ABAISSEMENT
un siège solide, en bonjour, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide et maintenue solidement. Le même aide écarte les paupières avec les doigts ou des élévateurs pleins, à défaut d'unblépharostat. La paupière supérieure est maintenue relevée, et appliquée contre le rebord orbitaire supérieur par la pulpe de son index; aucune pression ne doit être exercée sur le globe de l'œil.
L'opérateur est assis devant son patient sur un siège plus élevé, les deux jambes du malade entre les siennes. Pour Tœil gauche, il tient l'aiguille de la main droite ; pour Fœil droit il doit opérer de la main gauche, ou se placer derrière la tête du malade. L'abaissement peut, au reste, se pratiquer tout aussi bien sur un malade couché.
La pince à fixation est appliquée un peu au delà du bord Je la cornée, du côté nasal, et au niveau du diamètre transverse. L'opérateur la tient de la main gauche, les derniers doigts prenant appui sur le dos du nez ou le front.
1"* L'aiguille est tenue de la main droite, comme une plume il écrire, le pouce sur un des côtés du manche, l'index et le médius lui faisant face sur le côté opposé, le petit doigt prenant appui sur la joue ou la tempe. La convexité de la lame regardant directement en haut, le manche légèrement oblique 3n bas, de façon que la pointe soit bien perpendiculaire aux issus à traverser, on applique la pointe de l'aiguille sur la sclérotique au côté externe du globe oculaire, à 3 ou 4 milliuètres en arrière du bord transparent de la cornée, et à 1 ou l millimètres au-dessous du diamètre transverse, pour éviter 'artère ciliaire longue. Étendant les doigts qui tiennent l'aijuille, l'opérateur traverse la sclérotique par un coup sec, en ^amenant en même temps à l'horizontale le manche de l'initrument.
â"* Un quart de rotation imprimé au manche dirige en avant a convexité de l'aiguille. On la fait alors cheminer en portant e manche en arrière, (l'abord dans l'épaisseur du cristallin^ mis le long de la face postérieure de l'iris, jusqu'à ce que la ame apparaisse nettement dans le champ de la pupille, largement dilatée au préalable par l'action de l'atropine. On di-
500 OPÉRATION DE LA CATAIiACTE
vise alors en travers, par une légère pression de la poiote, la cristallolde antérieure.
3"* La concavité de Taiguille est appliquée bien à plat sur la face antérieure du cristallin, au-dessus de son diamètre traosverse. L'opérateur porte lentement le manche de l'iastniment en haut, en avant et en dedans, et plonge ainsi la lentille déprimée par la lame, dans la partie antérieure, inférieure et externe de la chambre vitrée. Il Ty maintient en place quelques instants, puis ramène Taiguille dans le champ pupillaire. Il attend un moment dans cette position, tout prêt à abaisser de nouveau le cristallin, s'il vient à remonter.
ic'' L'opérateur retire l'aiguille en lui faisant suivre, mais en sens inverse, le chemin parcouru.
§ II. — Extraction.
La méthode par extraction imaginée par Daviel a subi de très-nombreuses modifications. Les procédés en usage peuvent, pour en faciliter l'étude, être compris sous quatre chefs.
A. — Extraction à grand lambeau.
L'appareil instrumental comprend : Des blépharostats ou des écarteurs des paupières. Une pince à fixation. Un couteau triangulaire à tranchant droit ou légèrement convexe. Un
FiG. 191. — Couteau de Righter.
couteau mousse. Un kystitome ou la griffe capsulaire de H. Perrin. Des pinces à iridectomie droites et courbes. Un crochet pointu. Des curettes plates ou concaves. Des ciseaux courbes ou coudés sur le plat.
Préparation. — Le malade a été purgé la veille de Topération; la pupille est largement dilatée par des instillations d'atropine. *
Position. — Le patient est couché, près du bord du lit, la ète reposant sur un plan résistant et légèrement élevée, œil sain recouvert par un bandeau, Téclairage excellent.
L'opérateur se place sur le côté du lit, en avant de la télé »our Fœil gauche, en arrière pour Tœil droit, à moins qu'il le soit ambidextre.
Écartement des paupières. — Les paupières sont écartées »ar un blépharostat, des écarteurs pleins, ou par les doigts l'un aide.
Blépharostats. — Il en existe plusieurs variétés. Deux seulenent sont nécessaires ; l'un dont le manche s'applique en lehors sur la tempe, l'autre dont le manche se place en deiauSy du côté du nez.
