COCCYX
plus en plus en dehors. C'est le bord antérieur de cet aileron qui, continuant la ligne innominée, forme en arrière le détroit supérieur.
Sommet. — Le sommet ou pointe du sacrum est constitué par une facette articulaire elliptique, légèrement convexe qui s'articule avec le coccyx.
Le sacrum est creusé sur toute sa hauteur d'un canal qui fait suite au canal rachidien et qui se termine en bas par une gouttière située entre le
Fig. 150- — Bassin recouverl partiellement de parties molles (d'après Farabeuf et Varnier). 1, Face antérieure du sacrum. 2, Coccyx. 5, Face postérieure du pubis, i. Symphyse pubienne. 5, Bifurcation de l'aorte. 6, Veine iliaque primitive. 7, , Muscle psoas. 8, Muscle iliaque. 9, Crète iliaque. 10, Epine iliaque antéro-supèriettre. 11. Fémur. 1-2. G ru tri trochanler. 13, Petit trochanter. 14, Artère iliaque primitive. 15, Veine iliaque primitive.
sacrum et le coccyx; il renferme la portion terminale de la moelle épinière ou queue de cheval.
Coccyx. — Le coccyx est un os impair, médian et symétrique qui, situé au-dessous du sacrum, semble en être le prolongement.
Il est primitivement constitué par cinq vertèbres rudimentaires qui ne tardent pas à se souder de bas en haut; la première vertèbre est beaucoup plus développée que les autres. Dans l'espèce animale le nombre des vertèbres coccygiennes est plus considérable ; ces vertèbres forment les anneaux qui constituent le squelette de la queue.
La face antérieure du coccyx est concave et présente, comme celle du
ACCOUCIIKMKM.
sacrum, des petites saillies transversales, vestiges des sillons de séparation des différentes pièces du coccyx entre elles.
La lace postérieure est convexe, irrégulière et en contact presque immédiat avec la peau.
Les bords latéraux sont obliques en bas et en dedans cl donnent attache aux muscles ischio-coccygiens et aux petits ligaments sacro-sciatiques.
La base du coccyx présente une facette elliptique concave qui s'articule avec la surface correspondante du sommet du sacrum ; en arriére et en dehors de cette surface existent deux saillies (cornes du coccyx) qui s'articulent avec des saillies correspondantes du sacrum.
Le sommet ou pointe du coccyx est arrondi, superficiel, quelquefois bifurqué; il donne attache au muscle rclcveur de l'anus et au sphinctéî de l'anus.
Le coccyx est dirigé obliquement d'avant en arrière et de haut en bas et prolonge pour ainsi dire la concavité du sacrum.
ARTICULATIONS DU BASSIN
Les os du bassin sont réunis entre eux et unis à la colonne vertébrale par des articulations appelées symphyses1 qui sont au nombre de six :
1° Symphyse du pubis; 2° deux symphyses sacro-iliaques; 5° symphvse sacro-coccygienne ; 4° symphyse inter-coccygiennc ; 5° symphyse sacrovertébrale (articulation du sacrum avec la dernière lombaire).
1° Symphyse pubienne. — Les surfaces articulaires sont constituées par des facettes rugueuses, situées à la partie interne du corps du pubis et recouvertes par du tissu cartilagineux qui leur adhère assez fortement; elles se dirigent obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans de telle sorte qu'en arrière elles s'articulent directement entre elles, tandis qu'en avant elles sont séparées par un espace en forme de coin qui est comblé par un fibro-cartilage analogue au disque intervertébral.
Ce disque interosseux, appelé parfois ligament interpubien, est ramolli à sa partie centrale; il forme en arrière de la symphyse une sorte de bourrelet, plus ou moins saillant, qui s'hypertrophie pendant la grosi sesse et dont il est facile de constater l'existence en promenant l'index à la partie postérieure de la symphyse d'une femme enceinte.
1 L'articulation symphysienne présente les caractères suivants : surfaces articulaires planes recouvertes île cartilages ou de [ibro-cartilages, et maintenues en place par des ligaments libreus périphériques cl interosseux, peu île mouvements dans celle articulation.
ARTICULATIONS DU BASSIN
Los ligament* périphériques de l'articulation sont au nombre dé quatre : 1° un antérieur Pormé de libres qui se croisent d'un côté à Vautre et adhèrent au fîbro-cartilâge sous-jacenl; 2° un postérieur formé de (|iielques parties fibreuses et surtout du périoste qui passe d'un pubis à l'autre; 3° un supérieur, épais, qui passe au-dessus des deux pubis; |° un inférieur, ligament sous-pubien, le plus important, épais, qui s'insère de chaque côté à la branche ascendante du pubis et sur la ligne médiane au fibro-cartilage interpubien.
