TRÉPANATION DES OS OU CRANE

menton^ la droite sur le corps de Tarbre , et lentement on fait marcher la scie de droite à gauche.

Il est fort difficile de se rendre un compte exact de la pro* fondeur à laquelle se trouve la couronne à un moment donné de l'opération. On a donné la couleur rouge de la sciure de Tos, comme caractère de la pénétration dans le diploë, le retour d'une poussière blanche et sèche comme indiquant la division de la table interne. Tout au plus en est-il ainsi sur le cadavre. Sur le vivant, le sang sourd perpétuellement, si* tôt que la scie a pénétré dans le diploë, creusé de canaux veineux^ et la coloration de la sciure ne présente absolument aucune valeur.

De plus, l'épaisseur de la voûte osseuse change à tout instant, par suite des saillies et des enfoncements que présente la face interne, et il peul arriver que la couronne ait complètement traversé le crâne sur un point, alors que les autres parties ne sont pas divisées.

Il faut donc retirer l'instrument de temps en temps, pour s'assurer de la marche de la couronne. Oii chasse avec la petite brosse, ou en soufflant, la sciure d'os qui remplit le sillon circulaire ; on cherche avec le tire-fond ou un élévatoire si la pièce osseuse ne peut pas être mobilisée. Il importe en effet de marcher avec la plus grande prudence, pour ne pas * blesser la dure-mère. Sitôt que le bouton d'os présente quelque mobilité, on doit s'efforcer de l'enlever.

4° La plaque osseuse enlevée, on égalise et on arrondit ses bords avec le couteau lenticulaire. La dure-mère est à découvert, l'opération est terminée, en tant que trépanation.

Si l'on emploie la tréphine, on forme et on relève de même les petits lambeaux cutanéo-périostés. On dispose l'instrument de façon que la pointe de la pyramide fasse une saillie de quelques millimètres au-dessus de la couronne , et on appliqué cette pointe au lieu déterminé. La main gauche fixe l'instrument à la partie inférieure, pendant que la main droite embrasse solidement la poignée. Par des niouvements de va et vient, on fait pénétrer la pointe de la pyramide, puis on descend la couronne, dont les dents s'appliquent sur l'os. Pour tracer la voie de la couronne, la tréphine. doit être maintenue

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de la main gauche bien perpendiculaire à la surface de l'os, pendant que la main droite imprime à la scie des mouYements alternatifs de rotation de droite à gauche et de gauche à droite, tout en pressant assez fortement.

Le sillon creusé, on retire l'instrument, on fait rentrer la pyramide, on fixe le curseur au point voulu, et ropération se continue comme avec le trépan à rotation, ifaijfmgn^ conseille l'emploi du bec d'une plume métallique pour s'assurer de temps en temps, par le contact, que l'os n'est pas Inversé sur quelque point.

Certaines précautions sont nécessaires, lorsque le trépan doit être appliqué dans des régions où l'opération sort des conditions ordinaires.

Dans la région temporale, la paroi osseuse est mince, mè recouverte par un muscle très-épais. Au lieu de rincision cruciale, on taille un lambeau en Y simple, ou en V tronqaè,ii base supérieure, en y comprenant le muscle et le péricràne. On évite ainsi la division d'un trop grand nombre de Obres musculaires ; mais la section des branches de l'artère temporale profonde expose à des hémorrhagies quelquefois diffi* ciles à arrêter.

La trépanation faite sur le trajet de certaines sutures expose à des hémorrhagies par la division des sinus veineux corres-' pondants. Le tamponnement suffit en général à maîtriser l'écoulement sanguin ; cependant, pour les confluents Teineux et pour les gros sinus, il est bon de n'agir qu'en cas d'absolue nécessité.

Au niveau de l'angle antérieur et inférieur du pariétal, 1^ présence de l'artère méningée moyenne rend la trépanation plus dangereuse encore, car la ligature et l'obturation du vaisseau sont également difficiles.

Pour les sinus frontaux, les difficultés opératoires qui résultent du non parallélisme des parois superficielle et profonde peuvent être évitées, en se servant, comme Larref} ^ deux couronnes de dimension différente. La plus large serli la perforation de la paroi superficielle, puis à travers ï^ verture ainsi pratiquée on fait passer une couronne pl^^

Btite qui permet d'enlever facilement une plaque osseuse de . paroi profonde.

§ XXV. — Trépanation du sinus maxillaire.

Elle se fait soit avec un trépan perforatif, en utilisant les véoles des dernières dents molaires supérieures, dont la laladie entraîne d'habitude la chute naturelle, ou que l'on (trait dans ce but, soit aTec une petite couronne appliquée ir la paroi antérieure du maxillaire supérieur au-dessous du ou sous-orbitaire.

Pour éviter une cicatrice difforme, on relève et on décolle e bas en haut la lèvre supérieure, en incisant le repli labioingival. Avec la rugine on poursuit la dénudation de l'os, à i hauteur convenable, en laissant le périoste adhérent au imbeau musculo-cutané, puis on applique la tréphine munie une petite couronne d'après les règles indiquées pour la tré- 'anation du crâne.

La trépanation des os plats, sternum, omoplate, c6tes, se ait d'après les mêmes règles.