SL

FiG. 275. — Taille médiane.

a, anus ; h, prostate ; c, urèthre ; d, incision cutanée ; e, section do la prostate

2° Ponction et division de V urèthre. — L'indicateur gauche enfoncé dans la plaie , son bord radial en bas, va sentir au travers des parois uréthrales la cannelure du cathéter, dont l'aide exagère au besoin la saillie. L'ongle de l'indicateur doit s'il est possible entrer dans la rainure du cathéter pendant que le bord de cette gouttière se place entre l'ongle et la pulpe du doigt. L'opérateur tient le bistouri de la main droite, comme une plume à écrire, le tranchant en bas et en arrière. Il fait glisser sa pointe sur l'ongle de l'index jusqu'à ce qu'il sente son contact avec le cathéter. Ce contact est également ressenti par l'aide qui tient cet instrument.

Pour diviser l'urèthre, on i élève très-légèrement le manche du bistouri. Sa pointe glisse sur le cathéter du côté de la vessie. En abaissant l'instrument, qui pivote autour de sa pointe, on donne à l'ouverture du canal une longueur de 1 1/2 à 2 centimètres. L'opérateur retire alors le bistouri, mais ni le cathéter, ni l'ongle de l'index gauche ne doivent être déplacés, pour ne pas perdre l'ouverturede l'urèthre, souvent impossible à retrou ver.

6li OPÉRATION DE LA TAILLE

La ponction de Turèthrc n*est pas sans difficulté. GuêiHn de Bordeaux la pratiquait à Taide d'un trocart cannelé sur sa face inférieure, et fixé sur le gorgeret. En poussant le trocart au travers des parties molles, sa pointe venait forcément se placer dans la gouttière du cathéter et dans le canal. Un bistouri conduit sur la cannelure du trocart, permettait de diviser les parties.

Le bistouri de Reliquet, pourvu que Tongle de Tindicateur soit assez long, facilite la ponction du canal. Pour plus de sûreté on peut se servir du conducteur de Reliqtiet : c II présente une tige droite, rectangulaire, terminée par un croissant à extrémité arrondie. L'autre extrémité porte le manche de l'instrument. La face supérieure de la tige, est creusée d'une cannelure profonde, ouverte au milieu du croissant. En arrière, est un curseur mobile qui sert à pousser ou à tirer la lame.

Sur la face inférieure et appliquée contre elle, est une pièce longitudinale terminée en avant par une lame dont le dos s'applique contre la tige. Cette pièce est fixée au curseur mobile de la face supérieure. Enfin, en arrière du croissant, la face inférieure présente deux faillies latérales qui masquent le tranchant de lalame. Quand on pousse en avant le curseur de la face supérieure, la lame s'avance dans l'axe de la ti^^e, occupant le milieu entre les deux branches du croissant, el se trouve ainsi dans la continuité de la cannelure.

Pour la manoeuvre; lalame cachée, on conduit Tinstrument sur le doigt indicateur gauche, dont la pulpe est placée sur le cathéter au-dessous du bulbe.

On place les bords du croissant de chaque côté dn cathéter, on comprime sur le cathéter. Puis, la lame poussée en avant ponctionne forcément l'urèthre, qui ensuite, est incisé par pression directe, comme avec le bistouri. Alors, tenant ferme l'instrument, sans retirer la lame, on conduit le lithotome, d'abord dans la cannelure du conducteur, puis, sur la lame, jusque dans la rainure du cathéter, n

3* Introduction du lithotome, — L'ongle de son index gauche solidement maintenu dans la cannelure du cathéter, l'opérateur prend le lilhotome de la main droite, comme une

plume à écrire, et la concavité tournée en haut et en avant. Il fait glisser le bec de l'instrument surTongle de Tindex, et s'assurant par un léger frottement de son contact avec le cathéter, il relève légèrement son manche, de façon que la tige du lithotome, fasse avec la partie droite du cathéter un angle aigu ouvert en avant. Retirant alors son index de la plaie, il saisit le pavillon du cathéter et la verge avec la main gauche, et le soulevant légèrement, il applique la concavité de l'instrument contre la paroi supérieure du canal, sans perdre le contact avec le lithotome.

Il abaisse alors les deux mains, sans changer la position respective des instruments. Le cathéter s'enfonce dans la iressie, et le bec du lithotome y pénètre à son tour, sans quitter son conducteur. C'est pour cela que la portion courbe du cathéter doit être de grande longueur. Si son bec n'est pas resté dans la vessie , l'instrument peut faire fausse route pendant l'abaissement du pavillon. Le lithotome ne s'engage pas dans la bonne voie, et son bec reste en dehors du réservoir urinaire.

