A. — AVEC LES INSTRUMENTS RIGIDES

Ces instruments sont en métal, argent ou maiilechort pour les sondes de trousse et les sondes ordinaires, en étain pour les sondes dites de Mayor et les cathéters de Béniqué. Ces derniers jouissent d'une certaine flexibilité qui permet de modifier leur courbure suivant les circonstances.

La courbure des sondes a beaucoup varié. Nous avons à étudier : i® le cathétérisme curviligne ou avec les sondes à grande courbure (6é/y, Béniqué^ Récamier); 2° le cathétérisme avec la sonde à petite ou brusque courbure {Mercier) : 9" le cathétérisme rectiligne (Amussat).

Tous les instruments métalliques doivent, avant leur introduction, être légèrement échauffés par le frottement avec un linge sec, être graissés ou huilés. Leur surface doit être lisse, et s'il s'agit de sondes, les bords de leurs yeux doivent être bien émoussés. Les instruments composés de deux parties (sondes de trousse) doivent ne présenter aucune aspérité et les pièces en être si solidement unies qu'aucune disjonction, qu'aucun mouvement ne soit possible pendant leur introduction.

Un instrument introduit dans Turèthre donne deux sensations différentes qu'il importe de bien distinguer {Reliquet) : 1® la sensation de résistance due à un obstacle au-devant du bec de l'instrument ; 2"* la sensation de pression due au froKement de la sonde contre les parois du canal.

Position du patient. — La position du malade doit être telle que toutes les parties de son corps soient dans le relâchement le plus complet, car toute contraction détermine par action réflexe la contraction des muscles uréthraux.

Reliquet résume ainsi la position du patient :

l"* HabitiLs debout. — Il faut placer le malade debout, les jambes légènement écartées, les reins parfaitement appuyés contre un meuble, le tronc droit, la tête droite, la bouche ouverte, les yeux dirigés devant lui. Mieux encore, dans cette position, on s'arrange de façon que tout le dos soit appuyé.

CATHÉTÉRISME DE L'URÈTHRE 603

2** Habitm couché. — Il faut placer le sujet couché horizontalement sur le dos, la tête légèrement relevée, la bouche ouverte. Les jambes fléchies et écartées doivent reposer, non pas sur les talons, mais sur leur face postérieure, ce qui s'obtient à l'aide d'un coussin transversalement placé sous les jarrets.

3° Le malade qui se sonde lui-même doit se tenir debout, les jambes légèrement écartées, le tronc un peu penché en avant (position de la miction normale), puis il fait ce léger effort du début de la miction, qui s'accompagne du relâchement des muscles constricteurs de l'urèthre, et dans cet état il pousse la sonde dans le canal.

Position du chirurgien. — Pour le calhétérisme évacuateur le chirurgien peut se placer à gauche de son malade ; la position des mains est plus naturelle et nous paraît faciliter la manœuvre. Cependant, d'une façon générale, la position à droite est préférable, car elle peut être conservée pour l'exploration du canal avec des bougies et elle est indispensable pour la pratique des opérations,

I. Calhétérisme curviligne. — La courbure des instruments est à peu près la même que celle de la portion curviligne de l'urèthre.

V Du méat au collet du bulbe. — Le malade est couché près du bord droit du lit, le chirurgien placé de ce côté. L'opérateur saisit la verge de la main gauche et la relève vers le ventre. Il écarte avec le pouce et L'indicateur les lèvres du méat, pendant que l'annulaire et le médius attirent le prépuce en arrière et découvrent le gland. La sonde est saisie de la main droite près de son pavillon et par sa partie rectiligne, le pouce placé du côté de sa convexité, les autres doigts lui faisant face.

Si le canal est sain, il y a tout avantage à se servir d'un instrument de gros calibre qui déplisse plus facilement la muqueuse uréthrale. Ces instruments sont gradués par numéros suivant leur diamètre. Dans la filière CharrièrCy les numéros diffèrent de 1/3 de millimètre , dans la graduation de Béniqué l'unité est de 1/6 de millimètre. Le point de départ étant le même, on voit que chaque numéro des cathé-

CATBETERISME DE L CRETHRB

ters Béniqué correspond à nn numéro moitié plus petit de la série Charrière et vtce vend.

