TOUCHE H

Le loucher vaginal ou simplement le loucher consiste dans l'introduction dans Le vagin d'un ou de deux doigts, quelquefois de la main tout entière, pour se rendre compte de l'état des parties molles (vagin, utérus, etc.) et de celui du bassin.

Le toucher digital n'est pas toujours suffisant, en raison de l'élévation des parties que l'on veut explorer ou par suite de l'épaisseur des parties maternelles qui empêchent la pénétration du doigt : il faut alors pratiquer le toucher manuel, qui nécessite assez souvent au préalable l'anesthésie chloroformique.

Le toucher est pratiqué avec l'index droit; niais il faut s'exercer à se servir indifféremment de l'index de l'une ou l'autre main; car dans la pratique, le lit de la femme peut être disposé de telle sorte qu'on ne puisse pratiquer le toucher qu'avec la main gauche ; en outre certaines particularités, certaines opérations exigent impérieusement l'emploi de telle ou telle main.

Avant que le doigt ne soit dans les parties génitales, il est rigoureusement nettoyé, savonné et désinfecté (voir le chapitre de l'antisepsie, p. '209), puis recouvert d'un corps gras (huile ou de préférence de vaseline antiseptique), qui en facilite le glissement. Il faut bien graisser le doigt, mais ne pas l'enduire d'une trop grande épaisseur de vaseline. Sans cette précaution on s'expose à salir ses vêtements ou le lit et la chemise de la femme.

La femme étant couchée, on l'engage à se rapprocher aussi près que possible du bord du lit, et à écarter modérément les membres inférieurs l'un de l'autre; avant de pratiquer le toucher il est bon de regarder la vulve, le périnée et la région anale, pour voir s'il n'y a point d'érosion suspecte, de varices plus ou moins considérables, et s'il s'agit d'une multipare, pour constater en quel état les accouchements antérieurs ont laissé le périnée. La vue permet aussi de constater la coloration violacée de la muqueuse vulvaire.

Généralement, au moment où l'index cherche à pénétrer dans le vagin, le pouce en est écarté en haut (fig. 104), la l'ace palmaire regarde l'une des cuisses de la femme, les trois autres doigts sont repliés dans la paume de la main. Une bonne manière de procéder consiste à toucher avec l'index, le médius étant à demi replié, de telle sorte que t

|o périnée vient se loger dans l'angle d'écartement formé par le médius et l'index.

One précaution importante à prendre lorsqu'on touche, c'est de bien appuyer le coude sur le plan du lit, de manière à ce <pie l'avanl-bras ait un point d'appui solide et que la main jouisse de toute sa mobilité.

Fig 104. — La main se présente à la vulve : l'index tenu presque vertical va à la recherche

de l'orifice vulvairc.

Lorsque le coude est élevé, le doigt est dirigé trop en arrière, ainsi qu'on peut le voir sur la figure 107.

L'index est d'abord dirigé dans le sillon interfessicr, le plus près possible de la commissure postérieure (fig. 105), relevé d'arrière en avant, puis franchit l'orifice vulvaire en écartant les grandes lèvres (fig. 106).

En parcourant le vagin, le doigt en explore les parois qui sont générament souples, quelquefois rugueuses (vaginite granuleuse), puis va à la recherche du col utérin qui est plus ou moins ramolli suivant l'époque de la grossesse (voy. modif. du col pendant la grossesse).

Cet état de ramollissement, surtout dans les derniers temps de la grossesse, est une difficulté pour le toucher : le col ne se différencie bas suffisamment par sa consistance des parties voisines, aussi n'est-il point rare que le doigt mal dirigé, déprimant par exemple trop fortement

la paroi postérieure du vagin, s'égare dans une sorte de cul-de-sac (fîg. 107) formé par la dépression de [a paroi vaginale postérieure et u'atteigrie pas le col.

Si au contraire le doigt se laisse guider par les parois du vagin, comme une sonde par le canal de l'urèthre, le doigl arrive assez facilement sur le col (fig. 108).

On se guide pour la recherche du col sur certains renseignements

Fig. 10a. — L'index gauche va pratiquer le toucher vaginal : il écarte en dehors la grande et la

petite lèvre gauches.

fournis par le palper : ainsi quand l'utérus est fortement en antéversion, il faut s'attendre à trouver le col très en arrière, et il est souvent nécessaire alors de faire soulever le siège de la femme pùur atteindre le col. De même lorsque le corps de l'utérus est incliné à droite (ce qui est fréquent), c'est un peu à gauche de l'axe du corps qu'il faudra rechercher le col.

Pour le trouver sûrement, il faut faire pénétrer le doigt aussi profondément que possible, et lorsqu'il est arrivé au fond du vagin lui faire décrire un mouvement de circumduction qui l'amène à rencontrer le champignon mollasse que forme le col.

