V. — Corps étrangers dans Fœsophage

Quand un corps étranger s'est arrêté dans le pharynx ou l'œsophage, il faut ou le pousser dans l'estomac, ou le retirer par la bouche, ou enfin l'extraire par l'oesophagolomie externe, si les autres tentatives ont échoué.

A. Propulsion. — On essaye d'abord de faire progresser le corps étranger de haut en bas, par la déglutition de liquides ; d'un corps mou et glissant (mie de pain, figue retournée, etc.). Dupuytren, dans un cas où une pomme de terre s'était arrêtée dans l'œsophage, l'écrasa avec les doigts au travers des parties molles du cou.

Si le corps étranger est lisse et ne présente pas d'aspérités susceptibles de déchirer la muqueuse œsophagienne, on le" poussera vers l'estomac, avec la tige d'un poireau (A, Paré), avec une petite éponge fixée à l'extrémité d'une tige de baleine, en ayant soin d'agir toujours avec la plus grande douceur, et de l'accompagner dans sa descente pour éviter un nouvel arrêt.

B. Extraction par la bouche. — Elle s'applique aux corps étrangers durs, irréguliers, à arêtes vives, et à tous ceux qui n'ont pas franchi l'anneau cricoïdien.

Les doigts pour le pharynx, les pinces courbes de Cloquet

56H OPÉRATIONS SUR L'(£S0PHAGE

sont d*un emploi commode. Si le corps étranger est plus enfoncé, on se servira de la pince de Collin à double articulation , dont un seul des mors est mobile; ou de la pince de

FiG. 223. — Pince de Robert et Colun.

Mathieu, composée d'une série de pièces croisées et articulées, terminées par des mors fenêtres. Mais il est toujours difficile de saisir le corps dans un point convenable et de le retirer sans déchirer les parois du canal.

Tous les instruments destinés à passer au-dessous du corps à extraire pour le ramener de bas en haut offrent cet inconvénient, que l'application exacte de l'œsophage sur le corps étranger rend leur passage souvent impossible. Dans cette catégorie rentrent les anses de corde et les anses métalliques contenues dans une canule, les crochets simples ou doubles^ les écouvillons en linge , Téponge préparée fixée à l'extrémité d'une tige de baleine et qu'on laisse gonfler parles mucosités avant de la retirer.

Béniqué fait glisser au-dessous de l'obstacle un petit sac de baudruche fixé à l'extrémité d'une sonde de gomme, l'insuffle, ferme la sonde, et ramène le tout de bas en haut. Fonian dilate la petite poche avec un liquide pour qu'elle offre plus de résistance.

Dans le même ordre d'idées sont construits le panier de de Grae/e et l'extracteur AeBavdens, qui, introduit fermé, s'ouvre en forme de parapluie au-dessous du corps étranger pour le ramener au dehors.

C. Œsophagotomie externe. — Si les tentatives faites pour extraire le corps étranger par les voies naturelles échouent, on a recours à l'œsophagotomie externe.

PARACENTÈSE DE L'ABDOMEN 567

Art. ILWM, — ParaeentèBe de rabdomen

Lorsque la cavité péritonéale est le siège d*un épanchement de sérosité, on évacue le liquide par la paracentèse. Les chirurgiens anglais ponctionnent sur la ligne blanche abdominale à dislance égale du pubis etde l'ombilic ou un peu plus près de la cicatrice ombilicale, pour se mettre à l'abri de l'hémorrha^ie.

En France, le lieu d'élection pour la ponction de l'abdomen est le milieu d'une ligne qui joint l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche. On évite ainsi le foie, l'estomac, la rate et les parties fixes du gros intestin. On se place en dehors de la vessie et du trajet de l'artère épigastrique. Lorsqu'on doit ponctionner le ventre chez une femme enceinte, ou dans un cas de tumeur abdominale, on choisit également le flanc gauche, mais après s'être assuré par un examen attentif qu'on n'est pas exposé à atteindre quelque viscère déplacé.

Instrument : Un trocarl droit ordinaire de dimension moyenne. La canule peut être munie à l'avance d'un tube de caoutchouc, que l'on ramène sur son pavillon une fois le poinçon retiré, et qui permet de conduire le liquide dans un récipient disposé près du lit.