2° Symphyses sacro-iliaques. — Les surfaces articulaires du sacrum et de l'os iliaque s'adaptent l'une à l'autre : elles sont toutes deux recouvertes d'un fibro - cartilage , plus épais pour le sacrum que pour l'os iliaque.
La synoviale est peu étendue :
elle revêt la face interne des ligaments au niveau de l'interligne articulaire, sans se prolonger sur les cartilages.
Le sacrum, enfoncé pour ainsi
dire entre les deux os iliaques, a besoin d'être solidement maintenu dans celte position pour soutenir le poids du corps qui lui est transmis par la colonne vertébrale; aussi les ligaments de l'articulation iliaque sont-ils multiples, résistants et surtout développés en arrière pour empêcher la bascule du sacrum en avant.
Ces ligaments sont de deux ordres : les uns péri-articulaires entourent de près l'articulation; les autres para-articulaires en sont plus éloignés. Les premiers sont au nombre de trois :
1° Le ligament postérieur qui se compose de deux couches : a. Une superficielle formée de fibres entre-croisées qui s'insèrent en haut à la partie postérieure de la crête iliaque, et en dedans aux tuber-
Fig. 131. — Bassin vu obliquement par sa face postérieure.
1, Ligament sacro-iliaque postérieur. 2, Petit ligament sacrosciatique. ô, Grand ligament sacrosciatique. -i, Partie postérieure du)\ligamenl ilio-lombaire. 5, Couche profonde du ligament saci o-iliaque postérieur. 6, Ligament interépineux. 7,' Ligament latéral de l'articulation sacro-coccygienne.
ACCOUCHEMENT
culcs situes en dehors des deux premiers trous sacrés postérieurs (ligamentpostéro-supérieur de Sappey); cette partie superficielle comprend »» autre faisceau qui part de l'épine iliaque postérieure et supérieure et va s'attacher au tubercule situé en dehors du troisième trou sacré postérieur (ligament sacro-iliaque inférieur).
b. Une partie profonde, la plus forte de toutes, qui s'attache sur l'os iliaque à la tubérosité iliaque et sur le sacrum, aux deux fossettes
Fig. 152. — Bassin osseux vu par sa face antérieure.
[, Ligament vertébral commun antérieur. 2, Ligament sacra-iliaque supérieur, ô, Ligament sacro-iliaque antérieur, i, Grand ligament sciatique. 5, Petit ligament sciatique.
qu'on trouve en dehors du premier trou sacre postérieur. Ce ligament épais occupe une dépression située en arrière des deux surfaces articulaires.
2° Le ligament sacro-iliaque antérieur qui est formé par du périoste allant de la face antérieure du sacrum à l'os iliaque.
5° Le ligament sacro-iliaque supérieur, également formé par le périoste, va (fig. 152, 2) de l'aileron du sacrum à la fosse iliaque interne, en passant sur l'articulation.
Les ligaments para-articulaires contribuent à maintenir le sacrum dans sa position entre les deux os iliaques : ce sont le grand et le petit ligaments sacro-sciatiques.
1° Le grand ligament sacro- sciatique (fig. 151, 5, et fig. 132, i ) est
ARTICULATIONS DU BASSIN
situé à la partie latérale et postérieure du bassin : il s'attache par son extrémité la plus large à la partie inférieure du bord latéral du sacrum et du coccyx, aux tubercules du sacrum situés en dehors des deux derniers trous sacrés postérieurs, à l'épine iliaque postéro-inféricurc et à la partie intérieure du ligament postérieur ; par son autre extrémité il s'attache à l'ischion et à la partie externe de la branche ascendante de cette tubérosité.
Ce ligament est rétréci en son milieu et élargi à ses deux extrémités.
Sa lace antérieure est en rapport, en haut, avec le petit ligament sacro- Sciatique (fig. 152, 5) ; sa face postérieure est en rapport avec le muscle grand fessier qui y prend même quelques insertions.
Son bord supérieur ferme en dedans la grande éebancrurc sciatique : en haut ce bord supérieur limite le grand trou sciatique, en bas, le petit trou sciatique.
Son bord inférieur forme la limite postérieure et latérale du détroit inférieur ostéo-ligamenteux.
2° Le petit ligament sciatique, de forme triangulaire (fig. 152, 5), s'insère par sa base à la partie inférieure du bord latéral du sacrum et au bord latéral du coccyx, par son sommet h l'épine sciatique.
