TAILLE CHEZ LA FEMME
la sonde débouchant dans un vase plat où une éponge absorbe l'urine sécrétée.
Art. Xl^xnr. — Opération de la taille ehes la remme.
La brièveté, la rectitude, la facile dilatation de Turèthre, en permettant l'extraction par les voies naturelles des calculs entiers ou préalablement brisés, font de la taille une opération tout à fait exceptionnelle chez la femme.
La face antérieure de la vessie est en rapport avec la paroi abdominale antérieure, médiatement ou immédiatement, suivant son état de vacuité ou de distension. Sa face postérieure repose sur l'utérus et la paroi antérieure du vagin; le péritoine la tapisse en partie en formant le cul-de-sac vésico-utérovaginal. Mais le bas-fond de la vessie est intimement uni au vagin, ainsi que le canal de Turèthre, dont la paroi inférieure n'en est séparée que par du tissu cellulaire etérectile.
La taille chez la femme peut être sus ou sous-pubienne.
L Taille sus-pubienne. — Elle se pratique comme chez l'homme , nous n'avons pas à y revenir.
IL Taille latéralisée. Taille bilatéralisée. — Même position que pour les tailles périnéales chez l'homme. L'opérateur conduit dans la vessie une sonde cannelée ou un cathéter cannelé, dont la-concavité embrasse l'arcade pubienne. Sur la cannelure il fait filer dans la vessie un lithotome simple ou double. Ce lilhotome étant ouvert à un degré convenable, on le retire en appuyant la concavité de la tige contre la symphyse pubienne, et dirigeant la lame obliquement en bas et à gauche, si l'on fait une section simple; ou transversalement en prenant point d'appui contre la branche pubienne droite.
Si l'on se sert du lithotome double, on l'attire à soi horizontalement, en prenant appui sur la symphyse pubienne, soit avec la convexité de l'instrument comme chez l'homme, soit avec la concavité {Dubrueil)^ pour ménager plus sûrement le vagin.
III. Taille vestibulaire. — Elle a été décrite par Lis^ franc.
Même position que pour la taille périnéale. Les grandes et
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les petites lèvres écartées, l'opérateur introduit dans la vessie un cathéter ordinaire, la convexité en bas, et le confie à un aide qui déprime Turètlire et le vagin. Il pratique alors une incision semi-lunaire, à convexité supérieure, qui embrasse Touverturede Turèthre, enlongeantde droite à gauche les branches du pubis, à 2 millimètres en dedans des bords osseux.
Le pouce et Tindicateur gauches placés dans le vagin, pincent la lèvre inférieure de la plaie, et tendent les tissus, que Topérateur divise en dirigeant un peu en haut la pointe du bistouri, jusqu'à ce qu'il soit arrivé sur la vessie ainsi attirée en avant. Il pénètre dans le réservoir en ponctionnant la paroi sur la cannelure du cathéter, et agrandit l'incision soit longitudinaleraent, soit en travers, pour ue pas s'exposer âblesser le péritoine. L'incision ne doit pas avoir plus de 2 1/i à 3 centimètres de longueur. Le doigt introduit dans la vessie reconnaît le calcul, et on procède à son extraction, en suivant les règles indiquées.
IV. Taille vésico-vaginale. — Même position delà femme et de l'opérateur. Un cathéter cannelé introduitdans la vessie, la concavité en haut, est confié à un aide qui, le maintenant sur la ligne médiane, déprime l'urèthre et la paroi antérieure du vagin. Sur la pulpe de son indicateur gauche placé dans le vagin , ou sur un gorgeret dont la gouttière est mise en contact avec le cathéter, l'opérateur conduit un bistouri pointu qui, traversant la cloison vésico-vaginale, vient se placer dans la rainure du cathéter. Sur ce conducteur, il prolonge l'incision d'arrière en avant dans une étendue de 2 1/2 à 3 centimètres, en respectant le col vésical, ou au contraire en divisant la partie postérieurç de l'urèthre, comme le conseille Malgaigne.
Pour donner à l'incision de la vessie une direction transversale, ce qui expose moins à blesser le péritoine , Vallet d'Orléans se sert d'un cathéter spécial, dont la portion cannelée, longue de 4 centimètres, joue sur la tige au moyen d'un pivot , et peut prendre une direction transversale après que rinstrument est introduit dans la vessie. La ponction et Tincision de la cloison vésico-vaginale se font sur cette cannelure servant de conducteur.
MTIiOTalTIF FRRINKAI.F. 685
Le cilciil extrait, on réunit la plaie par Ifi Bulure métallique, suivant le procédé américain.
