IRIDECTOMIE OPTIQUE

distinguer TincisioD de la face extérieure de la cornée, de la section de sa face intérieure. Leur position et leur grandeur sont, en effet, d'autant plus différentes que le couteau a été conduit plus obliquement.

C'est la lèvre interne de l'incision cornéenne qui marque en dehors la limite de la nouvelle pupille.

Opération. — Malade couché, Tœil sain caché sous un bandeau, le lit dans un bon jour. L'opérateur se place près du bord du lit, du côté malade ; en avant de la tète, s'il opère sur la partie externe de l'œil gauche ou interne de l'œil droit ; en arrière de la tête du patient, s'il opère sur le côté interne de l'œil gauche, ou le côté externe de l'œil droit. Un ambidextre se tient toujours en avant de la tête ; là où nous conseillons de se placer en arrière, il opère de la main gauche.

1° Section de la cornée. — Les paupières écartées par un blépharostat à ressort, des écarteurs pleins, ou les doigts d'un

BOBEBT BT COLUN eacr

FiG. 183. — Blépharostat à ressort.

aide, l'œil malade bien au jour; l'opérateur, tenant de la main.droite la pince à fixation, saisit la conjonctive et le fascia sous-conjonctival à quelques millimètres du bord cornéen et du côté opposé à celui où doit se faire la ponction. Pour que la pince fixe solidement le globe de l'œil, il faut appuyer un peu fortement sur la sclérotique les mors de l'instrument écartés de quelques millimètres, et les rapprocher lentement, en saissant un pli transversal de la conjonctive et du tissu sous-jacent. La pince fermée, l'opérateur la maintient avec le pouce et l'index gauches, pendant que les der-

i88 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L'iRIS

niers doigts de la même main vont prendre un point d'appui sur le nez ou la tempe.

Un couteau lancéolaire droit pour la moitié temporale de la cornée, un couteau coudé sur le plat pour la moitié nasale, est tenu de la main droite comme un couteau à cataracte, le

BfBERTETCOILIll-

FiG. 18 S. — Couteaux lancéolaires.

plat de la lame tournée vers la cornée. Les derniers doigts de c?tte main prennent un point d'appui sur le dos du nez ou sur la tempe.

Le plat du couteau parallèle au plan de l'iris, on enfonce sa pointe dans le limbe scléro-cornéal, à 1 millimètre en dehors de la partie* transparente de la cornée, et, la dirigeant vers le centre de l'iris, on fait pénétrer la lame par un mouvement lent et égal, afin que la section reste bien paraUèle au bord cornéen. Sitôt que la pointe apparaît dans la chambre antérieure, on porte le manche du couteau très-légèrement en arrière pour éviter de blesser l'iris et la cristallolde. La lame est alors poussée en avant, jusqu'à ce que la pointe de la lance soit arrivée au centre de la pupille, ou jusqu'à ce que l'incision de la cornée ait une étendue suffisante. La lame est alors retirée avec lenteur, la pointe de la lance tout contre la cornée, et l'humeur aqueuse s'échappe peu à peu. En pressant légèrement sur un des bords de la lame, on agrandit, s'il est nécessaire, Touverture de la cornée, tout en retirant le couteau.

Si l'incision cornéenne est trop petite, on l'agrandit avec un petit couteau mousse ou des ciseaux dont une des branches est conduite jusque dans la chambre antérieure. Il arrive plus souvent que la section de la cornée est beaucoup

tniDECTOMIE OPTIQUE i%

trop oblique. Le couteau a marché entre les lames de cette membrane, et l'ouverture intérieure est trop étroite et trop rapprochée du bord pupillaire pour permettre de saisir l'iris. Pour éviter cet accident, on a conseillé d'enfoncer l'instrument perpendiculairement dans la cornée, puis aussitôt que la pointe parait dans la chambre antérieure, de renverser le manchedu couteau en arrière pour éviter de piquer l'iris. Celte manœuvre est inutile, surtout quand la ponction se fait dans le limbe scléro-cornéal.

L'humeur aqueuse écoulée, l'iris et la cristalloïde antérieure viennent s'appliquer contre la face postérieure de la cornée.

2° Formation du prolapsus. — Déposant le couteau, l'opérateur continue de maintenir avec la main gauche immobile la pince à fixaliofl. Si l'iris, entraîné par l'humeur aqueuse, fait hernie hors de la plaie, il saisit avec une pince droite à iridectomie le prolapsus irien, le soulève en l'attirantau dehors, et le fait couper par un aide au ras de la cornée.