Les deux ligaments sciatiques divisent la grande éebancrure de mêm3 nom en deux parties : la supérieure, large, est le grand trou sciatique, qui donne passage au muscle pyramidal, aux grand et petit nerfs sciatiques, aux artères et veines fessières, ischiatiques et honteuses internes; l'inférieure, petit trou sciatique, de forme triangulaire, contient le tendon de l'obturateur interne et les vaisseaux honteux internes qui après avoir franchi le grand trou sciatique, contournent le petit ligament sciatique et rentrent ensuite dans l'excavation pelvienne.
Les deux ligaments sciatiques consolident d'une manière efficace l'articulation sacro-iliaque : lorsque la tète fœtale, engagée dans l'excavation, refoule en arrière l'extrémité inférieure du sacrum, les ligaments empêchent cet os de basculer en avant ; de plus ces ligaments complètent les parois du bassin, et, en raison de leur élasticité, empêchent des accidents de compression de se produire sur la tète fœtale.
Les articulations sacro-iliaques ne présentent que des mouvements fort limités; les os iliaques ne peuvent s'écarter l'un de l'autre et du sacrum qu'autant qu'il y a des mouvements au niveau de la symphyse pubienne. Cet écartement atteint son maximum lorsque la symphyse pubienne a été .sectionnée (Voir Symphyséotomié) .
Au-dessous de la symphyse pubienne se trouve l'arcade du pubis; elle présente une certaine importance « puisque sa forme et ses dimen-
ACCOUCHEMENT
sions peuvent également influer sur le mécanisme do l'accouchemenl » (Baudelocque).
Elle est anguleuse chez l'homme et arrondie chez la femme « où ellj représente une véritable arcade accommodée à la convexité de roccipitaj du fœtus qui vient correspondre à cette arcade dans la très grande maioriJ des accouchements. On a évalué le diamètre transverse de l'arcadl pubienne à Tl millimètres auprès de sa partie supérieure et à 81 millimètres à sa parlie inférieure » (Cruveilhier ) .
F. Fallot, sous l'inspiration de Fochier, a repris récemment1 l'étude «le l'arcade pubienne qu'il considère comme la partie fixe de \orip.ce pubiol périnéal, c'est-à-dire de l'orifice de sortie de la tête fœtale.
Voici les dimensions moyennes de l'orifice mesuré sur un bassin sec, et qui représente un quadrilatère à base large :
Base (c'est-à-dire ligne unissant les deux points les plus inférieurs
du plan le plus étroit inscrit dans l'arcade) 8C6
Hauteur 4<28
Longueur du sommet 2C48
Longueur du côté droit oc5l
Longueur du côté gauche 5°56
Ces mensurations indiquent une différence dans la longueur des brara ches ischio-pubiennes. Les arcades asymétriques sont communes puisque Fallot les a trouvées dans les cinq sixièmes des cas. Cette asymétrie n'est point d'ailleurs, d'après lui, une chose défavorable pour la terminaison de l'accouchement.
5° Articulation sacro-coccygienne. — C'est une amphiarthrose 2 destinée à assurer la mobilité du coccyx sur le sacrum.
Les surfaces articulaires sont : du côte du sacrum une facette ovalaire, légèrement convexe, et du coté du coccyx une facette de même forme, mais un peu concave.
Les ligaments de cette articulation sont : 1° l'antérieur, constitue par du périoste qui va de la base du coccyx au sommet du sacrum: '2° le postérieur, épais, qui s'attache aux bords de la gouttière inférieure du canal sacré et à la face postérieure du coccyx : il comprend en outre deux faisceaux latéraux qui s'attachent aux cornes du sacrum et au coccyx; 5° les deux ligaments latéraux qui s'insèrent sur les parties latérales du sommet du sacrum et aux angles supérieurs du coccyx^
Le fibro-cartilage interosseux présente suivant les femmes de grandes
1 Anaûomie obstétricale de l'orifice pubio-périnéal. Th. Lyon, avril 1889.
2 C'est ;< L'amphiarthrose que doit en réalité s'appliquer la définition donnée page 266 de
l'articulation sympliysienne.
ARTICULATIONS DU DASSIN.
variétés au point de vue de l'étendue de la partie molle située à son centre; plus ce ramollissement est manifeste et plus il y a de mobilité du coccyx ; nous verrons combien cette mobilité du coccyx, qui lui permet d'être repoussé en arrière, d'être rétropulsé, est précieuse au point de vue de l'agrandissement de certains diamètres du détroit inférieur et de la terminaison de l'accouchement.
Sous l'influence de la grossesse, ce fibro-cartilage se ramollit ; mais à partir de trente-cinq ou quarante ans ces phénomènes de ramollissement sont peu marqués par suite de l'ossification du fibro-cartilage; l'articulation sacro-coccygicnne s'ankylose et l'on peut observer une luxation ou une fracture du coccyx, lorsque cette articulation est soumise à une poussée trop forte.
