OPÉRATION DU PHIMOSIS

et abaisse fortement le manche du bistouri. La pointe de rinstniment bascule , et vient traverser le prépuce au niveau de la base du gland. En ramenant directement le bistouri vers soi, on complète la division, dont les lèvres s'écartent aussitôt. Si la partie postérieure de la muqueuse préputiale est intacte, on la sectionne d'un coup de ciseaux.

L'incision peut se faire avec des ciseaux mousses dont une branche est glissée entre le gland et le prépuce. On peut aussi glisser à plat, sur le dos du gland, la lame d'un bistouri dont la pointe est cachée par une boulette de cire molle. Arrivé au cul-de*sac glando-préputial, on ramène le tranchant de l'instrument en avant, et perforant le prépuce, on fait la division médiane dorsale, comme nous l'avons indiqué.

On peut également diviser le prépuce à la face inférieure près du frein de la verge.

B. Excision. — Après avoir divisé le prépuce sur le milieu de la face dorsale, on excise une partie des lèvres de la plaie, peau et muqueuse, pour découvrir le gland.

Malgaigne retranche un lambeau triangulaire du prépuce, sur le dos du gland, par deux coups de ciseaux.

C. Circoncision. — ^Méthode usuelle. La grande difficulté de l'opération , qu'on se serve des ciseaux ou du bistouri pour faire la section du prépuce, est de diviser à la même hauteur la peau et la muqueuse. La peau, très-mobile, se déplace par la moindre traction, et se rétracte beaucoup ; la muqueuse, fort peu extensible, reste collée sur le gland. De là l'invention de pinces à griffes ou à pointes, d'instruments plus compliqués encore , pour entraîner à la fois la peau et la muqueuse. Duplay se sert d'une pince spéciale pour placer les fils des sutures avant la section du prépuce.

Les instruments nécessaires sont : .deux pinces à coulant remplacées avantageusement par des pinces à griifes ou à dents de souris. Une pince à pansement à branches plates, ou la pince de Ricord. Un bistouri bien tranchant. Des ciseaux droits et courbes. Des aiguilles armées, ou des serres-fines de petite dimension.

1° Pour éviter de porter la section trop en arrière, on commence par tracer à l'encre , sur le prépuce laissé en place, le

irajet que doit suivre Tinstrument. La ligne de section est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, comme la couronne lu gland dont elle suit la direction. On attire le prépuce m avant avec les deux pinces à verrou appliquées aux extrénités du diamètre transverse de l'orifice préputial, en saisissant intre leurs mors la peau et la muqueuse. Les deux pinces ont confiées à un aide.

L'opérateur applique alors la pince à pansement au niveau e la ligne de section fracée à l'encre, et dans la direction blique indiquée. La pince refoule le gland en arrière, et le met l'abri, pendant que le prépuce est aussi fortement que posible serré entre ses branches pour éviter tout glissement, et ïour diminuer la sensibilité. Le bistouri, rasant les mors de a pince à pansement, de haut en bas, coupe rapidement le •répuce, en avant des branches de l'instrument. Une paire de orts ciseaux droits peut être employée pour faire cette section.

2° La peau est ainsi nettement coupée au point marqué; [îais d'habitude la muqueuse esta peine intéressée, et reouvre encore le gland presque complètement : d'un coup de iseaux, on fend la muqueuse d'avant en arriére, sur le dos u gland jusqu'à la hauteur de la section cutanée , puis on l'exise sur les côtés de façon à n'en conserver qu'une bordure e quelques millimètres.

3° Lorsque l'écoulement du sang est complètement arrêté, n rapproche la peau et la muqueuse , et on les réunit par uelques points de suture entrecoupée, ou par des serres-fines ^nombre suffisant.

Si le frein de la verge est court et tendu, on le divise d'un ^up de ciseaux. L'écoulement sanguin provenant de l'artère ^ frein est facilement arrêté par la ligature médiate.