Pour éviter toute pression sur le globe oculaire, l'instrument introduit sous les paupières, ouvert et fixé au point convenable, est confié à un aide qui le saisit par le manche et le soulève légèrement, écartant les paupières du globe de l'œil. Ces instruments sont toujours un peu gênants, soit par la pression qu'ils exercent sur l'œil et les contractions qu'ils excitent, soit par la difficulté qu'on éprouve à les retirer au moment où le globe est largement ouvert, mais ils permettent d'opérer sans aide.
Écarteurs. — Les écarteurs pleins sont les meilleurs, ils maintiennent mieux la paupière. L'écarteur supérieur est seul nécessaire, la paupière inférieure pouvant être facilement abaissée par la main qui tient la pince à fixation. Il faut éviter toute pression de ces instruments sur le globe.
Aide. — Se tenant derrière la tète du patient, l'aide place la pulpe de l'indicateur ou du médius, recouverte de craie si elle tend à glisser, sous le bord libre de la paupière supérieure préalablement soulevée, et l'applique contre le rebord orbitaire supérieur, évitant avec soin de comprimer le globe. Avec Tautre main, il abaisse la paupière inférieure, si cela est nécessaire.
Pince à fixation. — Le point d'application de la pince varie avec l'emplacement de la section cornéenne, mais il doit toujours être choisi de façon à ne pas gêner la marche du cou-
502 OPÉRATION DE lA CATARACTE
teau. La pince ne doit pas comprimer le globe oculaire. Lorsqu'elle est placée, la main qui la maintient vient prendre un point d'appui sur les parties voisines.
Pour bien fixer la pince, on la prend des deux mains, le pouce et rindicatenr gauches appliqués près des mors écartés de
FiG. 192. — Pince à fixation.
4 OU 5 millimètres, le pouce et Tindex droits à la racine des branches. On applique les mors sur la conjonctive à 2 ou 3 millimètres en arrière du bord transparent de la cornée, et perpendiculairement à la direction de ce bord. Pendant que la main droite pousse la pince vers l'œil en exerçant une pression assez forte et bien perpendiculairement à la surface, la gauche rapproche les mors qui saisissent la conjonctive et le tissu sous-jacent. La pince fermée, on retife la main droite, et les doigts de la main gauche glissant le long des branches, le pouce vient se placer près du bouton du ressort, tout prêt à le pousser pour ouvrir l'instrument, pendant que les derniers doigts vont prendre un point d'appui sur les parties vwsines de la face.
L'extraction àgrand lambeau comprend : l'extraction à lambeau simple, l'extraction à lambeau combinée, et l'extraction à lambeau sans ouverture de la cristalloîde.
Elle est dite, inférieure, supérieure ou latérale, suivant la partie de la cornée où l'on prend le lambeau.
a. Kératotomie inférieure. — Paupières écartées. La pince à fixation est appliquée du côté nasal, un peu au-dessus du diamètre transverse de la cornée.
Procédé de DavieL — Le lambeau comprend un peu plus de la moitié inférieure de la cornée, sa base étant placée à
1 millimètre au-dessus du diamètre transverse. La ponction se fait à 1 millimètre en dedans du bord cornéen, la contre-
FiG. 193. — Extraction de la cataracte, i, lambeau de Daviel; 2, lambeau de Jagobson.
ponction au point diamétralement opposé. Le lambeau reste dans toute son étendue à 1 millimètre du limbe scléro-cornéal, dans la partie transparente de la cornée.
Procédé de Jacobson. — Le lambeau moins élevé, a sa base à 1 millimètre au-dessous du diamètre transverse de la cornée, il est taillé en partie dans le limbe scléro-cornéal.
1° Section de la cornée. — Le couteau triangulaire est tenu de la main droite, le pouce appliqué sur un des côtés latéraux du manche, l'index et le médius sur le côté opposé. Le manche repose sur la pulpe des doigts; la main en supination prend un point d'appui sur la joue ou la tempe à l'aide de l'auriculaire.
L'opérateur applique le plat de la lame uue ou deux fois sur la face antérieure de la cornée, pour habituer le malade au contact de l'instrument. Il s'assure en étendant et fléchissant les doigts que la lame pourra traverser toute la cornée, sans qu'il soit nécessaire de déplacer le point d'appui de la main.