Imprimant alors aux deux instruments un léger mouvement de rotation en sens inverse, on dégage le bec du lithotome de la cannelure du cathéter, et on retire ce dernier. On s'assure ' par le contact de la pierre^ par la- liberté des mouvements de son extrémité, que le lilholome est bien dans la vessie.

4° Section avec le lithotome i — L'opérateur debout, s'assure de la position du bassin. Il saisit le lithotome avec les deux mains, et pressant sur le levier, il ouvre la lame et la fait saillir à la hauteur déterminée d'avance par la position donnée au bouton d'arrêt. Tenant l'instrument horizontal, la tige appuyée contre l'arcade pubienne, la lame exactement dirigée dans le plan médian, il le retire directement vers soi par un mouvement lent et continu. Le col de la vessie et la prostate sectionnées, la résistance cesse. Il ferme alors l'instrument pour ne pas intéresser les parties molles extérieures déjà divisées, et l'amène au dehors. Il importe de maintenir la tige du lithotome parfaitement horizontale, car si on élève le manche on s'expose à blesser le rectum.

Sur le cadavre, la section est toujours beaucoup plus petite

CUAUV£L. 38

que l'ouiterlare du lithotome, en raison du peu de résistance des parties. Sur le vivant, le maximum d'ouverture pour la taille médiane est de 15 à 20 millimètres.

5"^ Extraction de la pierre. — L*urine s'écoule en abondance. Le doigt indicateur gauche enfoncé dans la plaie, traverse le canal vésico-pariétal, et pénétrant dans la vessie, reconnaît la pierre ou les pierres, leur forme, leur volume, leur position et leur mobilité. Sur ce doigt, si l'ouverture est jugée sufCsante, on fait glisser le goi^eret ou la curette-bouton. Les tenettes sont prises de la main droite, le pouce et le médius dans les anneaux, l'index allongé sur les branches. On les fait filer sur la crête de la curette placée entre leurs mors, ou dans la gouttière du gorgeret, maintenus contre l'angle postérieur de la plaie, la convexité lisse des cuillers correspondant aux lèvres de l'incision. Quand leur bec est arrivé dans la vessie et touche le calcul, on retire le conducteur.

On ouvre alors les tenettes, dont les anneaux sont dans un plan horizontal, et par un quart de rotation, on £ait glisser une des cuillers contre le bas-fond de la vessie et sous le calcul. Cette cuiller correspond à l'anneau supérieur des tenettes, devenu maintenant vertical. Cet anneau restant immobile, on relève doucement l'anneau inférieur, et la cuiller supérieure s'abaissant, on saisit solidement le calcul.

Si la manœuvre n'a pas réussi, on la recommence tout entière, en déprimant le bas-fond de la vessie avec la cuiller inférieure. On peut également, mettant les mors des tenettes en contact avec le calcul, ouvrir lentement l'instrument et longeant les faces latérales dé la pierre, placer les cuillers de chaque côté.

La pierre saisie, on ramène les anneaux des tenettes à Thorizontalité, et les cuillers au milieu de la vessie, pour s'assurer que la muqueuse n'a pas élé pincée entre les mors. De légers mouvements de rotation et de va-et-vient, montrent que les cuillers sont libres. Maintenant les anneaux rapprochés avec la main droite, l'opérateur embrasse de la main gauche les branches des tenettes. Il amenda pierre au dehors, tant par des tractions directes que par des pressions latérales.

en abaissant les mains vers Tangle postérieur do la plaie où l'espace est toujours plus large, par suite de l'écarteinent plus grand des pubis.

Si la pierre est saisie par son plus grand diamètre, on la déplace entre les cuillers, sans l'abandonner, avec le bouton de la curette, ou avec l'indicateur gauche. Si la voie est trop étroite, on agrandit prudemment la plaie, soit en arrière, soit en avant, avec un bistouri boutonné, on bien on fait une nouvelle section de la prostate avec le lithotome.

Quand la prostate est volumineuse, le bas-fond de la vessie profond, on ne peut saisir la pierre avec les tenettes droites. L'index introduit dans la vessie rend compte de cette disposition. Les tenettes courbes sont alors conduites sur la crête de la curette-bouton, la convexité en bas, en faisant la manœuvre du cathétérisme curviligne. Leur bec se trouve ainsi placé en haut dans la vessie, on les retourne pour l'amener en bas et contre la pierre. Les mors lentement ouverts au contact du calcul, le saisissent par ses faces latérales. On les ramène au milieu de la vessie, ce qui montre que la muqueuse n'est pas pincée , on retourne leur bec en haut et dans le plan médian. On attire les tenettes directement jusqu'au col vésical, puis relevant les anneaux avec la main droite, on amène le calcul au dehors.

