I. — TÉNOTOMIE DU TENDON D'ACHILLE

Données anatomiques. — Le tendon d'Achille présente sa portion la plus étroite à 27 ou 30 millimèlres au-dessus du bord supérieur du calcanéum chez l'adulte, à quelques [millimètres au-dessus de ce bord chez l'enfant. Inséré à la partie inférieure de la face postérieure du calcanéum, il est séparé de la partie supérieure et lisse de celte face par une bourse séreuse. Pour la ménager, Scouteiten fait la section du tendon à la hauteur d'une ligne transversale qui partage en deux parties égales la malléole externe. En dedans et un peu en avant du tendon , recouverts par l'aponévrose profonde, se trouvent les vaisseaux et le nerf tibial postérieur. En faisant pénétrer le ténotome du côté interne et près du bord du tendon , on évite presque sûrement ces vaisseaux qui, chez les enfants et dans le cas de difformités anciennes, décrivent souvent de nombreuses flexuosites.

La Section du tendon d'Achille peut s'exécuter de quatre

FiG. 139. — Ténotomie du tendon d'Achille.

A, point do section.

438 TÉNOTOMIE

façons différentes, suivant qn*on se sert d'un ténotome mousse ou pointu et qu'on fait agir la lame de l'instrument du tégu-. ment vers Us parties profondes, ou bien en sens opposé.

Position du sujet. — Le malade est couché sur le ventre, le genou fixé par un aide, le pied fléchi aussi fortement que possible, pour éloigner le tendon du paquet vasculonerveux.

i« Procédé de Sédillot. — Les téguments étant écartés du tendon, on introduit, à quelques millimètres en avant de son bord interne, et par ponction, un ténotome à pointe aiguë et à lame convexe, le plat de la lame correspondant au plat du tendon. Avec la pointe de l'instrument, on reconnaît la corde tendineuse , et on fait glisser la lame à plat sur sa face antérieure, en en suivant exactement le contour.

Lorsqu'on est bien certain que la pointe du ténotoroe a légèrement dépassé le bord externe du tendon, par un mouvement de quart de cercle imprimé au manche, on tourne le tranchant de l'instrument en arrière. De légers mouvements d'abaissement et d'élévation du manche suffisent pour diviser la corde fibreuse. L'indicateur de la main gauche, placé sur la peau, dirige l'action de la lame et rend compte des progrès de la section. Le craquement, le défaut de résistance, l'enfoncement produit sous le doigt, l'allongement des parties et la projection sous la peau des extrémités du tendon indiquent que l'opération a réussi. Si la section est incomplète, le redressement du pied impossible; après s'être assuré avec le doigt qu'il existe encore des fibres tendues et saillantes, on fait de nouveau une ponction franche et nette comme la première, et on achève la division du tendon.

2° Procédé de Bouvier. — Avec la pointe d'une lancette ou d'un t^notome aigu, on fait une ponction ou une petite incision parallèlement au bord interne du tendon, et à quelques millimètres seulement, pour rester sûrement en arrière des vaisseaux. Il est encore plus prudent de placer l'incision à la base d'un pli longitudinal fait en soulevant la peau entre deux doigts au bord interne du tendon. Par cette piqûre, on introduit un ténotome mousse, et, le tenant sur le plat, on le fait glisser sous la peau en le suivant du doigt, jusqu'à ce

TÉNOTOMIE DU MUSCLE STERNO-CLEIDO-MASTOÏDIEN 439

qu'il ait dépassé le bord externe du tendon. On retourne alors l'instrument, le tranchant appliqué sur la face postérieure du tendon, et pressant sur le dos de la lame, au travers de la peau, avec la pulpe de l'indicateur gauche, on imprime au manche du ténotome de petits mouvements successifs d'élévation et d'abaissement. La section du tendon s'annonce par les signes indiqués. Avant de retirer Tinstrument, on s'assure que toute la corde est complètement divisée.

Par ce procédé, on évite plus sûrement les -vaisseaux, on n'est pas exposé à intéresser les téguments, et, suivant la lame de l'œil et du doigt, on ne court aucun risque de s'égarer ou de couper des parties qu'il importe de ménager. La formation d'un pli cutané à la base duquel se fait la ponction, la rétraction des extrémités du tendon, et l'extension de sa gaîne, suffisent pour détruire la rectitude des plaies, et empêcher l'accès de l'air.

Il est possible de varier encore Je manuel opératoire :

3"* En se servant, comme Sédilloty d'un ténotome aigu, mais en coupant le tendon de sa face superficielle vers sa face profonde.

4^* En employant, avec Bouvier, le ténotome mousse, mais m le faisant glisser d'abord au-dessous du tendon pour le diviser d'avant en arrière,

5 IL — TÉNOTOMIE DU MUSCLE STERNO-CLEIDO-MASTOÏDIEK.

Anatomie. — Le muscle sterno-cleido-mastoïdien se divise 1 sa partie inférieure en deux faisceaux, l'un interne ou sterlal, l'autre externe ou claviculaire. Le premier est arrondi et }lus resserré, le second aplati et beaucoup plus large. Ces leux chefs sont recouverts par la peau et l'aponévrose superîcielle. En dehors, la veine jugulaire externe ; en dedans, la i^eine jugulaire antérieure, sont visibles sous la peau et faciles i ôviler. Derrière le muscle, les vaisseaux q^rotidiens sont, m bas, protégés par les muscles sous-hyoïdiens, et d'habiude assez éloignés, par la rétraction, des fibres du sterno- Tiasloïdien qui forme une corde saillante en avant.

Position du sujet. — Exagérer le mouvement de rotation

440 TÉNOTOHIE I

de la race et entraîner la (été vers te cAt4 sain, s'assnreril! la position des veines superficielles et de l'artère carolide, ainsi que de l'état d'isolement des faisceaux à diviser.

La section se Tait à une hauteur de 2 à S cenlimèlres A demi au-dessus du sternum et de la clavicule, en se senani d'un des procédés indiqués. Les deux chefs doivent être

Fie. 110. — Ténotomie du slcrno-masloîdien.

A, poinl de wclion.

divisés isolément et à quelques jours d'intervalle. (Sidittot.)

Pour le faisceau stemal, la ponction se fait sur le bord externe du muscle, et le ténotome est conduit de debor^ en dedans.

Pour la section du faisceau claviculaire, la ponction peulsf faire soit au bord interne, soit au hord externe du musctf. mais il faut éviter avec soin d'intéresser la veine jugu'ai'* externe, en la déplaçant avec les té^menls.