Si l'iris n'a pas fait hernie, l'opérateur prend

de la main droite ta pince courbe à iridectomie

et, maintenant ses mors en contact, il appuie

légèrement sa convexité sur la lèvre postérieure

ou sclérale de la plaie, de façon à faire bâiller

l'ouverture cornéenne. Il pénétre ainsi dans la

chambre antérieure et, par de légers mouve-

il conduit la pince toujours

[é en arrière, et la pousse

née jusqu'à ce que ses mors

smi-millimètre environ du Fie. 185.

H évite ainsi de toucher à Pinces àiridec-

il diminue la pression exercée par son survies branches de la pince, et les laisse iimëtre 1/2 environ au voisinage des mors, 'iris vient se placer entre ses branches. Il'

490 OPÉRATIONS QUI SE PRàTIQUENT SUR L'iRIS

suffit de les rapprocher pour saisir la membrane que Ton amène au dehors^ en retirant la pince à soi avec beaucoup de douceur.

Lorsque Tiris est dur, tendu, altéré, il est nécessaire d'exercer une certaine pression sur cette membrane avec le dos des branches de la pince pour arriver à la saisir. On peut dans ces cas recourir à une pince à griffes, dont les dents font saillie du côté de la convexité des branches.

Le prolapsus irien doit avoir pour largeur l'étendue de la plaie intérieure de la cornée, et pour longueur la distance de cette plaie au bord de la pupille.

Lorsque la section de la cornée est très--oblîque, on s'eo rend parfaitement compte par la longueur du trajet que la pince doit parcourir dans l'épaisseur de cette membrane avant de pénétrer dans la chambre antérieure. C'est dans ce cas surtout qu'il faut éviter de tirer trop fortement sur Tiris pour ne pas le détacher à 'ses insertions ciliaires.

3" Excision du prolapsus, — L'opérateur soulève avec les pinces le prolapsus de Tiris. Un aide, armé de ciseaux courbes ou de ciseaux coudés sur le plat, dont les branches sont ouvertes, les fait glisser sous les pinces, et, appuyant lé^fèrement sur la sclérotique, il coupe Tiris d'un seul coup et tout à fait au ras de la plaie.

Lorsque l'aide n'est pas sûr, l'opérateur lui -confie la pince à fixation. Prenant de la main gauche la pince à iridectomie, il va chercher l'iris, l'attire au dehors, et, tenant les ciseauï de la main droite, il excise lui-même le prolapsus irien d'après les règles indiquées.

4° Si une partie de l'iris est restée enclavée dans la plaie, après avoir enlevé la pince à fixation et retiré le blépharostal, on essaye de la faire rentrer en excitant par de douces frictions faites avec la pulpe du doigt sur la paupière supérieure, la contraction de la membrane. Si l'on ne peut y réussir, on la repousse dans la chambre antérieure avec une curette platt* ou un petit stylet, doucement glissés entre les lèvres delà plaie cornéenne.

Lorsque l'iris est sain, il ne s'écoule que peu ou raêtne pi-"

IRIDECTOMIE ÂNTIPHLOGISTIQUE 491

de sang dans la chambre antérieure ; nriais s'il est hyperhémié, enflammé, ou s'il a été déchiré par la pince, la chambre antérieure peut se remplir de sang. On attend un instant pour que la reproduction de l'humeur aqueuse ait suffisamment dilué le liquide, puis on Tévacue en écartant doucement avec une curette ou un stylet les lèvres de la section cornéenne. Si rhémorrhagie se reproduit après deux ou trois tentatives d'évacuation, si le sang est coagulé, on l'abandonne à la résorption.

La conjonctive bien nettoyée, on instille dans l'œil une goutte d'un collyre au sulfate neutre d'atropine, et l'on applique le bandeau conipressif.

B. — Iridectomie antiphlogistique.

Le segment excisé doit comprendre le quart ou le cinquième du diaphragme irien, depuis le bord pupillaire jusqu'à l'insertion ciliaire de la membrane. Le lieu d'élection est la partie supérieure de l'iris, pour éviter Téblouissement qui résulte forcément d'une aussi large ouverture.

Môme appareil instrumental que pour l'iridectomie optique ; même position du malade, dont l'œil sain est couvert par un bandeau. L'opérateur se place en avant de la tête pour l'œil gauche, en arrière pour Tœil droit.

