IV. — Laryngo-trachéotomie (Boyer

Elle consiste dans la division, sur la ligne médiane antérieure du cou, du cartilage cricoïde et des premiers anneaux de la trachée. On s'éloigne ainsi des gros vaisseaux de la partie inférieure du cou, on n'intéresse au plus que l'artère crico-thyroïdienne, l'isthme du corps thyroïde, et quelques rameaux du plexus veineux thyroïdien. Mais d'un autre cAlé,

LARVNGO-TKACHÉOTOHIE

chez l'ailulte, la division du cartilage cricolde est quelquefois rendue diflïcile par sa dureté, et toujours son élasticité

FIG. 217. — Bronchotonih.

s'oppose à l'écartement des bords de la division el à l'inlroduclion d'une canule dont le maintien pourrait provoquer sa nécrose.

Opératiott. — Décubitus dorsal. Le cou modérément étendu repose sur un coussin solide. L'opérateur su tient du eôté droit du patient. Il pratique sur la ligne médiane antérieure une incision cutanée qui, du bord inférieur du cartilage thyroïde, descend à 3 au 4 centimètres au-dessous du cricoide. La ligne blanche cervicale divisée, et les muscles écartés, on met à découvert le cricolde et les premiers anneaux de la trachée. Repoussant en haut, avec le doigt, l'artère crico-thyroidienne, on ponctionne immédiatement au-dessous du doigt la membrane crico-thyroldienne, et l'on achève la section du cricoïde et de la trachée soit avec le même bistouri, soit avec un bistouri boutonné. On écarte avec un dilatateur les lèvres de la plaie, el on introduit la canule.

550 BRONCHOTOMIE

Saint-Germain remarque que de tous les procédés dehroncliotomie, la trachéotomie ordinaire est certainement le plus difficile et le plus dangereux,'Surtout à mesure qu'on se rapproche du sternum. Ses avantages sont la conservation d»»> cordes vocales et une large ouverture des voies aériennes. Si Ton se souvient que Tislhme du corps thyroïde recouvre habituellement les 3* et 4* anneaux de la trachée, que le plexus veineux thyroïdien rémonte rarement au-dessus de ce point, que les gros vaisseaux du cou sont plus bas encore; si Ton remarque que les artères crico-thyroïdiennes sont d'un petit volume, la membrane crico-thyroïdienne très-élevée, lo cartilage cricoïde très-bas au contraire en avant, que la partie postérieure épaisse de ce cartilage met à l'abri de la lésion des parties plus profondes , qu'en ouvrant les voies aériennes à ce niveau les cordes vocales sont complètement à l'abri , que le cricoïde n'offre dans l'enfance aucune résistance à la section et àTécartement, on comprend avec Saint-Germain qu'il y ait intérêt à pratiquer chez l'enfant la crico-trachéolomie.

Procédé de Saint- Germain. — L'opération se fait en un seul temps. Le petit malade, complètement nu, est enveloppé dans une couverture de laine qui sert à empêcher tout mouvement, et couché sur une table sulfisamment élevée. L'éclairage doit être luxueux, exagéré, si l'on opère la nuit. L'opérateur se place à droite du patient dont les épaules reposent sur un coussin dur et élevé (une bouteille ficelée dans un oreiller) pour que le cou soit étendu. Le dilatateur est confié à un aide ou mis dans une des poches du gilet, pour être toujours à portée. De bas en haut, l'opérateur reconnaît la foun* chette sternale, le cricoïde et la dépression sous-thyroidienne; il marque cet enfoncement avec l'ongle ou de renciv sur la ligne médiane.

Avec le pouce et le médius gauche, il saisit le larynx au niveau du cartilage thyroïde, et faisant glisser ses doigts en arrière il attire le larynx en avant, comme s'il voulait l'énucléer. Les doigts n'exerçant aucune pression sur les parois laryngiennes, la suffocation ne s'en trouve pas augmentée.

Le doigt indicateur gauche vient alors s'appliquer sur la dépression sous-thyroïdienne, exagérée par ce inouvemenl.

TRACHÉOTOMIE 551

Le bistouri est tenu de la main droite, solidement, le médius appliqué sur le plat de la lame et servant de curseur, de façon à limiter à 15 millimètres la longueur qui doit pénétrer dans les parties molles. On plonge hardiment Tinstrument d'avant en arrière, exactement sur la ligne médiane, dans la dépression sous-thyroldienne , au-dessous de Tôngle de Tindcx gauche servant de guide, et on ponctionne la membrane cricothyroïdienne. Un sentiment de résistance vaincue indique que . l'on a pénétré dans la trachée.

Avec le même bistouri conduit de haut en bas, non en pressant, mais par des mouvements de scie, on divise Tarbre aérien et les parties molles dans une étendue de 2 centimètres 1/^2. Si Ton agissait par simple pression, la trachée pourrait se trouver ouverte sur une longueur de 5 à 6 centimètres, pendant que la peau très- élastique serait à peine divisée, et la canule serait très-difficilement maintenue.

La sortie d'une pluie fine de sang et de mucosités aérées indique que l'opération a réussi. L'hémorrhagie veineuse s'arrête de suite ; si cependant de gros vaisseaux étaient ouverts, on ferait la ligature des deux bouts.