Tenant les doigts fléchis, la lame du couteau parallèle au plan de l'iris, le tranchant en bas, le dos parallèle au diamètre transverse de la cornée; if ponctionne dans le limbe scléro-cornéen, au côté externe du globe, à 1 millimètre en arrière du bord transparent de la cornée, et à 1 millimètre au-dessous du diamètre trans verse.
La pointe du couteau parvenue dans la chambre antérieure^
50i OPERATION DB L4 CATARACTE
on pousse la lame en avant par un mouvement d'extension des doigts de la main droite, en la maintenant toujours dans le plan de Tiris, son dos parallèle au diamètre horizontal; et Ton vient faire la contre-ponction à l millimètre en arrière du bord cornéen, du côté nasal.
Par la forme de sa lame, le tranchant du couteau s'est naturellement engagé dans la cornée, à mesure que la pointe avançait vers le côté nasal. On continue de pousser le couteau en dedans, jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'ua pont coroéen de quelques millimètres à diviser pour achever le lambeaa. On renverse peu à peu et très-doucement le manche en arrière pour éviter de buter contre le nez. Si les doigts de la main droite avaient été placés trop près de la lame, ou trop peu fléchis, pour permettre au couteau de traverser la cornée sans changement du point d'appui, on les déplace lentement et l'un après l'autre , pour éviter toute perte d'humeur aqueuse.
A ce moment, le couteau restant immobile, l'aide retire le doigt ou l'écarleur qui maintenait la paupière supérieure relevée ; l'opérateur enlève la pince à fixation, et avec son indicateur gauche, abaisse la paupière inférieure. Par un mouvement de retrait du couteau, et en dirigeant le tranchant un peu en avant^ il achève lentement la section du lambeau, recommandant au malade l'immobilité la plus absolue. Le sommet du lambeau doit correspondre à peu près au bord transparent de la cornée. Fermant les paupières, on laisse le malade reposer un instant.
Il faut apporter le plus grand soin à l'exécution de ce temps, pour assurer au lambeau une étendue suflûsante, une conformation régulière ; ne porter le tranchant, ni trop en avant dans la cornée, ni en arrière dans la sclérotique. Si le lambeau est trop étroit, on l'agrandit avec le couteau mousse, ou les ciseaux courbes du côté de sa base; et si la chose est impossible, on fait l'iridectomie, et au besoin on va chercher le cristallin avec le crochet ou la curette.
L'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse amène l'iris sous le tranchant du couteau ; il faut, par quelques frottements sur la cornée, chercher à déplacer et à faire conirac-
ter la membrane. Si on ne peut y réussir, on la <îoupe, et plus tard on excise toule la partie intéressée, y compris le bord pupillaire correspondant. On agit de même, quand .la pointe du couteau a pénéiré dans l'iris au moment de la ponction, et qu'il est impossible de la dégager sans évacuer l'humeur aqueuse.
â" Ouverture de la capsule cristalUnienne. — Avec le pouce gauche, l'opérateur soulève doucement la paupière supérieure, tout prêt à la lâcher à la moindre conlractio:i du malade. Il prend de la main droite le kystitome d(^
FiG. 19i. -» Kystitome.
Graefe, les doigts très-rapprochés de la lame pour assurer plus de précision aux mouvements de la pointe, le tranchant en bas. Il le glisse dans la chambre antérieure, en déprimant légèrement avec son col la lèvre postérieure de li plaie, près du sommet du lambeau, et le maintenant contre la face postérieure de la cornée, il le conduit dans le champ de la pupille. Par un quart de rotation, il tourne la pointe e:i arrière, Contre la cristallolde.
Suivant les auteurs, la pointe du kystitome doit rester distante du bord pupillaire , au moins d'un demi-millimètre, pour éviter d'accrocher l'iris. L'écoulement de l'humeur aqueuse amène d'habitude un rétrécissement considérable de la pupille, dont le diamètre mesure au plus 2 à 2 millimètres i/2. Il est donc indispensable, si Ton ne veut pas s'exposer à une division fort incomplète de la cristalloïde, de conduire le kystitome jusque sous le bord pupillaire. Le dos de l'instrument étant seul en contact avec la membrane, on ne risque pas de la blesser. €n peut se contenter d'inciser transversalement la capsule, mais mieux vaut la diviser en croix ou en triangle par trois incisions faites du côté nasal vers le côté temporal, en retirant l'instrument à soi,, et non en le poussant.
