III. — Kélotomie ombilicale

La hernie ombilicale des adultes paraît se faire plus souvent au travers d'éraillures de la* ligne blanche voisines de l'ombilic, qu'au travers de l'anneau ombilical. Elle mérite donc le nom de hernie périombilicale (6o$«^/tn). Quelquefois cependant les viscères se font jour par le canal creusé entre la ligne blanche de l'abdomen et le fascia ombilicale {Richet). Le débridement de ces hernies est une opération tellement grave que Htiguier a proposé de le réserver aux hernies récentes, petites, et réductibles avant l'opération.

On se souviendra que les enveloppes herniaires sont très-minces, n'étant formées que par la peau, le tissu souscutané, et un feuillet du péritoine si aminci par distension qu'on a pu en nier l'existence.

Une incision en T ou en croix, faite avec les plus grande ménagements, conduira jusque sur le sac herniaire. On a conseillé de débrider sans ouvrir le péritoine, ou de n'y faire qu'une ouverture juste suffisante pour passer le doigt et l*» bistouri, afin de mettre les viscères à l'abri de l'air. Ce conseil peut être suivi pour les hernies de gros volume, à condition qu'on ne tente pas la réduction ; mais pour les petites

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hernies, lorsque la tumeur date déjà de quelques heures, mieux vaut ouvrir le sac dans toute sa longueur.

Faut-il débrider en haut et à gauche pour ménager la veine ombilicale ? Il est rare que ce vaisseau ne soit pas oblitéré, mais comme il pourrait fort bien se trouver à gauche du sac, il semble plus prudent de débrider directement en haut, ou d'avoir recours aux incisions multiples, comme pour les autres hernies.

Art. ILVill. — «asiroAionile

Opération par laquelle on établit aux parois de l'estomac une ouverture permanente pour fournir à Talimentation une voie artificielle {Sédillot).

Anatomie. L'estomac, placé à la partie gauche et supérieure de l'abdomen, est en rapport immédiat : en haut, avec le diaphragme; à droite, avec le foie ; à gauche, avec la rate ; en bas, avec le côlon transverse et les anses de l'intestin grêle dont il est séparé par le grand épiploon. En avant, l'estomac distendu s'applique contre la paroi de l'abdomen; revenu sur lui-même, il est, dans l'état de vacuité, enfoncé au-dessous et en arrière du diaphragme, et recouvert par le lobe gauche du foie, le côlon-transverse, le grand épiploon et le lobe supérieur de la rate. Le côlon se reconnaît à ses bosselures et à sa mobilité. L'estomac s'en distingue par sa fixité relative, et sa surface lisse.

Procédé de Sédillot. — Les instruments nécessaires sont: un bistouri, une pince à dissection, des érignes à main, une pince courbe à mors arrondis et mousses pour saisir l'estomac sans le blesser, un cylindre d'ivoire de 5 millimètres sur 10 centimètres de longueur, terminé par une pointe aiguë d'acier, ou un clamp. Le malade, couché sur le dos, la poitrine et les cuisses élevées, est anesthésié. Le chirurgien, placé à sa droite, reconnaît par la palpation et la percussion la position du foie, et pratique à gauche et à deux travers de doigt du rebord des fausses côtes, et à 6 centimètres au-dessous et en dehors de l'appendice xiphoïde et au-dessus de rombilic, une incision cruciale de 4 centimètres

CHAUYEL 33

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d'étendue. Les lambeaux tégumentaires sont détachés, renversés de dedans en dehors et soutenus par des érignes. On divise transversalement l'aponévrose qui recouvre le muscle droit, puis ce muscle dont les fibres se rétractent et lussent apercevoir l'aponévrose subjacente et le péritoine. On ouvre ces dernières parties en dédolant. On introduit dans la plaie l'indicateur gauche, avec lequel on suit le bord gauche du foie jusqu'à la face inférieure du diaphragme: on rencontre l'estomac, sur lequel le doigt appuie, en refoulant en bas le côlon transverse. On fait alors glisser le long du doigt ainsi fixé, l'extrémité de la pince courbe, dont les mors saisissent l'estomac, sans possibilité d'erreur, et l'amènent au dehors. Le chirurgien retire l'indicateur et examine l'organe qu'il a sous les yeux, pour en bien constater la nature et fixer le point où il doit l'ouvrir. C'est au commencement de la portion pylorique de l'estomac, souvent indiquée par un rétrécissement annulaire très-marqué, qu'il faut établir la fistule, à égale distance de la grande et de la petite courbure, vers le milieu de la face antérieure de l'estomac. Le point d'intersection ou de rencontre des deux portions splénique et pylorique de l'estomac s'apprécie par la distance de la partie herniée au pylore, qu'il est toujours facile de reconnaître avec le bout du doigt reporté dans l'abdomeii. L'adhérence et l'immobilité de l'extrémité pylorique, le lieu d'élection choisi pour l'ouverture de la paroi abdominale et \a hernie de l'estomac conduisent assez exactement l'opérateur.

