PRÉCAUTIONS A PRENDRE PAR MÉDECINS ET SAGES-FEMMES

L'antisepsie prophylactique consiste à éloigner de la femme toutd source d'infection, en veillant à la propreté minutieuse du lieu dans lequel va se trouver l'accouchée et en désinfectant soigneusement, par des procédés divers, tout ce qui peut se trouver en contact plus ou moins intime avec ses organes génitaux (linges, doigt de l'accoucheur, instruments, etc.)]

La propreté absolue doit être de rigueur. — Avant de recourir aux agents chimiques, il faut observer les règles de la propreté usuelle : en effet dit Tarnier « à la campagne comme à la ville, dans le plus beau

palais comme dans la plus humble chaumière, l'ennemi des fe tes en

couches, c'est le microbe: c'est bu qu'il faut empêcher de pénétrer dans l'organisme des accouchées et qu'il faut détruire quand il l'a envahi. L'ensemble des moyens propres à atteindre ce double but constitue Y antisepsie obstétricale. Vax téte de tous ces moyens vient la propre! v absolue1 (Tarnier).

Dans la grande majorité des cas d'infection puerpérale, les agents microbiens sont apportés par les personnes qui soignent l'accouchée (accoucheur, interne, sage-femme, religieuse, garde-malade, infirmière, etc.); aussi faut-il veiller ace que par des précautions multiples aucune de ces personnes ne devienne un danger pour la femme.

Désinfection des mains. — Le loucher vaginal est à cet égard part ticulièrement dangereux; aussi faut-il en être sobre, le pratiquer le moins souvent possible pendant la grossesse et même pendant le travail.

La désinfection la plus importante est donc celle des mains, des doigts et plus particulièrement des ongles; cette désinfection doit

1 Loc. cit., p. 41.

ASEPSIE DE L ENTOURAGE.

minutieuse que celle dos mains des chirurgiens lorsqu'ils pratiquent une laparotomiei Les organes génitaux d'une femme qui accouche constituent en effet un milieu de culture des plus favorables au développement des micro-organismes.

Avant de pratiquer le toucher, les mains doivent être soigneusement brossées et savonnées à l'eau chaude, puis plongées en entier dans une solution antiseptique pendant plusieurs minutes (5, 4 ou 5 minutes). Cette solution sera de préférence une solution, assez microbicide (liqueur de van Swieten dédoublée, solution de biiodure de mercure à 1 pour 4000) ; les doigts (et particulièrement celui qui va servir à pratiquer le toucher) seront brossés sur toute leur longueur.

Les ongles doivent être coupés ras; les espaces sous-unguéaux ont été auparavant minutieusement nettoyés avec une lime.

Nous avons vu à propos du toucher (p. 182) que lorsque le doigt qui va pénétrer dans les organes génitaux est ainsi aseptisé, il ne doit pas être essuyé, mais plongé dans un corps antiseptique (vaseline au sublimé, phéniquée, etc.) ; si l'on n'a pas de corps gras préparé à sa disposition, il vaut mieux introduire le doigt sans corps gras, plutôt que de l'enduire i d'huile, de beurre, qui, plus ou moins propres, peuvent fermenter dans le conduit vaginal. Si ces précautions sont indispensables au cours du travail, elles n'ont pas moins leur raison d'être au cours de la grossesse. Les doigts ne doivent pas présenter d'excoriation ; une plaie ouverte i crée en effet chez l'accoucheur une porte d'entrée pour l'inoculation de i matières septiques en même temps qu'un danger pour la femme. Si l'on t était absolument obligé de pratiquer le toucher vaginal, il faudrait, après avoir soigneusement lavé la plaie digitale, la recouvrir de collodion iodo- I formé ou salolé, et non pas d'un carré de diachylon toujours malpropre.

Les doigts ne doivent pas porter de bague : cet objet nuit à la propreté du doigt et court le risque d'être attaqué peu à peu par les antiseptiques < employés, en particulier par le sublimé.

Les précautions que nous venons d'indiquer pour la désinfection des mains doivent être prises par les personnes (sage-femme, infirmière) qui soigneront la femme après l'accouchement ; le contact avec les organes génitaux de la femme, de mains, de doigts, qui ne sont pas absolument propres, est dangereux.