50(i OPÊnATiON DE LA CATAKACTE
La cristallolde antérieure venant au contact de la cornée après l'écoulement de Thumeur aqueuse, pas n'est besoin de presser sur la capsule avec la pointe du kystilome pour la diviser. Cette pression n'est utile qu'en cas de résistance de la capsule altérée, et expose à luxer le cristallin. La division de la cristallolde s'annonce par un mouvement de propulsion du cristallin en avant, qui détermine la dilatation de la pupille.
On imprime alors au manche du kystitome, un quart de rotation qui place sa pointe en haut, et le faisant glisser le long de la face postérieure de la cornée, on l'amène doucement au dehors.
La division incomplète de la cristallolde, la persistance dans le champ pupillaire de lambeaux de cette membrane, est une source fréquente d'accidents. Pour y remédier, M. Perrin a imaginé un instrument de section et d'excisioa
FiG. 195. — Griffe capsula ire de M. Perrin.
auquel il a donné le nom de Griffe .capsulaire. Il est formé par un manche à pans, supportant une tige métallique , terminée par un petit étrier. Cet étrier dont les bords latéraux sont mousses, présente sur sa base, large de 1 i/2 à 2 millimètres, trois à quatre petites dents à bords tranchants, à pointe dirigée vers le sommet de l'étrier.
Pour introduire la griffe, les lames dirigées en arrière, leur pointe en bas, on déprime légèrement la lèvre postérieure de la plaie, et nn fait glisser Tétrier le long de la face intérieure de la cornée, jusqu'à la partie supérieure de la pupille. En le ramenant directement en bas, et appuyant très-légèrement sur la cristalloïde, on divise cette membrane en plusieurs lignes parallèles, sur une grande étendue, et
quelquefois on eu arrache un lambeau. On s'arrête avant que les dents aient atteint le bord pupillaire inférieur, et pour retirer la griffe sans accrocher Tirls au passage, on soulève légèrement le lambeau cornéen avec le dos de Tétrier.
Au moment d'introduire le kystitome, on constate quelquefois que riris fait hernie dans la plaie. Il faut s'efforcer de le faire rentrer, en excitant sa contraction par de douces frictions exercées sur la cornée au travers de la paupière supérieure. On peut aussi le repousser doucement dans la chambre antérieure avec un stylet ou la curette. Si ces tentatives échouent, on fait l'excision du prolapsus avant de diviser la capsule.
Sitût le kystitome retiré, on ferme les paupières.
3** Sortie de la lentille. — Le malade reposé, l'opérateur soulève doucement la paupière supérieure avec le pouce gau- . che, pendant qu'avec le pouce droit, il abaisse la paupière inférieure. En engageant le malade à regarder en haut, la lentille poussée en avant, traverse la pupille, et vient s'engager dans la plaie par son bord inférieur. Aussitôt que son grand diamètre a franchi l'ouverture cornéen ne, on abaisse la paupière supérieure, et la lentille s'échappe au dehors.
Si l'engagement du cristallin ne se fait pas spontanément^ on le sollicite par de douces pressions exercées par le pouce gauche sur la* partie supérieure du globe, au travers de la paupière. Ces pressions doivent toujours être très-ménagées. Si la ca{MUile n'a pas été assez largement divisée, on réintroduit lé kystitome pour compléter sa section.
Si la pupille ne se laisse pas dilater, on excise un lambeau de Hrisan niveau de la plaie. En dernier lieu, on va cherchei: la lentille avec la curette ou le crochet pointu, mais l'emploi de ces instruments doit être autant que possible évité.
D'ordinaire le noyau cristallinien s'échappe seul ou presque seul, la pupille est encore obstruée en grande partie par les' masses corticales. Par de douces frictions exercées avec la pulpe du pouce sur la cornée, au travers de la paupière supérieure^ on réunit ces débris dans le champ de la pupille. Au
bout (Kun instant, lorsque Thumeur aqueuse est en partie reproduite, on soulève légèrement la paupière, et le liquide en s'écoulant entraîne les niasses corticales au dehors.