L'ouverture de l'estomac par incision avec suture à la peau des lèvres de la plaie stomacale n'est pas sans danger par la présence des fils, l'ulcération suppurative qu'ils provoquent, les tractions auxquelles ils exposent, et l'imminence consécutive des épanchements et des péritonites. Sédillot a proposé de traverser simplement une petite portion de la paroi stomacale avec un cylindre d'ivoire , armé d'une pointe d'acier et reposant à quelques centimètres de la plaie légumemaire, sur un appui circulaire de liège ou de toute autre substance. De cette manière la division de la paroi abdominale serait comblée par l'estomac , le contact entre ce der-

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nier et la plaie assuré , l'immobilité acquise, et les adhérences protectrices formées avant la section stomacale, sans pression ni autres causes d'étranglement et de phlogose, et par conséquent avec toute sécurité contre Ja péritonite. Si cependant la tige d'ivoire semblait déterminer une division ulcérative trop rapide, on devrait recourir à l'action d'une pince, d'un dlamp ou d'un entérotome, en attendant la production d'adhérences assez fortes poiu* n'avoir pas à craindre d'épanchements.

On complète la formation de la fistule stomacale par la pose d'une canule double, propre à prévenir tout écoulement au dehors des matières gastriques, et à permettre Tintroduclion des aliments. ^

Gastrotomie pour rextraction des corps étrangers de l'estomac

Procédé de Labbé. — L'estomac n'est accessible au chirurgien que par une partie de sa face antérieure, dans un espace triangulaire à base inférieure dont les côtés sont formés, d'une part, par le lobe gauche du foie, et, d'autre part, par le rebord des fausses côtes gauches, et dont la base correspond à la grande courbure de l'estomac. Ce qu'il importe de déterminer rigoureusement, ce n'est pas jusqu'où peut descendre la grande courbure de l'estomac qui forme la base du triangle, mais bien jusqu'où elle peut remonter, car si l'on fait son incision trop bas, on s'expose à tomber sur le côlon transverse.

Sur le cadavre, jamais la grande courbure de l'estomac ne remonte au delà d'une ligne transversale passant par la base des cartilages de la neuvième côte de chaque côté ; à plus forte raison sur le vivant où l'expiration est moins forte. Pour le reconnaître : le cartilage est situé immédiatement au-dessous de la première dépression que l'on rencontre en suivant de bas en haut, avec le doigt, le rebord des fausses côtes. Nouveau repère : cette dépression est limitée inférieurement par le cartilage très-mobile de la dixième côte. Celui-ci, réuni au précédent par un ligament de 6 à 7 millimètres de hauteur, joue à frottement et Ton peut assez facilement

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déterminer sous le doigt la production d'un bruit tout spécial.

Opération. — - 1** Faire à 1 centimètre en dedans des fausses côtes gauches, et parallèlement à ces dernières, une incision de 4 centimètres dont l'extrémité inférieure doit tomber sur une ligne transversale passant par le cartilage des deux neuvièmes c6tes. Si rincision ne dépasse pas 4 centimètres, on n'intéresse pas les fibres du grand droit de l'abdomen. Inciser couche par couche jusqu'au péritoine pariétal. En opérant ainsi, on arrive sur la face antérieure de l'estomac à l'union de ses portions cardiaque et pylorique.

â"" Saisir avec une pince à griffes la paroi antérieure de l'estomac, en attirer une partie au dehors, et la maintenir sur les lèvres de la plaie abdominale en traversant ce pli par une anse de fil.

3"* Adossement des séreuses par des points de suture, sur lout ie pourtour de la plaie .

4"" Ouverture de l'estomac. Recherche et extraction du corps étranger.

Arf. TLTfL. — «Mtroloiiiie

On désigne habituellement, sous ce nom, l'ouverture de l'abdomen pratiquée dans le but de remédier à un étranglement interne. Lorsque le siège de l'étranglement peut être reconnu, on incise la paroi à ce niveau pour arriver directement sur l'obstacle. Quand la nature et le siège de la lésion sont également inconnus, l'on peut ouvrir l'abdomen en incisant sur la ligne blanche au-dessous de l'ombilic. La main introduite dans le ventre cherche à reconnaître le siège de l'étranglement ; l'intestin est amené au dehors, déroulé, examiné avec soin ; on coupe les brides, on déroule la portion invaginée, et, Tobstaclc levé, on réduit le viscère bien nettoyé et on ferme la plaie par la suture.

Procédé de Nélaton. — Il consiste à faire dans la fosse iliaque droite ou gauche, au-dessus de l'arcade crurale et parallèlement à ce ligament, une incision qui s'étend de l'épine iliaque antéro-supériourc à l'anneau inguinal interne, pour