Après avoir constaté la situation et la direction du col, on apprécie le volume de l'utérus; il est souvent nécessaire, dans les premiers mois de la grossesse, de combiner le palper et le toucher. En maintenant l'utérus à l'aide de la main appliquée sur l'abdomen, on déprime avec le doigt le cul-de-sac antérieur et on cherche s'il n'y a pas augmentation des

Fig. 106. — L'index gauche tenu un peu obliquement franchit l'orifice viilvaire.

diamètres transverses de l'utérus, et quelle est la consistance de cet organe.

Ballottement vaginal. — C'est de la même façon qu'on obtient un signe important de la grossesse, le ballottement vaginal.

On déprime d'abord légèrement, sans choc, graduellement, le segment inférieur de l'utérus, puis on repousse par un mouvement brusque la paroi utérine, et l'on sent la partie fœtale qui remonte de bas en haut. Parfois la partie fœtale retombe sur le doigt qui perçoit ainsi les deux sensations du départ, et du choc en retour. C'est du quatrième au sixième mois que le ballottement vaginal est le plus nettement perçu; le plus souvent à partir du sixième mois, le fœtus est encore soulevé, déplacé par le doigt, mais il ne peut être refoulé; il ne ballotte plus.

180 GKOSSESSE OU GESTATION.

Il esl utile parfois, pour trouver le ballottement vaginal, de toucher la femme debout : l'accoucheur se met (levant elle et après avoir eu soin de faire appuyer la femme contre un meuble ou contre un mur, il met le genou gauche à terre, et fléchit la jambe droite sur la cuisse, s'il touche de la main droite; la posture est inverse si l'on se sert de la main gauche.

Lorsqu'on pratique le touchera une époque avancée de la grossesse, et

Fig. lii". — Toucher vaginal mal pratiqué. Le doigt, au lieu d'être horizontal, est dirigé obliquement de liant en bas et d'avant en arrière : ce qui tient en partie à ce que le coude est élevé au lieu d'elle appuyé sur le plan du lit.

que la partie fœtale est engagée, on trouve le segment inférieur plus ou moins aminci, plus ou moins distendu par la grossesse. Rarement il est possible de constater l'existence des sutures et des fontanelles à travers ce segment inférieur.

Toucher manuel. — Le toucher manuel est quelquefois nécessaire pendant la grossesse pour explorer plus complètement l'utérus, et les parties avoisinantes : il peut servir à mieux faire connaître le volume de l'organe gestateur ou même être indispensable pour atteindre le col utérin dans les cas de déviation de l'utérus gravide (en particulier dans la rétroversion).

Pour le pratiquer on introduit la main qu'on fait aussi petite que possible dans les organes génitaux, et lorsqu'elle a pénétré suffisamment dans la cavité vaginale, les doigts s'orientent pour explorer l'utérus. Cette manœuvre est douloureuse et doit habituellement être faite sous chloroforme.

Toucher intra-utérin. — H en est de même pour le toucher intrautérin ou utérin qui d'ailleurs est toujours précédé du toucher manuel, %\ qui rend de grands services dans certains cas où le diagnostic de Lossesse est difficile ou bien lorsqu'on soupçonne l'existence d'une Irossesse extra-utérine. L'un de nous a rapporté (Annales de gynéc, 1888), une observation dans laquelle Pinard ne put être certain de ['existence d'une grossesse compliquée d'hydramnios qu'en constatant avec le doigt introduit dans le col l'existence des membranes.

Le ramollissement du col, dans les cas où il y a grossesse, permet le

Fig. 108. — Toucher vaginal bien pratiqué : le coude repose sur le plan du lit; le doigt suit.

le canal vaginal.

plus souvent, môme chez les primipares, d'introduire le doigt dans la cavité cervicale sans dilatation préalable; mais c'est une exploration qu'il ne faut jamais pratiquer dans les cas normaux.

Toucher anal. — Nous signalons seulement le toucher anal et le toucher vésical ; si le premier procédé d'exploration est utilisé quelquefois en gynécologie, il ne trouve guère son emploi en obstétrique que dans certains cas où l'on croit avoir affaire à une grossesse extra-utérine, à une rétroUcxion de l'utérus gravide ou à une tumeur coexistant avec une grossesse et occupant le cul-de-sac postérieur ou môme la cloison recto vaginale. Dans ce dernier cas, il est utile de combiner le toucher vaginal et le toucher rectal.

Toucher vésical. — Quant au loucher vésical, après dilatation de

l'urèthre, employé par quelques accoucheurs pour explorer plus facilement la l'arc antérieure de l'utérus, c'esl un procédé qu'il faul complètement abandonner.