V. — Trachéotomie

Elle consiste dans la division des premiers anneaux de la trachée sur la ligne médiane antérieure du cou.

Anatomie. — La trachée, assez superficielle au-dessous du

cricoide pour que ses premiers anneaux puissent souvent

être sentis par le doigt, devient d'autant plus profonde qu'on

• se rapproche davantage de la fourchette sternale, au-dessous

jde laquelle elle cesse d'être accessible.

Elle est recouverte : 1° par la peau et la couche sous-cutanée ; 2'* par l'aponévrose cervicale superficielle qui forme, sur la partie médiane antérieure du cou, une ligne blanche souvent distincte; S"" par les muscles sterno-hyoïdiens écartés en bas, et les muscles sterno-thjroïdiens écartés en haut ; A° par l'isthme du corps thyroïde dont Tépais^feur, la hauteur et la vascularité sont infiniment variables avec les sujets. Quelquefois les lobes du corps thyroïde hypertrophié viennent en coaifiCi 9?ec 1^ ligne médiaae ; toujours une branche de cpm-

BRONCHOTOMIE

inunication entre les artères thyroïdiennes inférieures croise la trachée sous le bord inférieur de l'isthme. Plus bas la trachée est recouverte par le plexus veineux thyroïdien, gorgé de sang dans tous les états de gène respiratoire. Enfin la présence des troncs veineux brachio-céphaliques, de Tartère innominée, et de la thyroïdienne de Neubauer, sans parler des anomalies de naissance des carotides, read très-dangereuse l'ouverture de la trachée, à mesure qu'on se rapproche davantage du bord supérieur du sternum. 5"" Par une couche celluleuse, sorte de gaine qui peut acquérir une grande netteté chez l'adulte, mais qu'on trouve peu distincte chez l'enfant.

Instruments. — 1"^ Un bistouri droit, à pointe aiguë et à lame bien affilée. Un bistouri boutonné.

2^ Des pinces à dissection et des érignes.

S"" Un dilatateur de Laborde, à trois branches.

FiG. 218. — Dilatateur de Laborde.

4"" Des canules à trachéotomie. Ces canules sont de dimension et de forme très-variées. Au point de vue de leur calibre, on se souviendra qu'elles doivent avoir comme diamètre, pour les malades :

De 2 à 4 ans 6 millimètres.

De 4 à 8 ans 8 —

De 8 à 12 ans 10 —

De 12 à 15 ans 12 —

Adultes 12àl5 millimètres.

(1 n'y a jamais d'inconvénient à se servir xle canules un peu

TBACHÉOTOMrE 553

volumineuses, la respiration est mieux assurée. Leur courbure doit élre telle que rexlrémité interna ne puisse presser contre la paroi postérieure de la trachée. Les canules doivent toujours être doubles, k surface bien lisse, et s'embotter trèsexactement. La canule extérieure a son pavillon aplati et muni de deux trous latéraux qui servent à fixer les rubans. La canule interne est fixée par un ou deux boutons.

5° Des barbes de plumes ; des éponges montées, des pinces courbes, complètent l'appareil.

Opération. — Même position du patient, des aides et de l'opérateur que pour la crico-trachéotomie.

i° Oarertare de la trachée. — A. Procédé ordinaire. — Après s'être a.ssuré de la position des p.irUes, l'opérateur pra-

FfC. 219. — Bronchotomie.

tique une incision cutanée sur la ligne médiane antérieure du cou, du bord inférieur du cartilage crico'fde vers la fourchette sternale, dans une étendue de 5 à 6 centimètres. Le larynx peut être fixé avec la main gauche, ou bien l'on opère à la volée {lour ne pas augmenter la gène de la respiration. La

542 OPÉRATION DE L'URANOPLASTIE

2" Formation et mobilisation des lambeaux. — Avec le ténotome, on pratique parallèlement aux bords de la perte de substance, et plus ou moins près des arcades dentaires, suivant sa largeur, deux incisions longitudinales rectilignes ou

Fio. 214. — Uraneplastie. Méthode- par déplacement latéral des lambeaux.