FiG. 235. — Cathéter de Béniqué

Le bec de la sonde, introduit dans le méat, évite la valvule supérieure, et parcourt la portion spon^euse du canal, lentement et sans effort, pendant que le corps de la sonde reste

FiG. 236. — Manœuvre du cathétérisme avec la sonde courbe.

a, introducUoD de la sonde; b, sonde et verge relevées; c, sonde et vei^eabaîssée^;

d, main gauche fixant la verge.

dans le plan médian du corps, le pavillon tout prés de la paroi abdominale. La verge ne doit être que très-modérément

CATHÉTÉRISME DE L'uRÈTIIRE 605

tendue par la main gauche, pendant que la main droite pousse doucement l'instrument jusqu'au cul-de-sac du bulbe.

Cette manœuvre peut être avantageusement modifiée, surtout chez les personnes un peu obèses. La verge, au lieu d'être ramenée vers le ventre et dans le plan médian, est dirigée vers Taine droite du malade. L'opérateur tient la sonde parallèle au pli de l'aine, il introduit son bec dans le canal, et la pousse doucement dans cette direction jusqu'à ce que le bec soit arrivé sous l'arcade pubienne et dans le cul-de-sac du bulbe.

2" Du bulbe à la vessie. — Pour franchir le collet du bulbe devant lequel son bec se trouve placé, la sonde doil être légèrement relevée, de façon à suivre exactement la paroi supérieure du canal. Si elle avait été couchée dans l'aine droite, il faut en même temps qu'on l'élève, ramener son pavillon dans le plan médian du corps, sur la paroi abdominale. On imprime alors à l'instrument un mouvement de rotation autour du centre de courbure du canal, et un mouvement de propulsion d'avant en arrière, qui le fait traverser les portions membraneuse et prostatique de l'urèthre, et pénétrer dans la vessie. Le pavillon S'élève au-dessus du ventre, et décrit de haut en bas un arc de cercle dans le plan médian du corps, jusqu'à ce que la sonde soit abaissée entre les cuisses et le bec parvenu dans la vessie, ce qu'annonce la sortie de l'urine. Les mouvements imprimés à la sonde doivent toujours l'être avec la plus- grande douceur; l'instrument pénètre de luimême, le doigt le maintient dans une bonne direction.

Avec les sondes de trousse, et à plus forte raison avec les sondes de Gély et de Récamier, le mouvement de rotation l'emporte sur la propulsion. Avec les cathéters deBéniqué au contraire, le mouvement de propulsion doit être plus pro nonce, et le doigt placé sur le pavillon s'opposera à un mouvement de rotation ou d'abaissement trop rapide, dans lequel le bec viendrait buter contre la paroi supérieure du canal.

La difficulté éprouvée à franchir le collet du bulbe peut tenir à plusieurs causes : 1"* souvent on abaisse le pavillon trop tôt, alors que le bec de la sonde n'a pas dépassé l'arcade pubienne ; ^ le bec de l'instrument suit la paroi inférieure

606 CATHÉTÉRISIIE DE L'URÈTHRE

du canal et reste engagé dans le cul-de-sac du bulbe. Od a conseillé de diriger Tinstrument avec les doigts de la main gauche placés sous le périnée, ou avec un doigt introduit dans le rectum. Le mieux est de retirer la sonde vers soi, et de s'attacher ensuite, en la poussant, à bien suivre la paroi supérieure du conduit pour entrer directement dans le collet du bulbe. On réussit quelquefois mieux en abandonnant la verge à elle-même, qu'en la tiraillant fortement conune on le fait d*habitude. Jamais il ne faut mettre de force dans ces tentatives, car les fausses routes sont faciles à ce niveau.