La vessie étant vide pendant les manœuvres, ses parois sont appliquées contre la pierre. Il faut donc éviter de pincer la muqueuse en l'écartant avec le dos des cuillers. De là l'utilité des tenettes forceps, dont les branches sont conduites et placées séparément, puis articulées pour l'extraction du calcul.

Lorsque le calcul est enchatonné, on le mobilise avec le doigt, le bistouri boutonné qui débride la muqueuse, les tenettes dont les mors usent son enveloppe, la branche femelle d'un lithotriteur, ou le crochet de Sédillot. Si la pierre est trop grosse pour être extraite en entier, on la brise dans la vessie avec les teneittes de Nélatoriy de Collin^ ou le cassepierre de Maisonneuve.

Quand le calcul s'est brisé dans la vessie, les morceaux en sont extraits soit avec de petites tenettes, soit avec la eu-

CTO

rette introduite sur le doigt. Ces instruments sont inrimédiatement secoués dans un seau plein d'eau pour les débarrasser des graviers et du sang qui tes souille. On termine par des injections à grande eau, avec une canule en pomme d'arrosoir, ou la grosse sonde évacuatrice delà lithotritie.

S1I s'agit de corps étrangers proprement dits, on doit choisir l'instrument extracteur, d'après leur forme et leurs dimensions. Les pinces sont ordinairement préférables. Le corps saisi, on peut avec l'indicateur gauche, lui donner entre les mors de la pince, une position qui permette son extraction.

B. — Taille latéralisée.

Dans la taille latéralisée, on divise la prostate suivant un de ses rayons obliques postérieurs, dont la longueur moyenne est de 2:2 millimètres chez l'adulte. Quoiqu'à l'étranger, la section prostatique soit habituellement pratiquée, comme au reste dans la taille médiane, avec un bistouri, ou un gorgeret tranchant sur un de ses bords, nous croyons plus sûr de se servir du lifhotome simple, généralement adopté en France.

Opération. — Même appareil instrumental que pour la taille médiane. Même position du sujet. L'aide qui lient le

FiG. 276. — Taille latéralisée, a, anus ; 6, prostate ; c, urèthre ; d, incision cutanée ; c, incision de la prostate.

cathéter est placé du côté droit. Il maintient le pavillon de

TAILLE BILATÉRALE, PRÉREGTALE 677

rinstrument légèrement incliné vers Taine droite, pendant que sa convexité fait saillie à gauche du raphé périnéal. Même position du chirurgien.

L'opérateur tend la peau avec la main gauche, il pratique une incision qui, commencée sur le raphé médian ou un peu à droite du raphé, à 3 centimètres en avant de l'anus, se porte en dehors et en arrière pour aboutir à la réunion du tiers externe avec le tiers moyen d'une ligne tirée de la partie antérieure de l'anus à la tubérosité sciatique gauche. Reliqtiet conseille une incision perpendiculaire sur le milieu d'une ligne menée du bord antérieur de l'anus au point le plus rapproché de la tubérosité de l'ischion. Cette incision se rapproche beaucoup de la précédente et, comme elle, reste en dedans du trajet de l'artère bulbeuse.

Aussitôt la peau et la couche sous-cutanée divisées, l'index gauche introduit dans la plaie sert de guide au bistouri. Le bulbe de l'urèthre mis à découvert est refoulé à droite et protégé par la pulpe de l'indicateur gauche.

La ponction du canal sur le cathéter, l'ouverture de l'urèthre, l'introduction du lithotome dans la rainure du cathéter et sa conduite dans la vessie, se font d'après les règles indiquées pour la taille médiane. Le cathéter est retiré.

L'opérateur debout, prend alors le lithotome avec les deux mains, et le tient horizontalement pour éviter de blesser le rectum. Prenant appui sur la branche droite du pubis, il ouvre l'instrument en donnant à la lame la direction oblique (le la plaie extérieure. Il l'attire lentement vers soi dans cette position, et ferme l'instrument aussitôt que le défaut de résistance, indique que le col vésical et la prostate ont été divisés.

L'index gauche introduit dans la vessie, reconnaît le calcul et l'on procède à son extraction en suivant les manœuvres indiquées plus haut.

G. -^ TaiUe bilatérale. Taille prérectale.

Dans cette taille érigée en méthode par D^puytren, on divise la prostate suivant ses deux rayons obliques postérieurs^ pour obtenir une très-large voie.

078 OPÉRATION DE Li TAItXE

Le calWther doit être de gros calibre, très-larçe dans sa partie courbe et cannelée.