Quoi qu'on ait dit de la possibilité de résorption de ces débris corticaux, il faut se souvenir que leur séjour dans Toeil est une cause fréquente d'accidents et l'origine habituelle des cataractes secondaires. Si on ne peut les faire sortir par de douces pressions, on cherchera à les attirer au dehors avec la curette, et au besoin on les saisira avec les pinces à idirectomie, ou les pinces capsulaires de Graefe. Les tractions seront irès-douces pour éviter la déchirure de Thyaloïde et Técoulement de la vitrine. Quoique ces pertes aient peu d'inconvénients lorsqu'elles sont modérées, nous ne croyons pas avec F. Poncety qu'on doive les conseiller en principe.
Si par une contraction subite des paupières, l'humeur ntrée est chassée au dehors, il faut de suite fermer les paupières, exercer sur le lambeau une douce pression et attendre. Quand cet accident se produit avant la discîsion de la capsule, l'extraction de la lentille devient des plus difficiles. Au lieu de recourir au crochet ou à la curette pour amener le cristallin au dehors, mieux vaudrait peut-être fermer l'œil, et attendre, puis recourir plus tard à une nouvelle opération.
4* La pupille complètement nettoyée, présente une coloration noir foncé, et une forme arrondie. Son irrégularité indique une hernie, ou un enclavement de l'iris. Il faut alors faire rentrer la membrane, et si l'on n'y peut parvenir, exciser le prolapsus avec soin.
La coaptalion défectueuse du lambeau, tient à l'irrégularité de la section, à un enclavement de l'iris, ou enûn à un prolapsus de la vitrine qu'il faut exciser.
Après avoir nettoyé la conjonctive, enlevé tous les caillots et les débris du cristallin accumulés dans son cul-de-sac inférieur, on instille une goutte d'atropine; on fait constater ' au patient le résultat obtenu pour lui donner confiance, et Ton applique le bandeau compressif sur les deux yeux.
b. Kératotomie supérieure. — La section porte sur la moitié supérieure de la cornée. La pince doit être fixée un
ËXTDACTION A LAMBEAU SIMPLE
peu au-dessous du diamètre transverse; le manuel opératoire est celui que nous venons d'indiquer, modifié pour la position du couteau et la sortie de la lentille, par le siège de la section. Ses avantages sont : la coaptation meilleure du lambeau, maintenu par la paupière supérieure, et des pertes moins fréquentes d'humeur vitrée, chose fort discutable. Mais en revanche, tous les temps de l'opération sont d'une exécution plus difficile, et la division de la capsule, quelquefois impossible par la mobilité d'un œil impressionnable, exige une grande habileté de main.
c. Kératotomie a lambeau conjonctival {Desmarres). — Pour remédier aux accidenis qui résultent d'une large ouverture de l'œil, chez un malade peu obéissant. Desmarres a conseillé de laisser un pont de cornée ou de conjonctive intact au sommet du lambeau, que l'on n'achève qu'après la division de la cristalloïde. On peut ainsi conserver la pince pour fixer l'œil pendant le second temps.
Le premier temps s'exécute d'après les règles indiquées , mais, au lieu d'achever le lambeau, on retire le couteau en laissant un pont de 2 ou 3 millimètres.
Pour diviser la capsule, on se sert d'un couteau kystitome , petit couteau mousse, à tranchant rectiligne, présentant du côté du dos de la lame une saillie acérée à son extrémité.
La pince restant en place, on introduit le couteau par la section cornéennc externe ou temporale, le tranchant dirigé vers le sommet du lambeau. On le conduit de dehors en dedans jusqu'à la pupille, et tournant alors sa pointe en arrière, on divise la cristalloïde. Le couteau continuant sa marche vient sortir par la plaie cornéenne du côté nasal. Retirant la pince à fixation, l'opérateur amène le tranchant du couteau contre
Fie. 196. — Extraction de la cataracte.
i, section scicro-cornéenne avec pont médian; 3, couteau-kystitome de Desmarres.
le pont à diviser et le coupe par de petits mouvements de vaet-vient, ramenant Tinstrument directement en avant pour sectionner la conjonctive.
Cest Textraction à grand lambeau, combinée avec Texcision constante et régulière d'un segment de l'iris.
Mooren pratique d'abord Tiridectomie en haut. Quinze jours plus tard, il extrait la lentille.
Jacobson fait la kératotomie inférieure, puis excise l'iris dans toute la largeur de la plaie.
Il est bien préférable d'exciser l'iris avant la sortie de la lentille. Cette excision qui devient le second temps de Topération, se pratique d'après les règles données pour l'iridectomie.