1° Les paupières écartées, la pince à fixation est appliquée directement au-dessous du diamètre vertical de la cornée. L'opérateur la prend de la main gauche et attire en bas le globe de l'œil. De la main droite, il saisit le couteau à cataracte de de Graefe, le pouce sur un des côtés du manche, l'index et le médius de l'autre côté, la main en supination. Le petit doigt prend un.point d'appui sur la joue ou la tempe pour donner à la main la fixité convenable.

Le plat de la lame parallèle au plan de l'iris, le tranchant en haut, l'opérateur fait pénétrer la pointe du couteau dans le limbe scléro-cornéal, à 1 millimètre i/2 en dehors du bord transparent de la cornée, et à 2 millimètres au-dessous du sommet de cette membrane, du côté externe du globe oculaire.

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L IRIS

FiG. 186. — Iridectomie antiphlogistiqiic.

1, ponction; 2, contre-ponction; 3, section sclëro-cornëeniie.

L'instrument pénètre dans la chambre antérieure, sa pointe étant dirigée vers le centre de Tœil, puis on la relève doucement, et, glissant en avant de Firis, on fait la contre-ponction au point symétrique du côté nasal. La lame du couteau est poussée directement en dedans, jusqu*à ce que la pointe fasse

hors de l'œil une saillie suflisante. On ramène alors le couteau en haut et, par des mouvements de va-et-vient imprimés à la lame, on sectionne le limbe scléro-cornéal. Le tranchant du couteau sort de l'œil à 1 millimètre environ au-dessous du sommet de la cornée, et la section forme un arc à convexité supérieure, parallèle au bord cornéen. Si un petit pont de conjonctive se trouve au-devant du couteau, on le divise en dirigeant directement en avant le tranchant de rinstrument.

^ L'humeur aqueuse s'écoule en entraînant l'iris qui vient faire hernie dans la plaie. Si le prolapsus ne s'est pas produit spontanément, l'opérateur va chercher l'iris avec des pinces courbes ou droites, et le ramène en dehors, manœuvre décrite plus haut. Le bord pupillaire doit faire partie du prolapsus irien.

3"^ En raison de l'étendue du segment à enlever, et de k nécessité d'avoir une section nette et pas d'enclavement, l'opérateur doit lui-même faire l'excision de l'iris. Confiant àuu aidela pince à fixation, il saisit le prolapsus avec la petite pince droite A^de GraefCy tenue de la main gauche, et l'étalé sur la conjonctive dans toute la longueur de la plaie. Prenant de a main droite des ciseaux courbes ou coudés sur le plat, il les fait glisser en appuyant légèrement sur le globe, et d'un premier coup divise la moitié externe de l'iris soulevé parla pince. Reprenant alors la partie interne du prolapsus, il lj soulève et l'excise d'un second coup de ciseaux. Critchett divise d'abord l'iris, de son bord pupillaire jusque

IRIDÉSIS id3

son attache cilîaire, au milieu de la portion herniée; il décolle doucement chaque demi-lambeau, et les excise tour à tour. L'important est d'éviter tout enclavement de l'iris dans les angles de la plaie scléro-cornéale ; l'excision doit être faite avec beaucoup de soin à ce niveau.

4" Les soins ultérieurs sont les mêmes que pour l'iridectomie optique.

§ IL — Iridorhexis.

Excision d'un lambeau de l'iris amené au dehors par déchirement. Le manuel opératoire diffère peu de celui de l'iridectomie.

Que l'on ait à pratiquer la pupille artificielle ou l'iridectomie anliphlogistique, il arrive souveot que l'iris, soit par suite de son altération morbide, soit par suite d'adhérences, ne peut être amené au dehors. Desmarres a démontré que dans ces cas on pouvait arracher des lambeaux de cette membrane^ sans provoquer d'accidents. Cet arrachement se fait soit avec des pinces courbes à iridectomie, soit avec de petites pinces à dents de souris, dont les mors sont placés du côté de la convexité. L'iris est saisi près du bord pupillaire, et le lambeau arraché est amené au dehors et excisé. Lorsque la membrane est profondément altérée, son tissu atrophié et décoloré, il faut souvent y revenir à plusieurs fois, et faire une véritable dilacération. Encore la pupille ainsi obtenue, ne t«'irde-t-elle pas.à être comblée par des exsudats. Il faut alors revenir deux ou trois fois à l'iridorhexis, après quelques mois d'intervalle, pour obtenir une ouverture permanente, le tissu de l'iris reprenant peu à peu son état normal.