«H. xsitTi. ~ i,ith«irilie péHMénie
Cetle opération comprend trois temps: 1° l'incision des parties molles jusqu'à l'urÈlhre et l'ouverture (le ce canal ; 2° la dilatation du canal panétouréthro-vésical ainsi formé ; 3" le broiement et l'extraction de la pierre.
L'appareil instrumental comprend : des bistouris, un cathéter à large cannelure, un dilatateur, des casse-pierre de forme et de puissance diiïérenles, des tenelles de petit volume, etc.
Dilatateur». — Il en existe plusieurs.
Le dilatateur de Dolbeau est formé par six lira ncbes métalliques, convexes et lisses extérieurement, et maintenues réunies par un anneau de caoutchouc qui les embrasse vers leur partie moyenne. En bas, ces branches sont articulées à charnière; en haut, elles s'etTilent vers leur extrémité libre, et s'y réunissent de manière à constituer un cône très-allongé, dont l'extrémité mousse est assez mince pour pouvoir pénétrer dans la large cannelure du cathéter. Au centre de ces branches se trouve une tige métallique muniede deux renflements. Au moyen d'un pas de vis, mis en mouvement par la rotation du manche de l'instrument, on fait avancer la tige centrale, contenue dans une canule pourvue de deux anneaux à son extrémité manuelle, et les boules qu'elle supporte font divei^er les branches du dilatateur. Cette dilatation est tout à fait régulière, et son maximum est de 2 cenlimitres environ, le col de la p, aan vessie ne pouvant supporter sans déchirure une niiawieur de distension plus considérable. Dolbejid.
Crauvel 39
eSVi I.ITHnTRITIE PEniSULZ
ColliH a prolongé la tige centrale du dilatateur au delà Aa l'exlrémilé des branches, et l'a terminée par une sorte de petit capuchon, dont la pointe mousse se place plus facilement dans la rainure du cathéter, el eipose moins à perdre ce conducteur.
Demarquay emploie un dilatateur, dont les branches s'écartent à leur extrémité vésicale, plus qu'à leur point d'attache, de façon i agir principalement sur la partie profonde de l'urèthre.
thiflaïf après Guyon s'est servi d'un dilatateur qui se corn-
ISJ (D # o o
FiG. 38t. — Dilalalear de GnoN-DuPL^ï.
pose : 1* d'un conducteur forme de quatre lames métallique': soudées aune de leurs extrémités, el constituant en ce point une sorte de bouton mousse ; à l'autre extrémité, ces lames sont fixées à un cercle métallique brisé, qui permet de maintenir l'instrument, tout en laissant les lames s'écarter ; 2° d'une série de mandrins gradués, de forme cjlindrique, terminés en cône à une extrémité, et creusés sur toute leur longueur de quatre rainures, dans lesquelles glissent les quatre lames du cooducteur. Les mandrins, au nombre de cinq, présentent 7, iO, 13, 16 et 20 millimètres de diamètre. Ils sont vissés sur un manche.
Brise-pierre. — Dans ses premières opérations, Dolbeati
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se servit d'un lithotriteur à branches Irès-fortes, dont les mors présentaient 6 centimètres de hauteur.
Actuellement il emploie des teiiettes à mors icourts et à branches très-longues pour leur donner une grande puissance. La face interne de l'un des mors présente un dos d'âne avec des rainures latérales ; l'autre mors, concave, est pourvu de dents sur ses bords ; tous les deux offrent à leur bec deux grandes dents susceptibles de gruger le calcul de la surface au centre.
Dans les tenettes à crête médiane, chacune des cuillers présente à sa face interne une crête médiane pourvue de dénis ' rétrogades qui empêchent le calcul de fuir sous la pression.
Pour briser des calculs dans la vessie, on peut encore se servir de la tenette à pression de Nélaton^ dont les branches sont rapprochées par l'action d'un volant, mobile sur un pas de vis; ou du forceps brise-pierre du même chirurgien, dans lequel le calcul éclate par la pression d'un foret.
Les tenettes de force de Collin agissent surtout par le bec tranchant de leurs mors. Un levier articulé à charnière, mobile avec les mors entre lesquels il est placé, sert à maintenir la pierre entre les becs, point où l'action des mors est la plus puissante. Pour augmenter la force de l'instrument, on peut adapter sur chaque branche un levier de rallonge.
Opération. — 1° Incision et ouverture de Vurèthre. — Position de la taille. On place dans la vessie un cathéter à large cannelure, un aide le maintient exactement sur la ligne médiane.