.La désinfection des mains doit être plus ou moins rigoureuse suivant qu'elles ont été ou non en contact récent avec des matières septiques ; dans ce dernier cas il faut redoubler de précautions, prolonger le bros- 9age savonneux des mains pendant 4 ou 5 minutes et tremper ensuite les ! mains dans une solution fortement antiseptique.

DE 1/AM'ISEPSIE OBSTÉTRICALE

Différents procédés ont, été indiqués en pareil cas : ainsi Bélaieïï puparc une pônlrîlclde avec de la vaseline (5 à ,S pallies) et de la poudre d'aquamarina (couleur bleue, I partie). Les mains en sont enduites ainsj que les doigts aussi complètement que possible, puis lavées avec un savon et une brosse. Quand la vaseline est complètement enlevée (ce que l'on reconnaît à la disparition des grains bleus) on lave les mains dans une solution de sublimé.

Ce procédé est moins usité que le suivant : après un fort savonnage et brossage des mains, on les trempe dans une solution de permanganate de potasse a 10 pour 1000; les mains prennent une eoloration brunâtre très accentuée qui disparaît lorsqu'on les plonge dans une solution de bisulfite de soude à 20 pour 100 (procédé de Duclos).

L'alcool, l'éther, le chloroforme peuvent encore servir à la désinfection des mains en enlevant les substances grasses qui les recouvrent.

Furbringer propose le mode de désinfection suivant, qui demande 4 à 5 minutes : 1° ongles nettoyés à sec avec un instrument quelconque; 2° mains brossées une minute à l'eau chaude et au savon; 5° lavage demains pendant une minute dans l'alcool à 80 degrés ; enfin nouveau brossage des mains dans une solution de sublimé à 2 pour 1000 ou pbéniquée a 5 pour 100 pendant une minute.

C'est ce procédé qu'Auvard a quelque peu modifié de la manière suivante : 1° ongles taillés courts et nettoyés avec une pointe; 2° immersion des mains et des avant-bras dans une solution à parties égales de teinture d'iode et d'alcool; 5? savonnage des mains avec une brosse à ongles, jusqu'à décoloration, c'est-à-dire pendant 5 à \ minutes: 4° immersion des mains et des avant-bras dans l'alcool à 80 degrés; 5° nouveau savonnage des mains et des avant-bras pendant une minute: enfin 6° immersion pendant une minute dans une solution de sublimé ■a 1 pour 2000.

Au bout de combien de temps des mains septiques, ayant fait par exemple une autopsie, une délivrance artificielle chez une femme infectée, ayant été en contact avec du pus, sont-elles devenues suffisamment aseptiques pour pouvoir être mises sans danger en contact avec les parties génitales de parturiente? En d'autres termes, au bout de combien de temps, un médecin, ayant subi par nécessité professionnelle un de ces contacts dangereux, peut-il faire un accouchement:? C'est là une question fort importante au point de vue de la pratique obstétricale, mais qui est ainsi mal posée.

Ce n'est point, en effet, une question de temps, mais bien de désinfection; si celle-ci est bien faite, complète, il semble, d'après la majorité des

ASEPSIE DE L'ENTOURAGE.

accoucheurs, qu'il soit inutile d'interrompre ses occupations. Ainsi, en Allemagne, les étudiants pénètrent dans les salles d'accouchement, même quand ils ont disséqué le matin ou la veille; on les oblige seulement à se désinfecter soigneusement avant de pénétrer dans le service.

Il y a longtemps déjà que J.-L. Championnière, qui a tant contribué au développement de l'antisepsie en France, a affirmé qu'on pouvait faire sans danger un accouchement quelques heures après une autopsie à la condition de se désinfecter complètement : « On prend, dit-il, mille précautions inutiles et l'on néglige celle-là. Si un interne sait se purifier suffisamment, il peut vaquer à toutes ses occupations, faire les autopsies qui sont de son devoir, faire de l'anatomie et examiner ses malades sans danger. S'il est négligent des précautions antiseptiques, il aura beau se condamner à des quarantaines, il viendra toujours un moment où il empoisonnera ses accouchées. Des gens qui ne font jamais d'autopsies en tuent souvent beaucoup plus que des anatomistes soigneusement antiseptiques. »

Ces affirmations prouvent l'importance des mesures de désinfection et

• d'antisepsie; cependant est-il sage de jouer ainsi avec le danger? N'cst-il pas plus prudent de s'abstenir au moins pendant vingt-quatre heures de

I toute intervention, malgré une désinfection soigneuse? Ce terme de vingtquatre heures n'est d'ailleurs qu'une simple indication ; il faut en effet distinguer la gravité de l'infection que l'on a eu à soigner, la nature, la durée des soins donnés et enfin le genre de soins que l'on donnera à la nouvelle accouchée.