L'arrachement, est souvent la cause d'opacités cristalloïdiennes, qui nécessitent plus tard l'extraction du cristallin.

§ III. — Iridésis.

Déplacement de la pupille normale, par la ligature ou le simple enclavement d'une partie plus ou moins périphérique de l'iris. Le sphincter irien est conservé, la pupille reste con-

iOi OPÉBATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l'iRIS

tractile. Cette opération dite aussi Iridenkléisis, a été précD nisée par Critchett, qui traversant la cornée avec une petite lance, amenait Tiris au dehors, et fixait le prolapsus aTOc une anse de fil. Waldau a imaginé une pince spéciale pour serrer cette ligature, et Snellen pour plus de sûreté, fai d'abord passer Tanse du fil au travers de la conjonctive, tou près du bord cornéen.

Wecker remarque que l'application du bandeau corapressif suffit pour maintenir Fenclavement de l'iris, si la plaie de 1 cornée est étroite. Avec une aiguille à paracentèse, dontlalam* lancéolaire, à arrêt mousse, est telle que la section nedépass> pas 2 millimètres du côté de la chambre antérieure, il fai' une incision dans le limbe scléro-cornéal à 1 millimètre 1 i du bord transparent de la cornée. La pointe de la lame esi dirigée vers le centre de la pupille, le plat de la lame parallèle au plan de l'iris. Lé couteau retiré; avec une pince coarb' à mors et à branches très-fines, il va saisir l'iris à 2 milliir. - 1res du bord pupillaire, et l'amène doucement dans la plai( , s'il n'est venu y faire spontanément hernie. L'emploi des cro chets, pour saisir l'iris, est toujours plus dangereux pour ia cristalloide. Le bandeau compressif est appliqué pendant vingt-quatre heures, puis le prolapsus est excisé, soit ave. des ciseaux courbes, soit en rasant le sclérotique avec le couteau de de Graefe.

Stelwag de Carton supprime cette excision, et laisse le prolapsus s'atrophier.

§ IV. — CORÉLYSIS.

Celte opération consiste à dégager le bord pupillaire de> synéchies qui le relient à la capsule cristallinienne. Onseseri dans ce but de la spatule échancrée de Streatfield, ou du crochet aplati de Weber qui forme une courbe plus étendue. Ce> instruments n'ont pas besoin d'être coupants sur leur concavité, car ils agissent par déchirement et non par division.

Avec une aiguille à paracentèse, on fait à la cornée, à ^ millimètres de son centre, ou au milieu d'un de ses rayons, une incision qui doit mesurer 2 à 3 millimètres du côté de h

IRIDOTOMIE 495

chambre anlérienre. Celte section interne doit correspondre au bord d'une pupille moyennement dilatée, et être placée du côté opposé à la synéchie.

Streatfield recommande de retirer brusquement la lame pour conserver autant que possible l'humeur aqueuse. Weber veut au contraire qu'on retire l'instrument très-lentement, afin d'amener l'évacuation complète de l'bumeur, ce qui expose moins à blesser la crislallolde antérieure. Le crochet ou la spatule introduits dans la chambre antérieure, Crochet de Wesont glissés entre l'iris et lacristalloïde, afin de ^^"*

détacher les adhérences les moins solides. Un mouvement de circumduction permet de saisir les synéchies plus résistantes et de les détacher. Par des instillations répétées d'atropine on maintient la pupille dilatée.

§ V. — Iridotomie (de Wecker).

Elle se divise en iridotomie simple et iridotomie double.

L'appareil instrumental comprend : Deux couteaux lancéolaires à arrêt, l'un droit, l'autre coudé. La largeur de leur lame est telle, que la plaie de la face interne de la crfrnée mesure exactement 4 millimètres. Une pince-ciseaux, affectant une disposition variable des branches, dont le rapprochement concorde avec la fermeture des lames coupantes. Celles-ci sont très-petites, mousses à leur extrémité, s'appliquent trèsexactement l'une sur l'autre, et font une section nette quelle que soit leur inclinaison sur les parties à couper.

A. — Iridotomie simple.

La section de l'iris est unique.

1** Les paupières écartées par un blépharostat à ressort, l'opérateur fixe le globe de 1 œil avec la pince tenue de la main gauche, près du bordcornéen, et dans le prolongement du diamètre de la cornée qui correspond à la nouvelle pupille à créer. De la main droite il pousse le petit couteau à arrêt

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L'IRIS

4lans la chambre antérieure, parallèlement au plan de Tiris. La section doit avoir remplacement suivant : On choisit le

FiG. 188. — Iridotomie.