Si le spasme de la région musculeuse arrête un instant le bec de la sonde, une légère pression maintenue quelques instants suffit habituellement pour vaincre cet obstacle. A Tétat normal, la région prostatique et le col vésical ne présentent pas d'obstacle. Quelquefois cependant, la lèvre inférieure du col est assez saillante pour arrêter le bec de la sonde et nécessiter un abaissement plus qu'habituel du pavillon. . S"* Sortie de la sonde. — La sonde est saisie de la main droite, le pouce appliqué sur l'ouverture du pavillon, la main gauche retenant la verge. On fait décrire à la sonde un mouvement de rotation d'arrière en avant, qui ramène son bec sous l'arcade pubienne ; puis la dirigeant vers l'aine droite, ou la tenant dans le plan médian, on la retire doucement, le pouce appliqué sur l'orifice du pavillon empêche l'urine contenue dans la sonde de s'échapper au dehors et de souiller le malade et le lit, avant qu'elle n'ait été déposée, dans le vase qui, placé entre les cuisses du patient, sert à recevoir le liquide extrait de la vessie.

Tour de maître. — Voici en quoi consiste cette manœuvre. Placé à droite, à gauche, ou entre les cuisses du malade, le chirurgien, tenant la verge delà main gauche, prend la sonde de la main droite et l'introduit dans l'urèthre, sa concavité dirigée en bas. Il la conduit ainsi jusque sous l'arcade pubienne, son bec contre la paroi inférieure, dans le cul-de-sac du bulbe. Il fait alors décrire au pavillon, de droite à gauche ou inversement, un demi-tour complet qui le ramène sur la ligne blanche abdominale et place la concavité de la sonde en haut. En même temps il pousse l'instrument en avant. Le bec

CATHETERISME DE L URETHRE

traverse le collet du bulbe, et la sonde dont la courbure est dirigée dans le sens de celle du canal franchit les régions musculeuse et prostatique et pénètre dans la vessie.

II. Cathétérisme avec les sondes à petite ou brusque courbure. — Le type de ces instruments est la sonde de Mercier composée de deux

.03[in

ISMill

parties formant à leur point d'union un angle un peu supérieur à l'angle droit. Le bec de la sonde est à 18 millimètres au-dessus de la portion droite ou corps de l'instrument. Il résulte de cette forme, que le bec et le talon de la courbure doivent écarter les parois du canal, le bec pressant sur la paroi supérieure, le talon sur la paroi inférieure, et cela d'autant plus, que l'axe de la portion droite de la sonde se trouve plus exactement dans l'axe du conduit., Il faut donc, pour faire progresser la sonde, que l'axe

de sa portion droite soit oblique par rapport à l'axe de Turèthre, ce qui place la courte portion de l'instrument dans l'axe de la portion du canal qu'elle occupe.

1"» Du méat au collet du bulbe. — La verge tenue de la main gauche, la sonde de la main droite, l'opérateur introduit son bec dans le canal, et pousse l'urèthre sur la sonde jusqu'à ce que le bec soit parvenu près du collet du bulbe. Il ramène alors l'instrument dans le plan médian du corps, la concavité de la sonde en haut et en avant.

2"" Du bulbe à la vessie. — Un léger mouvement d'abaissement du pavillon porte le talon de la sonde contrôla paroi inférieure du cul-de-sac du bulbe, pendant que le bec relevé et appliqué sur la paroi supérieure du canal se dirige natu-

FiG. 237. — Sonde de Mercier.

608 CATHÉTÉRISME DE L'URETHRE

Tellement vers l'ouverture de la portion membraneuse. Mais pour traverser cette région, ainsi que la portion prostatique, il ne faut pas que cet abaissement du pavillon soit assez considérable pour placer la portion droite de rinstrument dans Taxe de la courbure de l'urèthre. On s'exposerait ainsi à ne pouvoir avancer par suite des frottements du bec et du talon contre les parois uréthrales. La portion droite de la sonde doit toujours rester oblique par rapport à l'axe de la région da canal, dans laquelle la courte portion de l'instrument est en train de cheminer.

Arrivé au col de la vessie, le bec de la sonde est relevé par un nouveau mouvement d'abaissement du pavillon entre les cuisses du malade. Naturellement il s'engage dans l'ouverture du col et pénètre dans la vessie. Comme l'œil de la sonde est placé près du bec, et dans la concavité, il peut arriver, pouf peu que l'abaissement du pavillon soit considérable en raison du développement de la lèvre inférieure du col vésical, que l'urine ne s'écoule pas. Il suffit alors de relever le pavillon, tout en poussant légèrement la sonde dans la vessie pour voir le liquide s'échapper.

