I. — Kélotomie inguinale

Appareil instrumental. — Un bistouri convexe et un bistouri boutonné, des pinces à dissection, des sondes cannelées, des ciseaux mousses , des aiguilles à suture. Nous ne ferons que mentionner les instruments spéciaux : bistouri concave de Cooper, bistouri à gaine de Sédillot, sonde ailée de Méry, sonde de HuguieTy etc.

La kélotomie, opération d'urgence, ne se pratique pas toujours avec la régularité que comporte une description générale. Il est peu d'opérations qui présentent plus d'imprévu, qui exigent plus d'habileté, de sagacité et de décision de la part du chirurgien.

Opération.. — La partie rasée avec soin, le patient est couché sur un lit élevé pour éviter trop de fatigue à l'opérateur, lé tronc légèrement soulevé ou les jambes un peu fléchies. Le chirurgien se place au côté droit du lit, ou du côté de la hernie si la position lui semble plus favorable.

l"* Division dé^ enveloppes.-— Qi\ se souviendra que les dispositions anatomiques normales sont toujours profondéméal modifiées, pour peu que la hernie soit ancienne et que ITnflammâtion détermine également des changements dans les rapports des plans fibreux.

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Si la hernie est petite, on pratique une simple incision rectiligne suivant le grand axe de la tumeur. Si la hernie est volumineuse, on fait une incision curviligne en T ou en croix. L'incision doit toujours dépasser, en haut, l'ouverture du canal inguinal; en bas^ la partie inférieure du sac herniaire, pour ne pas laisser de cul-de-sac où le pus puisse s'accumuler.

Saisissant la peau de la tumeur entre le pouce et l'indicateur gauches, l'opérateur forme un pli transversal, dont il fait maintenir une des extrémités par un aide. Il divise ce pli perpendiculairement, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors, en traversant sa base avec le bistouri, qu'il ramène ensuite en avant. Si l'incision n'est pas assez étendue, on.saisit ses lèvres avec des piaces , on les soulève, et on l'agrandit comme il convient. Les vaisseaux divisés sont liés ou tordus, et la plaie épongée de façon à mettre bien à jour les plans sous-jacents.

- Avec une pince à mors fins, légèrement appuyée sur le plan fibreux mis à jour, ou avec le pouce et l'index gauches, on forme un pli transversal, que l'on soulève et qu'on ouvre en dédolant au point le plus favorable. La sonde cannelée est çlissée sous ce feuillet, et sert de conducteur pour le diviser dans toute la longueur de la plaie. On divise ainsi chaque feuillet, quel que soit leur nombre, agissant toujours avec la plus grande prudence, et ne coupant les tissus qu'après les avoir bien reconnus.

. . 2° Ouverture du sac herniaire. — On arrive ainsi sur le sac herniaire, que Ton reconnaît d'habitude au liquide qu'il renferme. Mais il est loin d'en être toujours ainsi, et fort souvent -on ouvre le sac sans s'en douter. Le sac reconnu, on saisit la -paroi avec des pinces , on la divise dans un point soulevé par Je liquide, et, la poche ouverte, on prolonge l'incision sur la sonde, en haut jusqu'au collet, en bas jusqu'au fond du sac.

La distinction des viscères hernies est chose délicate. L'épiploon peut être confondu avec des pelotons graisseux. L'intestin ne présente pas toujours une surface lisse et unie, et, ;. malgré le précepte de Maisonneuve : « tant qu'on n'est pas certain d'être sur l'intestin, c'est qu'on' n'est pas arrivé jus-

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qu à lui », Terreur est chose possible. L'intestin est souvent noirâtre, épaissi, gorgé de sang veineux, induré, méconnaissable ; répiploon globuleux, résistant et carnifié.