Opération. — Le malade est couché sur le dos, ou le tronc un peu élevé, incliné vers le côté gauche, très-rap proche du bord gauche de son lit, et les jambes étendues ou légèrement fléchies. Une nappe ou un drap plies en cravate sont passés sous les reins. Un aide placé à droite du patient appuie largement avec les deux mains à plat sur le côté droit du ventre, pour faire reflue** le liquide vers le flanc opposé.

L'opérateur se lient à gauche, à hauteur des cuisses du malade. Après avoir pris ses points de repère et déterminé le lieu de ponction, il s'assure par la percussion qu'aucune anse intestinale ne se rencontre à ce niveau. Il doit trouver une matité absolue. Fixant l'index gauche près du point de ponction, il prend de la main droite le trocart, dont la canule est légèrement huilée. Le manche du poinçon est placé dans le creux de la main ; le pouce et les derniers doigts fixent l'instrument, pendant que l'index, allongé et a|»pliqué avec force

568 PARACENTÈSE DE L'ABDOMEN

sur la canule^ limite la longueur de trocart qu'on veut laisser pénétrer.

L'opérateur doit s'assurer que le poinçon est bien aiguisé, qu'il joue bien dans la canule, et que l'extrémité amincie de cette dernière s'applique bien exactement sur la tige. L'instrument, tenu bien perpendiculairement à la paroi, est enfoncé d'un coup sec. Même lorsque la paroi abdominale otTre une grande épaisseur, il est inutile de faire une incision pour faciliter la marche du trocart. La main gauche fixe alors la canule ; on retire le poinçon, et le liquide s'écoule. La main gauche de l'opérateur restant appliquée sur le ventre accompagne la paroi dans son retrait, pour éviter que l'extrémité de la canule quitte la cavité péritonéale. Si des flocons membraneux, l'épiploon, ou une anse d'intestin, viennent boucher l'orifice interne de la canule, on les repousse doucement avec un stylet engagé dans sa cavité. Pendant l'écoulement, l'aide placé à droite presse sur le ventre avec ses mains appliquées à plat, ou Ton entrecroise sur l'abdomen les chefs du drap placé sous les reins, pour exercer sur la paroi une pression continue et progressive.

Le liquide évacué, on retire la canule; les doigts de la main gauche fixent la paroi pendant le retrait de l'instrument. La plaie est fermée par une mouche de sparadrap, de baudruche ou un peu de collodion. Si le sang s'écoule en abondance par la piqûre, une pression de quelques instants, exercée sur la plaie en serrant la paroi entre deux doigts, suffit pour l'arrêter.

Afin d'éviter les syncopes, résultant du brusque changement apporté à la circulation par l'évacuation du liquide, on serre fortement les chefs de la nappe qui entoure le ventre, en les entre-croisant et les étendant sur toute la paroi, et on les fixe solidement.

C'est dans ce but, et pour obtenir un écoulement plus lent et plus complet du liquide, que Fleury, du Val-de-Grâce, employait le procédé suivant. Le trocart est introduit en suivant les règles données. Le poinçon retiré, on glisse dans la canule une sonde de gomme flexible de moyenne grosseur, on la pousse dans l'abdomen à une profondeur convenable , puis on

KÊLOTOMIE INGUINALE 569

retire la canule. Le liquide s'écoule avec plus de lenteur, les deux yeux dont la sonde est munie l'exposent moins à être bouchée, et on peut la promener sans danger dans tous les coins et recoins de la cavité péritonéale pour en extraire la sérosité. Enfin, si Ton veut interrompre l'écoulement du liquide, il suffit de boucher la sonde avec un fosset.

Art. 1K¥I1. — Hemiotomle. — Kélotomle

Cette opération a pour but de lever les obstacles qui s'opposent à la rentrée dans l'abdomen des viscères hernies et étranglés. Elle est plus connue sous le nom de Débridem^nt. Ce débridement peut porter soit sur l'anneau fibreux, soit sur le collet du sac herniaire, suivant le point où siège la constriction.