4° Articulations inter-coccygiennes. — Les différentes pièces du coccyx ne sont pas toujours soudées entre elles : il existe souvent entre les deux ou trois premières pièces du coccyx de véritables articulations. Celles-ci se composent de petites facettes articulaires entre lesquelles sont interposés de petits disques fibro-cartilagineux qu'une gaine fibreuse unit entre elles. Il en résulte pour les pièces du coccyx une certaine mobilité qui permet plus facilement les mouvements de rétropulsion du coccyx.
5° Articulation sacro-vertébrale. — Elle comprend : 1° une articulation médiane ou symphyse sacro-vertébrale; 2° deux articulations latérales ou arthrodies1 sacro-vertébrales.
1° La symphyse sacro-vertébrale se compose des deux surfaces articulaires situées à la face inférieure de la cinquième vertèbre lombaire et à la base du sacrum; un fibro-cartilage, analogue aux disques intervertébraux, réunit ces deux surfaces; il est plus épais en avant qu'en arrière.
Les ligaments sont : le ligament vertébral commun antérieur qui se prolonge de la partie antérieure du corps de la cinquième vertèbre lombaire à la face antérieure du sacrum ; le ligament vertébral commun postérieur qui s'attache à la partie postérieure du corps de la cinquième vertèbre et à la partie antérieure de la paroi du canal sacré.
2° Varlhrodie sacro-vertébrale comprend deux surfaces articulaires situées sur l'apophyse du sacrum et sur l'apophyse correspondante de la cinquième lombaire ; la première est concave et regarde en dedans, la seconde est convexe et regarde en dehors. La synoviale est peu étendue.
Les ligaments de cette articulation sont au nombre de six : 1° une Capsule articulaire qui enveloppe les deux surfaces; 2° le ligament jaune qui s'insère en haut sur la face antérieure de la lame de la der-
1 Varthrodie est une articulation dont les surfaces sont plus ou moins planes et ne peuvent glisser l'une sur l'autre.
272 ACCOUCHEMENT
nière vertèbre lombaire et en bas au bord postéro-latéral du canal sacré; 3° le ligament sacro-vertébral qui va de la partie antéro-inteme de l'apol physe transverse de la cinquième lombaire à la partie postérieure dl l'aileron du sacrum; 4° le ligament ilio4ombaire qui, s'insérant sur l] sommet de l'apophyse transverse de la cinquième lombaire, va horizon] talement s'attachera la crête iliaque, au-dessus de l'épine iliaque posté] rieure et supérieure; 5° et G0, les ligaments surépineux et interépineux sont situés sur la ligne médiane et communs aux deux arthrodies verté] braies; le supérieur s'étend du sommet de l'apophyse épineuse de la cinquième lombaire au premier tubercule de la crête sacrée. L'interépd neux va du bord inférieur de l'apophyse épineuse de la vertèbre à la partie la plus élevée de la crête sacrée.
Les mouvements de l'articulation sacro-vertébrale sont limités : ils contribuent aux mouvements du bassin sur la colonne vertébrale.
CONFIGURATION INTÉRIEURE DU BASSIN
Le bassin, considéré à l'état sec, est composé de deux parties symétriques, réunies en arrière par le sacrum ; nous ne décrirons point la configuration extérieure du bassin qui ne présente guère d'intérêt au point de vue obstétrical, tandis que la surface intérieure mérite d'être étudiée de près.
Cette surface est divisée en deux parties (grand et petit bassin) par une ligne courbe qui forme le détroit supérieur.
Grand bassin. — Le grand bassin est surtout constitué par les fosses iliaques internes qui sont déjetées en dehors ; en arrière, sur la ligne médiane se trouve la cinquième vertèbre lombaire, de chaque côté de laquelle existe une gouttière dans laquelle passe le psoas; le fond de la gouttière est constitué par la lace supérieure de l'aileron du sacrum.
En avant le grand bassin n'existe pour ainsi dire pas : c'est une échancrure qui partant de l'épine iliaque antéro-supérieure, passant par l'épine iliaque antéro-inférieure, vient aboutir à la partie supérieure de la symphyse pubienne.
C'est avec raison qu'on a comparé ce grand bassin à un entonnoir, incomplet en avant, chargé de diriger le produit de conception vers le petit bassin (Tarnier et Chantreuil).
Le contour ou circonférence du grand bassin est constitué en arrière par la cinquième vertèbre lombaire, sur les côtés par la crête iliaque, en avant par le bord antérieur de l'os coxal.