A AiJDcision de ia fibro-nmqaeuse palatioe; B B, après la suture.

légèrement convexes en dehors, qui restent toujours éloignéed^ Tune de l'autre de près de 2 centimètres, à leurç extrémités antérieures et postérieures. L'instrument doit pénétrer jusqu'à l-os, de façon à diviser toute l'épaisseur de la fibromuqueuse palatine. ^

Avec la rugine ou le grattoir mousse, on attaque la fibromuqueuse par les incisions latérales, et tenant toujours rinstrument contre Fos, on décolle les lambeaux de dehors en dedans et, avec ménagement, jusqu'à leurs extrémités. \\> forment alors deux voiles mobiles, qu'on peut facilement rapprocher jusqu'au contact sur la ligne médiane.

S'il est nécessaire, on prolonge les incisions latérales daos Je voile du palais, on détache les insertions de cette membrane aux os palatins, et on fait la section de ses muscles d'après le procédé de Sédillot pour la siaphylorrhaphie.

3" Placement des fils. — Les fils métalliques sont d'un meilleur usage. On les place comme pour la siaphylorrhaphie.

TRACHÉOTOMIE 555

bistouri pointu, conduit sur la cannelure du téiiaculum, pénètre dans la trachée, et divise d*un seul coup, de haut en bas, les parties molles et les cerceaux cartilagineux dans une étendue convenable. Cette division peut se faire avec un bistouri boutonné, qui remplace le bistouri pointu après la ponction de la trachée.

D. Couteau rougi au feu, — On' ponctionne la trachée, et on traverse les parties molles avec un bistouri à bout rond, dont la lame est portée au rouge à la flamme d'une bougie. Le talon de la lame est recouvert de fd mouillé pour éviter toute brûlure et pour limiter la partie pénétrante. La division est facile et Teschare peu étendue.

E. GalvanO'Cautère. — Le couteau galvanique n'offre pas les mêmes avantages. Chauffé au rouge sombre, il coupe trèslentement les tissus et donne une eschare énorme; chauffé à blanc, il expose à des hémorrhagies.

2*" Placement de la canule. — Aussitôt la trachée ouverte, sans changer de position, l'opérateur se guidant sur la lame du bistouri restée en place, et qui peut servir à écarter en dehors un des bords de la plaie, introduit le dilatateur fermé jusque dans la trachée. Lorsqu'il est sûr de sa position, il l'ouvre au degré convenable, et pour placer la canule fait mettre le malade sur son séant. Il faut agir avec lenteur, pour ne pas s'exposer à placer la canule en avant de la trachée. La canule est tenue de la main droite, son bec directement en arrière. On la glisse entre les branches du dilatateur, et on la pousse vers la paroi postérieure de la trachée, jusqu'à ce que le contact soit bien établi. Uii mouvement de demi-rotation la fait pénétrer dans la trachée à la profondeur voulue. Les rubans de fil, fixés dans les trous latéraux, sont alors noués derrière le cou et on attend que le sang cesse de couler.

La pression exercée par la canule sur les bords de la plaie contribue à son arrêt. Au besoin une plaque d'amadou est glissée sous le pavillon, ou bien une canule plus large vient remplacer la pr^emière.

55G THORACOGENTÈSE

ArU TLÏÏW, — Ttaoracoeeiitètfe. — 0|iératlom de l^eaipyèBie

La thoracoccntèseest Topéralion par laquelle on évacue un épanchement de liquide contenu dans la cavité pleurale. Quand on ouvre la poitrine avec le bistouri, pour donner issue à un épanchement de pus, l'opération prend le nom d'empyème.

Le lieu d'élection est à peu près le même pour ces opérations. Afin d'éviter les artères intercostales et la mammaire interne, le foie et le diaphragme, on ouvre le sixième espace intercostal en comptant de haut en bas, sur la ligne axiUaire, et à égale distance des deux arcs costaux.

l*" Thoracocentëse. — La ponction de la plèvre se fait, soit avec un trocart ordinaire, dont le pavillon est pourvu d'un cylindre de baudruche mouillée, pour éviter l'entrée de l'air dans la séreuse, soit avec lé trocart beaucoup plus petit des aspirateurs de Dieulafoy ou de Potain.

Le malade assis sur son lit, l'opérateur détermine exactement le point où il va ponctionner; avec un bistouri ou une lancette, il fait à la peau, dans l'espace intercostal situé audessous (le septième de haut en bas), une incision d'un centimètre environ. Un aide relève alors les téguments, de façon que la petite plaie corresponde exactement au sixième espace intercostal. L'opérateur tient le trocart de la main droite, et limite au moyen du médius ou de l'index, solidement appliqué sur la canule, la longueur d'instrument qu'il veut laisser pénétrer, pendant qu'avec la main gauche il écarte les lèvres de la plaie cutanée. Par un coup sec, ou par un mouvement de vrille, il enfonce le trocart jusqu'à une profondeur de 4 à 5 centimètres.

