CHAPITRE IV

Ces opérations sont pratiquées, soit sur des nerfs exclusivelent sensitifs, soit sur des nerfs mixtes, à la fois sensitifs et loteurs. La section comme la résection des nerfs mixtes est >ut à fait exceptionnelle. Parmi les nerfs exclusivement sentifs, les branches de la cinquième paire crânienne ont été le ége le plus fréquent de l'intervention opératoire. La section des nerfs se fait par la méthode sous-cutanée ou ciel ouvert. Pour enlever une partie du tronc nerveux, il >t indispensable de le mettre â découvert dans une certaine ngueur. La résection doit être préférée à la simple division u nerf. Cette dernière, en effet, est rapidement suivie du

retour de la conductibilité nerveuse. La résection elle-inéine ne met pas toujours à l'abri de la régénération du nerf, quand la partie enlevée ne dépasse pas 3 à 4 centimèlres de longueur. Aussi Malgaigm a-t-il conseillé de replier sur luimême chacun des bouts du nerf divisé, pour metlre obstacle à la réparation.

Pratiquée par la méthode à ciel ouvert, ropération comprend : 1° la mise à nu du tronc nerveux, et 2* la section od la résection du nerf. La section se pratique avec des ciseaui, le nerf ayant été isolé, et chargé sur une sonde de Coopère une sonde cannelée. Lorsqu'on doit enlever une certaine étendue du nerf, on commence par le diviser du côté de sa racine, pour détruire toute sensibilité ; puis, soulevant le bout périphérique avec des pinces, on le coupe ou on Tarrache.

§ L — Section et résection du nerf sus-orbitaire.

Anatomie. — Branche externe du nerf frontal; diviàon principale de la branche ophthalmique du trijumeau, le nerf sus-orbitaire émerge de Torbite par le trou ou Téchancrure osseuse du même nom, que Ton rencontre à peu près à la réunion du tiers interne avec le tiers moyen du bord orbilaire supérieur. A 1 centimètre en dedans, sort de Torbile le nerf frontal interne, qui, comme le précédent, se dirige presque verticalement en haut , pour se jeter dans la peau ilu front. Une petite artère accompagne dans son trajet le nerf sus-orbitaire.

A. Méthode sous-cutanée (fionn^O-

Le malade assis, le chirurgien, avec les quatre derniers doigts de la main gauche, relève le sourcil et la peau dufroûl en les faisant glisser sur Tos frontal, afin de tendre les branches nerveuses et de faciliter par là leur section. Le ténotofflf est plongé dans Tespace inter-sourcilier, à 1 centimètre de 1* ligne médiane ; après quoi on le fait marcher horizontalefflw' en dehors, le tranchant dirigé en bas et en raclant lefrou^ jusqu'à ce que sa pointe ait dépassé le milieu de l'arcarf^ sourcilière. On imprime alors à Tinstrument un vomtv^^ de bascule qui abaisse la lame en élevant le manche, en é^

mps qu'on le retire un peu à soi, afin de faciliter Faction i tranchant. Pendant cette manœuvre, qu'on exécute à plu- 3urs r'eprises, il faut toujours avoir soin de racler la surface ! ros.

B. A ciel ouvert (fig. 138).

1* Au-dessus du bord orbitaire. — Sédillot (fig. 438 B). oor cacher la cicatrice, on rase le sourcil et on pratique à

Fig. 138. — Résections nerveuses.

A, lus-orbitaire (Ordinairi) ; B, sus-orbitaire (Sédillot) ; G, gous-orbUairo (DuBRUEiL); D, sDus-orbitaire (Ordinaire)'.

f niveau, parallèlement au bord orbi taire supérieur, une incilon (le 3 centimètres, dont le milieu correspond à l'échannire sus-orbitaire sentie avec le doigl. L'incision pénètre du ^fm\tr coup jusqu'à l'os. Écartant les lèvres de la plaie, on <*<*onnalt les branches nerveuses à leur coloration ; on saisit [^ec une pince le bout périphérique, on l'isole dans une,éten- '"^ tle 1 et demi à 2 centimètres, et on résèque d'un coup de

^^^ftaux la partie mise à découvert.

2' Dans V orbite (Létiévant).

^ malade anesthésié, on relève le sourcil de la main gau- '"^) pendant qu'un aide abaisse la paupière supérieure. On ^''atique alors une incision de 3 centimètres de longueur,

partant de Tapophyse orbitaire interne et suivant la direction du bord de Tarcade, à 3 ou 4 millimètres au-dessous de ce bord.

L'incision divise la peau, puis le muscle orbicuiaire dans toute son épaisseur. Elle s'arrête dans le tissu cellulaire sous-jacent, où le doigt indicateur gauche va reeonnaitre Féchancrure sus-orbitaire. Une petite incision du ligament palpébral au-dessous de cette échancr^ire met à nu le nerf luimême, quand il s'engage dans son canal.

On dépouille alors facilement le nerf du tissu cellulairequi l'entoure. On prolonge la dissection à 1 centimètre en dedans du nerf, en la poursuivant sous la voûte orbitaire, dam sa partie la plus voisine de l'arcade.

Cette cUsseetion amène la découverte du n^frontalinterne et de k branche sus-rtrochléaire, quand elle existe. On p^ alors diviser avec certitude, sous l'arcade, à l'aide de ciseaux, toutes les branches frontales. Bien souvent ce procédé conduit sur le tronc commun des branches frontales, la bifiiif^ tion de ce nerf ayant lieu alors au voisinage de l'échancrnre sus-orbitaire.

§ II. — Section et résection du nerf sous-orbitaire.

Anatomie. — ^Le nerf sous-orbitaire présente à consid^ deux portions, l'une intra-orbitaire, l'autre extra-orbibiff* Dans sa portion horizontale ou orbitaire, le nerf est placé dans le canal sous-orbitaire, creusé dans l'épaisseur du plan<^^^ de l'orbite et accompagné par l'artère sous-orbitaire. Il foûf*"' dans ce canal le nerf dentaire antérieur, à 6 millimètres asdessus du trou sous-orbitaire, et quelquefois un rameau dentaire moyen. .

Daps sa portion verticale, il émerge par le trou sousrorwtaire et se divise en nombreux rameaux qui se répandentdao^ la peau de la région. Placé en avant du muscle canin^ il ^ recouvert par l'élévateur propre de la lèvre supérieure f' l'élévateur commun, le tissu sous-cutané et la peau. U^ sous-orbitaire correspond à la partie supérieure de la ^^ canine, de 8 à 15 millimètres au-dessous du bord inférieur"'

rbite, et à rinterstice des deux petites dents molaires

périeures.

Le nerf sous-orbitaire peut être divisé dans ses deux

rtions.