Pour assuser plus de sécurité et de précision dans la pratique des incisions profondes, on emploie le litkotome double. Cet instrument terminé par une pointe mousse à son eitrémité vésicale, se compose essentiellement d'une gaine métallique aplatie, légèremenl courbe, montée sur un manche solide. Dans cette gaine sont cachées deux lames, tranchantes sur leur bord concaïe, mousses à leur extrémité vésicale, et légèrement courbes dans leur lon- |!;ueur, lames qu'on fait saillir en pressant sur un levier adapté â l'instrument et placé près du manche. Un tonton mobile permet de déterminer et de limiter soigneusement la saillie de ces lames, disposées de façon à prendre la direction des rayons obliques postérieurs de la prostate.

Opération. — La position du sujet, des aides, de l'opérateur est ■ exactement la même que pour la taille médiane. Le cathéter introduit dans la vessie, est exactement maintenu dans le plan médian du corps, faisant saillir l'urèthre sur la ligne médiane du Fie. 377.— Lithotome double, périnée.

L'opérateur tend la peau avec les doigts de la main gauche, et pratique une incision curviligne, circonscrivant la partie antérieure de l'orifice anal. Cette incisionélotgnée de! à 1 centimètre 1/2 de l'anus, sur la ligne médiane, s'en écarte da 2 centimètres sur les côtés, en se

TAILLE BILATÉRALE, PRÉRECTALE

portant en arrière et en dehors, pour se terminer au milieu des li^es qui réunissent l'anus aux tubérosités de Tischion.

On divise successivement la peau, le tissu sous-cutané, Tapenévrose superficielle, le faisceau antérieur du sphincter anal. Le bulbe mis à découvert est récliné en avant, l'index gauche va chercher le cathéter, et son ongle placé dans la cannelure, on ponctionne et on ouvre l'urèthre.

Les écueils dans ce temps de l'opération, sont : la lésion du rectum, et si l'on s'éloigne de celui-ci, la lésion du bulbe de l'urèthre, très-développé et fort voisin de l'intestin chez les gens âgés. Pour les éviter, Nélatotiy opère comme suit :

Le rectum préalablement vidé, l'opérateur y introduit son indicateur gauche, dont la pulpe, dirigée en avant, vient

FiG. 278. — Tailles prérectale, bilatérale et médio-bilatéralc.

a, anus ; b, prostate ; c, urèthre ; d, incision cutanëe de la taille médiobilatérale; d' incision cutanée de la taille bilatérale; e e', incision de la prostate.

sentir le bec de la prostrate et la cannelure du cathéter. Le pouce gauche appliqué sur la peau en avant de l'anus pince pour ainsi dire l'extrémité inférieure de l'intestin, et sert à tendre les téguments du périnée.

On pratique à 1 centimètre en avant de l'anus, une incision transversale de 3 centimètres, coupée en son milieu par le raphé médian. De chaque extrémité îie cette incision, part

une incision oblique en dehors et en arrière, longue de 2 cen • timëtros et qui se termine à 2 centimètres en dehors de l'orifice anal.

Pinçant entre son pouce et son index gauche toujours placôdans rinteslin, la lèvre postérieure de celte plaie, ropérateur divise le sphincter externe, et remonte le long de la face antérieure du rectum, ménageant à la fois et la paroi intestinale, et le bulbe laissé en avant. Arrivé à la pointe delà prostate, il divise longitudinalementla paroi inférieure de l'urèlhre, d'arrière en avant, avec la pointe d'un bistouri dont le dos appuie sur la pulpe de l'index gauche, à travers le rectum. Le canal ouvert, on place le bec du litholome dans la cannelure du cathéter, sa concavité en haut, puis prenant les deux instruments, on conduit le lithotome dans la vessie et on retire le conducteur. On retourne alors le lithotome, plaçant sa concavité en bas, du côté de l'anus. L'opérateur tient l'instruntient avec les deux mains, bien horizontal, il presse sur le levier et fait saillir les lames. Il attire d'abord l'instrument lentement et directement vers soi , puis il abaisse peu à peu le manche à mesure qu'il le fait cheminer. Quand le défaut de résistance lui indique que la prostate est franchie, il fait rentrer les lames, et amène l'instrument au dehors. Cet abaissement progressif du manche a pour but d'éviter plus sûrement la lésion de la paroi antérieure du rectum. L'indicateur gauche est alors introduit dans la vessie, et Ton procède à l'extraction du calcul d'après les règles indiquées.