Art. TLJLV, — Amputation de la verge

^- Instrument tranchant. — Boyer, s'appuyant sur cette ^e fausse , que la rétraction des corps caverneux de la '^gft est plus considérable que celle de la peau , conseillait ' sectionner les téguments plus en arrière que le corps de ^crge. Le contraire est plus vrai , et surtout lorsqu'on se

rapproche de la racine de la verge , il est indispensable de faire tirer la peau fortement en arrière pour ne pas entamer le scrotum.

a. Procédé ordinaire. — Un bistouri bien trancliant, une sonde en gomme élastique, des pinces, des fils à ligature^ etc. La partie malade étant enveloppée dans un linge, roperateur saisit la verge entre les doigts de la main gauche, immédiatement en arrière de la partie altérée, et fixe la peau à ce niveau. Un aide embrasse la racine de la vei^e avec les doigts, et attire doucement les téguments en arrière.

D'un seul coup de couteau, le chirurgien tranche la verge de haut en bas, perpendiculairement à son axe. Il lie les vaisseaux ouverts et touche avec de l'alcool la surface saignante des corps caverneux pour arrêter l'hémorrhagie. Il cherche alors l'orifice de Turèthre. Si l'on a eu soin de recommander au malade de conserver son urine, la miction indiqua immédiatement l'ouverture du canal, presque toujours facile à découvrir. On place dans la vessie une sonde molle qael'oa ûxe à demeure jusqu'à guérison.

D'habitude la muqueuse uréthrale faisant saillie indique

l'ouverture du canal sur la surface de section. On prétend cependant qu'il n'en est pasiiabituellement ainsi. C'est pour éviter les recherches que Barthélémy introduisait dans la vessie avant l'opération une sonde en gomme élastique. Cette sonde, tranchée en même temps que \i verge, vient, par suite de son élasticité, faire saillie au dehors après la section.

j3. Procédé en deux temps.- On commence par diviser circulairement la peau. Quand ell<* s'est rétractée, on coupe le corps de la verge au niveau de la section des téguments. y. Procédé de Bouisson. — Lorsqu'on ampute la verse

FiG. 233. — Amputation de la verge à la racine (Bouisson).

dans son corps, la miction continue de se faire assez naturellement; mais si la verge est coupée tout à fait à sa racine, le jet d'urine prend une direction fort gênante, par suite du manque de téguments à la partie inférieure et de la rétraction de l'oi^ane. Pour remédier à cet état, Bouisson commence par séparer le scrotum en deux parties sur le raphé médian. L'amputation faite, on réunit séparément les lèvres antérieures et postérieures du scrotum, de chaque côté, de façon à obtenir deux bourses distinctes et séparées, entre lesquelles la verge conserve une certaine longueur.

L'accident le plus fréquent après l'amputation de la verge, c'est le rétrécissement progressif du nouveau méat urinaire. Pour y obvier, on suture la muqueuse uréthrale avec la peau de la verge, qui l'attire au dehors et maintient béante l'ouverture du canal. On peut aussi, avec Sédilloty diviser la paroi inférieure de Turèthre et la peau voisine pour former un hypospadias artificiel, ou avec Ricord, enlever un petit lambeau cutané triangulaire à base antérieure au-dessous de l'orifice de l'urèthre, et fendant ensuite la paroi inférieure du canal, suturer la muqueuse divisée avec les lèvres de la plaie tégumentaire.

B. Écrasement linéaire. — Une sonde molle est placée dans le canal et la peau de la verge tirée en arrière par un aide. Avec une longue aiguille, on embroche à la fois, transversalement, et l'urèthre et la sonde, en arrière des parties malades. Une forte ligature embrasse la verge en avant de l'aiguille. La chaîne de l'écraseur est appliquée à ce niveau et divise la verge. Il est indispensable d'agir avec lenteur pour éviter l'hémorrhagie.

G. Ligature extemporanée. — Elle a été mise en usage par Maisonneuve qui coupe ia verge avec son constricteur, sans placer de sonde dans le canal.