Toutefois le médecin ne saurait prendre des précautions trop minutieuses

.1 auprès d'une accouchée, lorsqu'il a fait une autopsie, pansé une plaie suppurante ou soigné un érysipèle, un anthrax, une lièvre éruptive, une

i maladie infectieuse quelconque; s'il n'a pas eu le temps de se livrera une désinfection soigneuse, mieux vaut qu'il s'abstienne de tout examen : primo non nocere. 11 y a quantité de nuances que nous ne pouvons qu'indiquer.

Le critérium est du reste facile à trouver : jamais un médecin, ne doit approcher et surfout soigner une femme enceinte, en travail ou accouchée dans des conditions qu'il jugerait dangereuses pour sa propre femme; il est triste de dire que quelques médecins sont à ce sujet trop enclins à l'optimisme, puisque, d'après de nombreuses statistiques, ce sont les femmes, sœurs, parentes de médecins qui fournissent, en clientèle, la plus grande proportion de mortalité et de morbidité. C'est ce que liâmes avait constaté en ces termes : « iNous avons trop souvent vu les femmes de 'iH'decin être prises de lièvre puerpérale, nous sommes certains que la

DE I/ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE.

fièvre puerpérale les atteint plus souvent que les autres femmes appartenant à la même classe sociale ».

En résumé il nous semble plus prudent que le médecin qui se livre à l'art des accouchements, s'abstienne de pratiquer des autopsies et inclue de soigner des malades atteints d'affections contagieuses (en particulier la scarlatine) ou septiques. — 11 faut cependant tenir compte des nécessités de la pratique; le médecin, quiestobligé de soigner des malades en même temps que des accouchées, doit visiter celles-ci les premières etavoirà leur domicile des vêtements de toile, une blouse qu'il endosse à chaque visite.

Vêtements. — H faut cependant dire que l'importance des vêtements au point de vue de la production et de la propagation des accidents de septicémie puerpérale a été singulièrement exagérée; sans doute il est imprudent qu'un médecin touche une femme, alors que son avant-bras est recouvert d'une chemise sale et d'un vêtement malpropre; mais il ne faut pas exagérer les choses, et à moins qu'ils n'aient eu un contact suspect, il suffit de brosser les vêtements, de les aérer pour qu'ils ne soient pas dangereux.

Au contraire, sous aucun prétexte on ne doit se rendre auprès d'une accouchée avec des vêtements qui ont séjourné dans un amphithéâtre ou dans une pièce où se trouvait une femme infectée; les vêtements avec lesquels on a soigné une femme atteinte de septicémie doivent être brûlés, comme le faisait Braxton Hicks dès 1861, ou mieux passsés h l'étuve à

vapeur sous pression.

Dans les services d'accouchements, il est de règle à l'heure actuelle que toutes les personnes qui donnent des soins aux accouchées, quittent leurs vêtements de ville pour endosser une blouse de toile; c'est là une précaution très utile à tous points de vue et dont l'usage commence à se répandre dans la clientèle de la ville. Dans quelques services même, avec plus de logique encore, le personnel a les avant-bras nus jusqu'au coude : de cette manière il n'est pas posssible qu'il y ait transmission microbienne

par les vêtements.

Linge. — H va de soi que le linge qui sert à l'accouchée (chemises, serviettes, draps) doit être aussi propre que possible ; nous verrons, dans le chapitre du Fonctionnement d'une Maternité, les précautions particulières (étuva^e, etc.) qui doivent être prises pour la désinfection du linge.

Pansements (coton antiseptique, étoupe, etc.). I. expérience a montré que lorsque la femme est accouchée, il est bon de lui faire un pansement vulvaire qui mette autant que possible la cavité vaginale et surtout la cavité utérine à l'abri des germes du dehors et de 1 air qui souvent les contient.