Pour éviter le bulbe de l'urèthre, Dolbeau commence l'incision sur la ligne médiane, immédiatement en avant de l'anus, presque sur la muqueuse, et ne lui donne que deux centimètres de longueur au maximum. Il divise la peau, et l'aponévrose, puis l'index gauche refoulant les tissus dans l'angle postérieur de la plaie, il place l'ongle dans la cannelure du cathéter, le plus près possible du rectum. Il ponctionne alors l'urèthre, dans une étendue de 5 à 6 millimètres.
2° Dilatation. — Elle doit être très-lente et se fait en trois temps. Le cathéter en place, l'opérateur prend de la main droite le dilatateur fermé, il fait glisser sa pointe sur l'onglede
(m UTHOnUTfE PéniNÉALE
Tindei gauche, et la pousse perpendiculairement au périnée, jusqu*à re qu*elle soit parvenue dans la cannelure du ca* Ihéter.
L^instruroent fortement appuyé sur le cathéter, que l'aide maintient solidement contre cet effort, est ouvert avec une grande lenteur. Ou creuse ainsi la voie du périnée à l'urèthre, et on agrandit par déchirure Touverture faite au canal.
L'instrument est fermé. L'opérateur prend de la main gauche le pavillon du cathéter et rabaisse jusqu'à ce que sa tige forme un angle de 130 à 140> avec la paroi abdominale. Le dilatateur maintenu dans la cannelure pénètre avec le cathéter dans la portion prostatique de l'urèthre. On Touvre lentement jusqu'au maximum de dilatation, puis on ferme l'instrument.
On fait alors glisser la pointe du dilatateur jusque dans la vessie, en suivant toujours la cannelure du cathéter, puis on retire celui-ci. Le dilatateur est ouvert dans cette position, très-lentement, puis fermé et retiré.
Cette manœuvre est le point délicat de l'opération. Souvent on perd la cannelure du cathéter, et on fait agir le dilatateur, non sur l'urèthre et le col vésica],maisdansleur voisinage. On crée ainsi de toutes pièces, un véritable cul-de -sac. La portion membraneuse de l'urèthre, sous l'action du dilatateur, se déchire jusqu'à la prostate, mais celle-ci, de même que le col vésical, est assez élastique pour supporter cette distension sans rupture.
L'urèthre ouvert, Duplay introduit son conducteur dans la plaie jusqu'à ce que le bouton terminal soit placé dans la cannelure du cathéter. Un mouvement d'abaissement du cathéter, combiné avec une propulsion légère du conducteur, fait pénétrer celui-ci dans la vessie. Le cathéter devenu inutile est enlevé. Maintenant le conducteur avec ie^ doigts de la main gauche, l'opérateur introduit lentement et successivement les mandrins, en laissant chacun d'eux en place, jusqu'à ce qu'il n'éprouve plus de résistance et que l'instrument joue facilement. Un mouvement de rotation imprimé à l'instrument paraît faciliter la dilatation.
Le doigt indicateur gauche introduit dans la plaie sert de
LITHOTRITIE PÉRINÉALE OSO
guide au bouton et augorgeret mousse sur lequel on fait filer les teneltes. Dolbeau se contente d'introduire les petites tenettes, jamais le doigt.
' 3® Broiement et extraction, — La voie étroite donnée par la dilatation de la région prostatique de Turèthre et du col vésical ne permet d'extraire directement que les calculs dont le diamètre ne dépasse guère un centimètre. Ceux qui sont plus gros doivent être brisés. Pour éviter de saisir avec les petites tenettes des pierres trop grosses pour être immédiatement retirées, et qui peuvent rendre impossible la fermeture de l'instrument ouvert dans la vessie, Duplay conseille de rapprocher l'articulation des branches des tenettes, de leur extrémité vésicale.
Le calcul fragmenté avec le brise-pierre, c'est par une série de fragmentations nouvelles avec les petites tenettes, et d'enlèvement des débris^ avec les tenettes et la curette, qu'on débarrasse la vessie. Pour Dolbeaiif le doigt ne doit jamais être introduit dans la vessie, car son passage suffit pour déchirer le col. La vessiie est explorée avec les tenettes, le boutoUj et enfin avec une sonde métallique à brusque courbure introduite par l'urèthre. On la lave ensuite par des injections d'eau froide. Aucun pansement n'est nécessaire. Si les urines ne s'écoulent pas par la plaie, s'il y a rétention, on y remédie en les évacuant toutes les deux heures par le cathétérisme uréthral. Ce n'est que dans le cas où ce cathétérisme serait impossible, que Ton passe une sonde par la plaie périnéale.