D. — Taille médio-bilatérale.

Civiale a désigné sous ce nom, une méthode mixte, dans laquelle la division des parties molles jusqu'à l'urèthre se fait sur la ligne médiane, pendant qu'on divise le col vésical et la prosiate avec le lithotome double, suivant les règles de la taille bilatérale.

Accidents opératoires. — Les accidents opératoires des tailles perinéales, sont :

1° La difficulté et même l'impossibilité d'ouvrir l'urèthre ou de placer le bec du lithotome dans la cannelure du cathéter Elle provient de la non-rectitude de l'incision des parties

TAILLES PÉRINÉALES 68i

molles, de la mauvaise position du cathéter ou des mouve* ments imprimés à cet instrument.

S"" La difficulté de séparer le lilhotome de la rainure du cathéter. Il faut rapprocher les instruments et leur imprimer un mouvement de rotation en sens opposé.

3° La section incomplète des parties, le lithotome n'ayant pas pénétré jusque dans la vessie. Il faut réintroduire le cathéter ou une sonde cannelée jusque dans la vessie, en suivant la paroi supérieure du canal. Sur la cannelure de ces instruments on fait glisser le lithotome, et on recommence la section.

Â" La déchirure de la prostate. On l'évite en agrandissant rincision, en faisant une nouvelle section de la glande, ou en morcelant le calcul.

5*" La lésion de la paroi antérieure du rectum. Si l'intestin est ouvert dans sa partie inférieure, on le divise complètement ainsi que le sphincter jusqu'à la plaie périnéale. Si la lésion est très-élevée, il faut recourir à la suture de la plaie intestinale.

6** L'hémorrhagie. Elle estartérielle ou veineuse. Artérielle, elle provient le plus souvent de la lésion de l'artère transverse ou bulbeuse, anormalement rapprochée du plan médian. La honteuse interne, malgré sa position excentrique, quoique cachée sous la tubérosité sciatique, peut être blessée par un instrument porté trop en dehors. De même pour la périnéale superficielle et l'hémorrholdale inférieure. Souvent aussi, la lésion artérielle est la conséquence d'une anomalie. La section du col amène quelquefois la blessure d'une artère vésicale qui peut être très-volumineuse. Contre ces hémorrhagies, on aura recours à la torsion, à la ligature des vaisseaux, ou enfin, à la ligature médiate, en embrassant dans l'anse du fil une certaine épaisseur de tissus soulevés avec le ténaculum ou l'aiguille pointue de Deschamps.

Veineuse, l'hémoiThagie provient de la lésion du bulbe, de la blessure des plexus prostatiques ou périvésicaux. Elle sera combattue par des injections froides répétées, l'application de la glace ou d'un styptique sur le point saignant. Si la source de l'hémorrhagie reste introuvable, on aura recours au tamponnement de la plaie.

Le tamponnement se fait avec la canule de Dupuytren. C'est une canule métallique, volumineuse, arrondie à son extrémité vésicale, et percée de deux larges yeux latéraux près de celte extrémité. Au-dessous de ces yeux, la canule présente un bourrelet creusé d'une larçe rainure pour fixer la chemise. De la rainure au pavillon, rauni de deux anneaux, la longueur de la sonde doit être de 8 à 10 centimètres. On engage l'extrémité vésicale de la canule dans une compresse fine trouée à son centre, on fixe la compresse

FiG. 279. — Canule de Dupuytren.

sur la rainure de la canule avec un fil très-solide et l'on rabat les bords du linge. La canule ainsi préparée est introduite dans la plaie vésico-pariétale, jusqu'à ce que ses yeux et son bourrelet soient entrés dans la vessie. On tamponne alors avec des bourdonnets de charpie réunis en queue de cerf-volant, glissés entre la canule et sa chemise, de façon à former dans la vessie un bourrelet circulaire qui comprime les lèvres de la plaie vésicale. Puis on tamponne de même toute la plaie pariétale.

L'urine s'écoule par la canule, et l'instrument permet de pousser des injections dans la vessie. On s'assure ainsi que le sang ne provient pas des parois vésicales. On enlève les bourdonnets après quelques jours, et la compresse lorsqu'elle est détachée parla suppuration. La douleur que cause le tamponnement en fait une ressource extrême qu'il faut autant que possible ne pas utiliser.

L'opération terminée, on lave avec soin la vessie, on y fait (Reliquet) une injection d'eau phéniquée, puis on y place une grosse sonde dégomme munie de deux larges yeux latéraux. Celte sonde coupée près de la plaie, est fixée à demeure jusqu'à ce que la plaie soit organisée. Le malade reporté dans son lit est couché, le tronc légèrement relevé, les cuisses el les jambes fléchies, le bassin soulevé par un coussin à air, et