A B, cbulcaux à arrêt droit et coudé; G, Giscaux-piaccs.

diamètre de la cornée qui concorde avec l'agrandissement que Ton veut donner à la pupille. On prend sur ce diamètre le rayon opposé à la pupille à créer, et Ton fait tomber la section verticalement sur le milieu de ce rayon. Le couteau, au moment de l'écoulement de Fhumeur aqueuse, doit être retiré, la pointe contre la cornée, et très-lentement pour éviter de blesser la cristalloide.

2** S'il se forme un prolapsus de l'iris, on en fait la réduction avec un petit stylet. On introduit alors entre la cornée et l'iris, la pince-ciseaux fermée. Arrivé au bord pupillairc qui doit être sectionné, on ouvre faiblement les branches et on

IRIDOTOMIE 497

incline légèrement Tinstrument, afin de faire glisser la branche inférieure des pinces-ciseaux sous Tiris. Dès que le bord pupillaire se trouve entre les branches, on ouvre les pinces davantage et Ton pousse l'extrémité des branches vers l'insertion périphérique de l'iris. Un seul coup rapide des ciseaux suffit alors à sectionner les fibres circulaires du sphincter irien et l'on retire avec précaution les pinces fermées.

L'iris réduit s'il est engagé dans la plaie, on retire Técarteur, on instille une goutte d'atropine et l'on applique le bandeau compressif. Les suites sont simples, mais l'opération est très-délicate, et il faut une main exercée pour ne pas blesser la cristalloïde.

B. — Iridotomie double.

l"" La section se fait au point de la périphérie de la cornée, vers lequel convergent les fibres radiées de l'iris dont le bord pupillaire s'est agglutiné. Le couteau est enfoncé à un millimètre en dedans du limbe conjonctival, et perpendiculairement à la surface de la cornée. On traverse cette membrane et l'iris, en ayant soin de faire glisser la lame parallèlement an plan postérieur de l'iris, jusqu'à son point d'arrêt. On retire très-doucement le couteau dans la même direction. Il s'écoule un peu d'humeur vitrée.

^ On introduit alors les ciseaux de façon qu'une des branches glisse sous la face postérieure de l'iris, et l'autre au devant de cette membrane derrière la cornée, et l'on en fait pénétrer Tes branches en bas et en dedans, jusqu'à une profondeur de 5 à 6 millimètres. D'un coup rapide, on sectionne l'iris et les produits inflammatoires qui le doublent. Une seconde incision semblable dirigée en dehors est alors pratiquée de manière que les deux sections se réunissent près de la plaie cornéenne pour former un V renversé. Le lambeau ainsi limité se retire, et il s'établit une pupille aussi large que si l'on avait excisé un lambeau de l'iris de la même largeur. L'opération est plus facile que l'iridotomie simple. Afin d'obtenir le meilleur écarlement de la plaie indienne, la section doit être constamment pratiquée dans le sens du maximum

de traction et d'extension qu*a subi le diaphragme irien. On sectionne toujours dans la direction des fibres radiées et perpendiculairement aux fibres circulaires.

Art. W, — •pérattoM de la tmimrmei»

§ I. — Abaissement.

La méthode par abaissement comprend : rabaissement proprement dit, ou la simple propulsion du cristallin au-dessous

de son emplacement normal, dans un plan vertical; et la réclinaison, dans laquelle la lentille est abaissée et renversée en même temps, de façon que son bord supérieur soit placé en arrière, et sa face antérieure dirigée en haut.

Ce dernier mode est préférable, comme exposant moins aux dépla- FiG. 189. — Abaissement de céments consécutifs de la lentille, la cataracte. L'abaissement se pratique en

pénétrant dans loeu, soit au travers de la cornée, kératonyxis, soit au travers de la sclérotique, scléroticonyxiSy procédé aujourd'hui exclusivement adopté.

Appareil instrumental. — Blépharostats ou écarteurs, pince à fixation. Aiguille en fer de lance, lai^ed'un millimè-

FiG. 190. — AigiiiUe à cataracte.

tre, convexe sur son dos, à bords tranchants. Un point noir

marqué sur le côté du manche qui correspond à la convexité

de la lance, indique à l'opérateur la position de l'instniment.

L'œil sain est caché sous un bandeau ; le malade assis sur