Sédillot conseille le moyen suivant, qui ne lui a jamais fait défaut quand il existe une enveloppe péritonéale. « Il consiste à porter le doigt dans l'ouverture faite par le débridement : si le doigt arrive dans la cavité abdominale, on a certainement ouvert le sac ; si, au contraire, le doigt reste en dehors du péritoine et ne pénètre pas dans sa cavité, le sac herniaire est situé plus profondément, et n'a pas été incisé ou n'existe pas. C'est alors qu'on doit s'assurer de la structure des tissus qu'on a sous les yeux ; et si l'on ne constate pas la présence d'une couche musculaire appartenant au caecum ou à la vessie, on peut inciser sans crainte pour rechercher le sac herniaire nécessairement situé plus profondément. »

Rigaud de Nancy indique ce procédé : « Lorsqu'on suppose être arrivé près du sac, on saisit entre le pouce et l'index gauches, bien essuyés ou recouverts d'une poudre absorbante, le plan le plus superficiel, et on forme un pli trèsélroit. Le pli formé, si l'on sent au-dessous une tumeur globuleuse, si le pli glisse sur cette tumeur sans l'entraîner, ce n'est pas l'intestin qu'on a saisi. On ouvre alors ce pli en dédolant, avec un bistouri tenu à plat, et on glisse la sonde cannelée par l'ouverture, pour prolonger l'incision en haut et en bas. Si l'on ne peut former un pli, si l'on sent sous les doigts une sorte de vide, on porte le bistouri boutonné en haut, et l'on débride. Souvent alors, si l'étranglement a son siège à l'anneau fibreux, on s'aperçoit après le débridement que l'on n'est pas encore dans le sac herniaire. Il devient alors possible de former par pincement, entre le pouce et l'index, un pli mobile sur une tumeur globuleuse sous-jacente, et on continue jusqu'à ce que le pincement laisse au-dessous des doigts une sensation dévide. On examine alors la surface avec soin; elle est lisse, les fibres charnues sont distinctes, on est arrivé sur l'intestin. Si toutefois le bistouri avait atteint légèrement la paroi intestinale , un écoulement de sang veineux, continu, abondant et sans proportion avec l'exigujté de la plaie, indiquerait qu'il ne faut pas aller au delà. Jamais la

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section des couches Gbreuses ne donne lieu à un écoulement. »

3"* Débridement. — Le doigt indicateur écarte alors les anses intestinales, détruit les adhérences si elles sont molles et récentes, et remontant vers le pédicule de la hernie, cherche à se rendre compte de la nature et du siège de rétrangleraent.

Si la constriction siège aux anneaux fibreux, fait rare, sauf pour les hernies récentes, on n'a guère à se préoccuper de la direction à donner au débridement. Hais rètranglement par le collet du sac est le cas Je plus fréquent, et ce collet peut exister au niveau de Fanneau externe, dans le canal inguinal, ou plus près du ventre, sinon dans le ventre lui-même.

Pour éviter Tartère épigastrique, il ne faut jamais débrider en bas. On a conseillé de porter Tincision en haut et en dehors, si la hernie est oblique externe; en haut et en dedans, si la hernie est directe ou interne. Malheureusement, la situation du canal déférent est loin d'être un guide assuré pour le diagnostic de la variété de la hernie. Dans les hernies déjà anciennes, les anneaux sont confondus, le canal inguinal n'existe plus, et les éléments du cordon sont épars sans position ûxe autour du pédicule de la hernie. Dupuytren débridait directement en haut.

Pour se mettre à l'abri de la lésion de Tartère épigastrique, on pratique en général aujourd'hui les incisions multiples de Scarpa el de Vidal de Cassis, sans se préoccuper du genre de la hernie. Il est à peu près démontré que ce vaisseau esi toujours éloigné au nîoins de 3 ou 4 millimètres du collet du sac herniaire. En limitant à 1 ou 2 millimètres la longueur des incisions, et en les multipilant suivant le besoin, on évite sûrement de le blesser.

L'emploi de la sonde ailée, de la sonde en bateau d'fl«guier, des bistouris spéciaux de Pott, de Cooper, de SédiUot, n'est aucunement nécessaire. L'index gauche est le meilleur des conducteurs, et le bistouri boutonné ordinaire est d un usage satisfaisant.