ASEPSIE DE L'ENTOURAGE.

Au début do la méthode antiseptique, on appliquait au devant de la Vulve un pansement humide qui était formé d'une compresse antiseptique, Bhéniquée par exemple et recouverte d'un imperméable (taffetas gommé ou autre) pour empêcher l'évaporation. Ce pansement nécessitait des soins assez assidus; la compresse avait besoin d'être renouvelée plusieurs fois dans la journée et le liquide dont elle était imprégnée déterminait souvent un érythème plus ou moins intense au niveau de la face interne des cuisses.

On se sert actuellement de coton hydrophile qui est suffisant, à la condition que le tampon mis au niveau de la vulve soit assez épais et maintenu par une serviette repliée entre les deux cuisses; souvent ce coton est imprégné à l'avance d'un antiseptique (coton au sublimé, à l'acide phénique, à l'iodoforme, etc.). L'étoupe préparée avec les mêmes substances est aussi bonne et d'un prix moins élevé.

On se sert encore de gazes que l'on trouve toutes préparées dans le commerce (gaze iodoformée, phéniquée ou au salol).

Vaseline. — Pour pratiquer le toucher, on se sert actuellement de vaseline qu'on emploie pure ou additionnée d'un antiseptique : sublimé, acide phénique, ou même acide borique.

Ce corps gras a remplacé le cérat dont on se servait autrefois et qui a l'inconvénient de rancir, et de se conserver difficilement; c'est pour la même raison qu'on ne doit pas se servir de beurre, d'huile. Mieux vaut pratiquer le toucher avec le doigt simplement humecté d'un antiseptique que de l'enduire d'un corps gras qui ne soit pas aseptique ou qui puisse fermenter dans le vagin.

L'huile d'olive stérilisée donnerait à cet égard toute sécurité, mais l'inconvénient de l'huile est de ne pas bien s'attacher au doigt : rien n'est plus facile que de tacher ses vêtements ou le linge de la femme lorsqu'on s'en sert ,

La vaseline, lorsqu'elle est à une température suffisamment froide, ne présente pas cet inconvénient; pendant l'été, elle a celui de fondre; aussi est-il utile de la tenir en un endroit frais.

Chez une femme enceinte ou en travail, il est bon de recourir à une vaseline antiseptique préparée suivant l'une des formules suivantes :

( Vaseline pure 50 gr.

( Sublimé corrosif » 05 cenligr.

Tarnier se sert de cette vaseline au sublimé à 1 pour 1 000 gr.

2„ S Vaseline pure 50 gr.

( Acine phénique 1 gr.

„ S Vaseline pure 50 gr.

( Acide borique 5 gr.

DE L'ANTISEPSIE OBSTÉTRICALE.

Il est nécessaire que la vaseline ainsi préparée soit mise dans un récipient aseptique, dans un flacon qu'on aura lavé à l'eau bouillante, ej qui se ferme bien avec un couvercle de mêlai.

Dans les Maternités, la vaseline doit être changée chaque jour, les récipients lavés tous les malins. A la Maternité de Bcaujon, à la Clinique Baudelocque, la vaseline est mise dans un cristallisoir qui baigne en permanence dans une cuvette renfermant de la solution de biiodure, de telle sorte que les poussières, les micro-organismes qui se trouvent dans l'ail ne peuvent se déposer à la surface de la vaseline.

La vaseline a l'inconvénient de ne pas se mélanger à l'eau et de ne pas être entraînée facilement hors du vagin par les injections; aussi se sert-on parfois de crème de savon additionnée d'un antiseptique.

Désinfection des instruments. — Tous les instruments de l'accoucheur doivent être entretenus avec une propreté minutieuse : chaque fois que l'on s'en est servi, il faut les nettoyer avec soin, bien les essuyer, et les désinfecter ensuite.

Cette désinfection, qui doit être toujours faite au moment où l'on se sert des instruments, peut être obtenue de différentes manières, soit pan l'immersion pendant 10 à 15 minutes dans l'eau phéniquée bouillante à 5 pour 100, soit par le flambage à l'alcool. Il ne suffit pas de passer simplement les instruments à travers la flamme d'une lampe à alcool; il faut que les instruments soient plongés dans un récipient métallique, arrosés d'alcool et soumis ainsi pendant une ou deux minutes au flambage.