D. Cautère actueL — Les parties voisines sont protégées par des compresses mouillées et la peau tendue à l'aide de pinces de Museux. On coupe la verge avec un cautère cultelîaire, chauffé au rouge sombre seulement, pour s'opposer à récoulrment du sang.

E. Galvano-cautère. — On se sert du couteau galvanique

(JOO

CATHETERISME DE L URETURE

OU de Tanse à resserrement graduel, en ayant soin de ne porter le métal qu'an rouge sombre et d'agir avec une grande lenteur.

Art, X.3KVI. — CAihéfériMne de l^rètkre, ehea l'homme

Données anatomiqvss. — La longueur de l'urèthre, mesuré en place et dans Tétat de flaccidité de la verge, est, chez rhomme adulte, de 13 à 18 centimètres.

L'urèthre présente une courbure normale, à concavité antéro-supérieure, dans ses portions prostatique et muscu-

FiG. 234. — Bassin de rbomme, coupe médiane.

leuse et à Torigine de la portion spongieuse. Cette courbure résulte de ce que le col vésical est placé de 7 à 10 millimètres au-dessus de Tarcade pubienne, pendant que le canal uréthra) passe de 10 à 15 millimètres au-dessous de cette arcade, au point où il traverse l'aponévrose moyenne du périnée. Peu prononcée chez l'enfant, cette courbure augmente chez l'adulte et Revient considérable chez le vieillard par le développement que prend la prostaJe,

CATHÉTÉRISME DE L'URÈTHRE 601

Dans l'état de flaccidité, la verge présente également une courbure à concavité inférieure, ou mieux un coude dont le sommet correspond à l'attache du ligament suspenseur, mais cette inflexion peut être supprimée par le relèvement de Torgane. .

La largeur de l'urèthre varie dans des limites assez faibles à l'état physiologique. Le méat urinaire est souvent le point le plus étroit du canal, mais une petite incision permet de Tagrandir. Derrière le méat, la fosse naviculaire présente un diamètre de 10 à 12 millimètres, puis le canal se rétrécit légèrement (7 à 9 millimètres) dans la portion spongieuse, pour s'élargir au niveau du bulbe, élargissement qui augmente avec l'âge et porte principalement sur la paroi inférieure.

Dans sa portion musculeuse, l'urèthre présente un calibre variable, suivant l'état de contraction ou de relâchement des parois; enfin il se dilate dans la portion prostatique et se termine au col vésical, ouverture éminemment dilatable.

Obstacles normaux. — Les obstacles au passage des sondes dans un canal sain sont :

l"" La grande valvule qui existe normalement sur la paroi supérieure de l'urèthre en arrière de la fosse naviculaire.

^ La saillie de la paroi inférieure du canal en arrière du eul-de-sac du bulbe, au collet du bulbe.

3"* Le spasme de la portion musculeus^e.

i*" La saillie de la lèvre inférieure du col vésical.

Le premier obstacle, très-rapproché du méat, peut être très-facilement évité; les autres sont tous placés sur la paroi inférieure de l'urèthre. Il y a donc tout avantage à guider les instruments sur la paroi supérieure du conduit.

Division. — Le cathétérisme se divise en cathétérisrae explorateur et cathétérisme évacuateur, suivant le but pour lequel il est pratiqué. Le manuel opératoire ne différant pas sensiblement, il est plus rationnel d'étudier le cathétérisme suivant les instruments qui servent à le pratiquer.

Instruments. — On appelle sondes les instruments creux, cathéters les instruments pleins métalliques, bougies les instruments pleins et flexibles. Le vieux mot algalies est souvent encore employé comme synonyme de sondes. Au point

CUAUVtl 3i

60â CàTHÉTÉiUSIlE DE L'URÈTURE

de vue des manœuvres nécessaires à leur introduction, ces instruments sont ou rigides ou flexibles.