Le doigt, introduit jusqu'au collet du sac, contourne l'iutestin et cherche à se glisser entre le viscère et l'intestin pour trouver le point rétréci. L'ongle de l'index gauche est couche

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ar l'intestin, qu'il écarte et protège. La lame du bistouri [lisse à plat sur la pulpe de ce doigt, traverse Tanneau consricteur jusqu'à ce que son bouton soit un peu au delà du lollet.

L'opérateur relevant son index gauche, en même temps |u'il dirige le tranchant du bistouri sur l'anneau, divise par )ression le collet du sac. Un petit craquement annonce la section. Il répète ce débridement sur plusieurs points du )ourtour du collet, jusqu'à ce que le bout de son doigt passe librement entre l'intestin et la paroi du sac et pénètre dans le ventre.

Malgaigne conseille le débridement pratiqué de dehors en dedans : € Je fais l'incision, non sur le sac et le scrotum,

mais sur le lieu même où paraît siéger l'étranglement

Tous les tissus sont ainsi divisés jusqu'au péritoine, et de celle façon il n'y a rien à craindre des vaisseaux qu'on a sous les yeux et qu'on écarte à volonté. S'il se trouve que l'étranglement est déterminé par une ouverture fibreuse, on ne touche pas au sac et l'on réduit la hernie. Si non, on divise le collet à petits coups, de dehors en dedans ; ou bien, si la slriction paraît très-forte, on fait une petite incision au péritoine, soit au-dessus, soit au-dessous du collet, et Ton soulève celui-ci avec une sonde cannelée sur laquelle on le coupe. »

Réduction des viscères. — Le débridement pratiqué, l'étranglement levé, on examine avec soin l'état des viscères hernies. L'épiploon sain, et en petite quantité, sera réduit. L'épiploon enflammé, suppuré, gangrené ou seulement sorti en grande masse, sera laissé au dehors. La ligature, l'excision avant ou après la ligature, la cautérisation, n'ont aucun avantage sur la simple temporisation. L'important est de ne pas réduire.

Intestins. — Si l'anse herniée est saine, on procède à sa réduction apjès l'avoir nettoyée avec soin. Mais il faut tout d'abord s'assurer de l'état de la partie étranglée, en attirant [loucement 2 ou 3 centimètres de l'intestin en dehors du collet. La coloration foncée, vineuse, violacée de l'intestin n'annonce aucunement sa gangrène. Si donc l'anse, quoique très^

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foncée, est chaude^ non affaissée et sans perforatioo, il faut la réduire.

Cette réduction doit toujours s'opérer avec infiniment de douceur, pour éviter de faire rentrer dans le ventre, en même temps que i*intestin, un collet non débridé. La mortification de rintestia se traduit par une coloration feuille morte, jauoe grisâtre, par la flaccidité des eschares assez semblables à du papier gris mouillé.

Quand la gangrène est évidente après l'ouverture du sac. Gosselin conseille de ne pas débrider pour éviter les épanchements dans le ventre, et de laisser dans Tinlestin une sonde à demeure qui favorise Tissue des matières et la formation d'un anus accidentel.

D'autres veulent qu'on excise la portion gangrenée et qu on réunisse par la suture les lèvres de la plaie intestinale. S il y a plusieurs eschares, ou si Tanse entière est mortifiée, on la retranche et on en réunit les deux bouts par la suture avec invagination. S'il y a érosion de la séreuse, infiltration purulente des parois, hernie de la muqueuse^ de petites perforations ; après avoir débridé, on laissera l'intestin en dehors.

Lorsqu'on s'est décidé à laisser un anus accidentel, sans avoir débrklé le collet du sac, il peut arriver que la constriction soit assez forte pour empêcher la sortie des matières. Dans ce cas, on pratique la dilatation simple ou forcée avec le petit doigt introduit dans la cavité de Tintestin, puis on place une sonde dans le bout supérieur; au besoin, on pourrait faire un débridement multiple par la cavité intestinale.

Que faire ensuite? Les uns {Maisonneuve, Nêlaton) réunissent la plaie par première intention. Les autres (Gosselin), pansent à plat et, au besoin (Sédillot), excisent une portion (lu sac herniaire. Il nous semble que la réunion immédiah' peut présenter des dangers, et qu'il est plus prudent de s'en abstenir.