Ce récipient métallique est soit une boîte spéciale en cuivre nickelé dans laquelle les instruments restent en permanence, soit un ustensile de cuisine, une poissonnière par exemple, qu'on nettoie avec soin, et dans lequel on verse de l'alcool pour le stériliser. — Le flambage des instruments a le double inconvénient d'éinousser les tranchants (ce qui n'importe guère en obstétrique où l'on se sert peu de bistouris), et de détremper l'acier.

Il est préférable, lorsqu'on le peut, de passer les instruments à l'étuvd de manière à avoir une stérilisation parfaite. Ce n'est point à 1 etuve à vapeur d'eau saturée qu'on a recours, mais à l'étuve sèche dont Poupinel a fait construire un modèle très utilisé; dans une Maternité bien organisée, c'est actuellement un appareil indispensable. Dans la pratiqué courante, on peut se contenter de la stérilisation par le flambage; cependant il est possible d'avoir les instruments dans une trousse formée de deux boîtes métalliques, dans lesquelles ces instruments sont portes à I etuve.

Les instruments qui sont simplement désinfectés par l'immersion dans l'eau bouillante ou l'alcool enflammé doivent être plonges, avant de s'en

ASEPSÏE DE L'ENTOURAGE

servir, clans une solution antiseptique, solution phéniquée de préférence, les solutions mercurielle ayant, le grand inconvénient d'attaquer les instruments métalliques et de les dénickeler.

Les ciseaux qui servent à la ligature du cordon doivent être propres : il suffit pratiquement de les flamber à l'alcool.

L'insufflateur de Riberaont-Dessaignes doit être nettoyé avec soin chaque l'ois que Ton s'en est servi; il serait dangereux d'insuffler dans le poumon du nouveau-né un air infecté par les impuretés qui se trouveraient dans le tube.

L'asepsie est-elle suffisante en obstétrique ? — C'est là une question aujourd'hui controversée : quelques accoucheurs, frappés des résultats obtenus dans la chirurgie abdominale par Lawson Tait, Bantock, etc., renoncent à l'antisepsie vaginale; les uns ne pratiquent pas du tout la désinfection du vagin, se contentant d'assurer l'asepsie des mains de l'accoucheur et du personnel ; d'autres se contentent de faire quelques lavages ou injections avec de l'eau bouillie, voire même avec de l'eau simple.

11 est bien certain cpie l'on a abusé — que l'on abuse encore des antiseptiques et des lavages antiseptiques dans la pratique obstétricale ; toutefois, malgré les résultats obtenus récemment par Léopold (de Dresde) qui, sur 1560 accouchements pratiqués sans désinfection vaginale, n'a pas constaté de décès, et a eu seulement une très faible morbidité, il est prématuré, voire dangereux, d'abandonner ainsi les antiseptiques. Le vagin a besoin d'être nettoyé, désinfecté; de plus son voisinage avec l'anus et l'urèthre ne permettent guère sans cette désinfection de mettre à l'abri des microbes les plaies du vagin et de l'utérus.

Aussi est-ce fort judicieusement que Tarnier 1 formule son avis en disant : « La propreté est bonne à coup sûr, excellente même ; elle est la condition sine qua non de toute antisepsie; niais, à elle seule, elle est insuffisante. Si, grâce h une propreté méticuleuse, à une désinfection absolue de nos mains et de nos instruments, nous ne portons pas de microbes dans les organes génitaux, nous ne détruisons ni ceux qui y existaient, ni ceux qui y pénètrent, malgré les pansements vulvaires les mieux appliqués. Ces microbes, il est prudent de les tuer ou de les neutraliser avec des agents antiseptiques.... En obstétrique, l'asepsie étant insuffisante, il faut y ajouter l'antisepsie. »

Le difficile est de savoir ce que doit être au juste cette antisepsie, pour être suffisante, sans exagération.

Aussi esl-il important de bien connaître les antiseptiques, ces armes dont dispose l'accoucheur pour protéger la femme contre la septicémie.

' Loc. cil., p. 125.