En somme la manœuvre pour traverser la portion curviligne de l'urèthre consiste dans un mouvement lent de propulsion, combiné avec un abaissement {Progressif du pavillon de l'instrument. Les obstacles normaux n'ont, on le voit, que peu d'influence sur la progression de la sonde. Mais la brièveté de sa courbure, cause de gêne dans son introduction, la rend justement précieuse pour l'exploration du canal. La direction qu'il faut imprimer au bec, accusée immédialemenl par l'inclinaison de la plaque ou des anneaux du pavillon, rend compte des déviations latérales de l'urèthre.

3° Pour retirer la sonde on suit, mais en sens inverse, la manœuvre décrite pour son introduction.

in. Cathétérisme rectiligne. -> Malgré l'impossibilité de donner à l'urèthre une direction absolument rectiligne, i' est depuis longtemps démontré qu'on peut introduire dans la vessie un instrument droit et rigide. Telle est la sonde droite d'Ammsat. Pendant toute l'opération, l'axe de la sonde doit

CATIIÉTÉRISME DE l'URETHRE 609

être parallèle à l'axe de la portion du canal où se trouve à ce moment le bec de l'instrument.

Le chirurgien placé à droite du lit saisit la verge de la main gauche et la relève très-légèrement vers le ventre. La sonde tenue de la main droite est introduite dans le canal et poussée directement en arrière jusqu'à ce que son bec soit arrivé dans le cul-desac du bulbe, ce qu'indique la résistance éprou- • vée. On retire alors l'instrument vers soi d'un centimètre environ, puis par un mouvement combiné de propulsion et d'abaissement du pa- Iji

villon, le bec de la sonde longeant la paroi supé- '

rieure du canal franchit le collet du bulbe, et pénètre dans la région membraneuse. Pour traverser la partie courbe du canal, sans que le bec de la sonde vienne buter contre la paroi inférieure, on abaisse fortement le pavillon entre les cuisses du malade, faisant coïncider l'axe de l'urèthre et l'axe de l'instrument, en même temps qu'on pousse doucement ce dernier vers la vessie. Pour franchir le col vésical, un dernier mouvement d'abaissement du pavillon est nécessaire. Le bec de là sonde, relevé, traverse le col et arrive dans le réservoir urinaire. La manœuvre est bien plus aisée quand le patient est debout. S'il est couché, il faut nécessairement élever le bassin au-dessus du' plan du lit à l'aide d'un fort coussin, pour rendre possible l'abaissement du pavillon delà sonde.

Quand le ligament suspenseur de la verge, très-court, s'oppose à l'abaissement du pavillon, il faut cheminer avec une grande lenteur et en combinant les mouvements de propulsion et sondedroîtf d'abaissement. On retire la sonde en relevant (I'Amussat. peu à peu le pavillon vers le ventre.

B. — Avec les instruments flexibles.

Ils comprennent : les sondes ou bougies dites en gomme

CATHÉTÉRISME DE L'URÉTHRE

élastique, les sondes de gatta-percha, les bougées de cire, de

corde à boyau, etc.

Comme les précédents, ces instruments sont pleins ou

creux ; ils doivent présenter une surface parfaitement lisse

et une flexibilité suifisante réunie à une grande solidité. Lorsqu'on se sert d'un mandrin pour l'introduction d'une

sonde flexible, la manœuvre devient la même que pour les instrumeits rigides. Ce mandrin métallique doit donc présenter une résistance suil6sante pour conserver sa courbure; sa longueur doit être telle qu'il occupe toute l'étendue de la sonde. Pour éviter la mobilité qui résulte du petit volume du mandrin, mobilité qui expose à voir son bec faire saillie au travers des veux de la sonde, Voillemier a fait donner à cette tige une forme conique à son extrémité manuelle. Elle s'emboîte ainsi très-exactement dans le pavillon de la sonde. La manœuvre des bougies ou des sondes flexibles, dépourvues de mandrin, est la même, que ces instruments soient pleins ou creusés d'un canal.