Maintenant la canule de la main gauche, il retire le poinçon et le liquide s'écoule. Si l'orifice interne de la canule est obstrué par une fausse membrane, on la repousse avec un stylet. On laisse écouler le liquide jusqu'à ce que des accès de toux et l'issue intermittente de la sérosité annoncent que le poumon refuse de se déplisser davantage. On retire alors la canule, et la peau reprenant sa position, toute entrée de l'air dans la plèvre est rendue impossible.

En munissant le pavillon de la canule d'un cylindre de bau-

EMPYÉME 557

Iruche mouillée, on permet la sortie du liquide, et Ton s'oplose plus facilement à l'entrée de Tair dans la séreuse.

Avec les trocarts peu volumineux des appareils aspirateurs, 'incision préalable de la peau n'est pas nécessaire, et comme )n n'a pas à craindre l'entrée de l'air, on ponctionne directenent dans l'espace intercostal choisi (sixième ou septième). ^e Irocart fin doit être préféré à l'aiguille tubulée, dont la )ointe pourrait blesser le poumon.

Quelques chirurgiens ponctionnent plus bas et plus en ari^ière que nous ne l'avons indiqué. Malgré le refoulement des viscères qui résulte de Tépanchement, nous pensons qu'on s'expose ainsi à blesser le foie ou le diaphragme. Pour les épanchements enkystés, le point de ponction est nécessairement commandé par le siège de la collection.

2^^ Opération de rempyème. — L'ouverture de la cavité pleurale pratiquée avec le bistouri convient aux cas d'épanchement purulent. Quoique les auteurs aient indiqué comme lieu d'incision le septième et le huitième espace intercostal, en comptant de haut en bas, nous pensons qu'il est préférable de ne pas descendre au-dessous du sixième espace. Ici, cependant, comme on divise les tissus couche par couche, il est facile de ménager les viscères, et l'on peut opérer dans un espace intercostal inférieur.

Le malade est assis, ou même couché sur le côté sain, si cette position peut être supportée.* L'opérateur, tendant les téguments avec la main gauche, divise la peau transversalement, dans une étendue de 5 à 6 centimètres, à la partie moyenne du sixième espace intercostal, et à distance égale des deux arcs osseux. Il coupe successivement, couche par couQhe, les plans musculaires dans toute la longueur de la plaie: La plèvre mise à nu, il enfonce le doigt dans la plaie pour s'assurer de la présence de la collection liquide, puis divise lentement la séreuse et, au besoin, les fausses membranes qui la tapissent. Le pus écoulé, la plaie est maintenue ouverte par une mèche ou un tube à drainage, qui s'oppose à la réunion de ses bords.

5Î8 OPÉRATIONS SUR L'iESOPHAGE

Art. ILW, — •péraMoB* «ni me pratiquent sur ToeMphafc

L'œsophage forme un conduit musculo-membraneux étendu de la sixième vertèbre cervicale à la dixième dorsale. Dans IVlat de vacuité, ses parois sont accolées.

Il offre à considérer deux portions, dont la supérieure ou cervicale présente au chirurgien un plus grand intérêt, parce que seule elle est accessible par la voie extérieure. La parlie inférieure ou intra-thoracique présente des rapports de voisinage avec les poumons, le cœur, les gros vaisseaux, la trachée et la bronche gauche, les nerfs pneumogastriques el le diaphragme; elle est à peu près inaccessible.

Anatomie, — Couché sur la colonne vertébrale dont il est séparé par un tissu cellulaire lâche, Tœsophage commence en arrière du cartilage cricoïde.Recouverl par la partie inférieure du larynx et parla trachée, il est légèrement incliné à gauche et déborde Tarbre aérien de ce côté. Il est à ce niveau recouvert également par le lobe gauche du corps thyroïde, croisé par Tartère thyroïdienne inférieure et sa veine. Le nerf récurrent gauche est couché sur sa face antérieure, entre lui et la trachée, recouvert par le muscle sterno-lhyroïdien.

Le nerf récurrent droit longe au contraire le bord postérieur de l'œsophage. Sur les parties latérales, les vaisseaux carotidiens, les nerfs pneumogastrique et grand sympathique forment ses rapports de voisinage, rapports nécessairement plus intimes du côté gauche du cou.