LIGATURE DE LA CUBITALE

S"" On coupe Taponévrose sur la sonde, en se tenant à dislance des tendons pour ménager leurs gaines.

4'' La main inclinée vers le bord radial, le pouce dans Tadduction, on déchire avec le bec de la sonde le tissu graisseux et le feuillet aponévrotique qui recouvre les vaisseaux. On trouve Tarière à l'angle inférieur de la plaie, près de son exlrémité métacarpienne.

5** On isole I^artère de ses veines, et on passe le fil au-dessous du vaisseau avec une aiguille courbe et de dehors en dedans.

§ XVII. — Ligature de l'artère cubitale

L'artère cubitale, née à deux doigts environ au-dessous du pli du coude^ se porte d'abord obliquement en bas et en dedans vers le tiers supérieur du cubitus, en décrivant une courbe à convexité supérieure et interne. Elle devient ensuite verticale, descend le long du muscle cubital antérieur qui la recouvre, puis au côté externe du tendon <! e ce muscle, passe sur le ligament annulaire antérieur du carpe et se termine à la paume de la main par l'arcade palmaire superficielle. On lui considère trois parties : l"* antibrachiale ; i*" carpienne ; 3' palmaire.

A. — Portion antibrachiale

a. Tiers supérieur. — L'artère, obliquement dirigée en bas et en dedans, est recouverte par le faisceau des muscles épitrochléens, qu'il faut couper en travers pour la découvrir. Accompagnée par deux veines, elle fournit à cette hauteur des branches volumineuses, les récurrentes et le tronc des mterosseuses. Le nerf cubital, tout à fait en dedans du vaisseau au niveau du coude, s'en rapproche peu à peu, en formant avec lui un angle ouvert en haut.

l). Tiers moyen. — L'artère cubitale est recouverte par les muscles cubital antérieur et- fléchisseur superficiel, couchée sur le muscle fléchisseur commun profond et couverte par son aponévrose. Elle est placée entre le cubital antérieur en dedans, et le fléchisseur superficiel en dehors, et accom-

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pagnéc par deux veines. Le nerf cubital est placé à son côté interne.

Procédé opératoire. — Décubitus dorsal, le bras écarté du tronc, l*avant-bras dans la supination, la main dans Textension.

Position d'incision. — L'opérateur se courbe en avant, s'il est placé en dehors; s'accroupit s'il est placé en dedans, pour avoir devant les yeux la face interne du membre, (fig. 10, D).

Repères, — La saillie de Tépitrochlée, le tendon du cubital antérieur, lepisiforme.

1° Sur le trajet d'une ligne qui va de l'épitrochlée au bord externe du pisiforme, évitant de déplacer la peau en la fixant, on fait une incision de 8 centimètres, dont le milieu répond au tiers moyen de l'avant-bras. On divise la peau, puis avec précaution le tissu sous-culano, en ménageant les veines cubitales superficielles. L'aponévrose doit être mise bien à découvert.

2" Portant en arrière avec le pouce gauche, la lèvre interne de la plaie, on cherche, à partir du bord postérieur du cubitus, le premier interstice musculaire. Il est marqué au doigt par une dépression légère, à la Vue par une ligne blanchâtre, plus nette à l'angle inférieur de la plaie. C'est l'interstice du cubital antérieur en dedans et du* fléchisseur superficiel en dehors. On ouvre l'aponévrose à la partie inférieure de la plaie, un peu en avant et en dehors de l'intcrslice, pour tomber sur le fléchisseur. L*ouverture faite, on y engage Textrémité de l'index gauche, qui, pénétrant dans l'interstice, sert de conducteur pour l'ouvrir de bas en haut avec la pointe du bistouri.

3" Position de recherche, '—Les muscles séparés, on fléchit légèrement l'avant-bras et la main qu'on incline vers le bord cubital. Le muscle cubital antérieur est refoulé en dedans, puis un crochet mousse, placé sous le fléchisseur superficiel, sert à le soulever en avant et en dehors pour mettre les vaisseaux à découvert.

i*" On reconnaît le paquet vasculo-nerveux ; on déchire avec le bec de la sonde le feuillet fibreux qui le recouvre, laissant en dedans le nerf cubital. L'artère est bien isolée de

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ses veines, et le fil passé sous le vaisseau avec une aiguille courbe engagée de dedans en dehors, c'est-à-dire du côté (lu nerf.

c. Tiers inférieur. — L'artère n*est recouverte que par la peau , l'aponévrose d'enveloppe, le bord externe du muscle cubital antérieur ou son tendon, et un feuillet fibreux profond. Le nerf est en dedans des vaisseaux qu'accompagnent deux veines superficielles. En portant la main dans l'extension forcée, on peut sentir les battements du vaisseau.

Repères. — La ligne de direction indiquée, le bord externe du tendon du cubital antérieur.

Position d'incision. — Le bras écarté du tronc, l'avanlbras étendu et en supination, la main étendue (fig. 10, C).

1** Sur la ligne de direction indiquée, ou sur le bord externe du cubital antérieur ou de son tendon , on fait une incision de 4 à 5 centimètres, dont le milieu est à quatre doigts au-dessus du poignet. On divise la peau et l'aponévrose d'enveloppe.

2° Position de recherche. — On fléchit la main et on Tincline vers le bord cubital. Le tendon du cubital antérieur, légèrement attiré en dedans, laisse voir, sous l'aponévrose profonde, le paquet vasculo-nerveux.

3° On déchire ce feuillet fibreux avec le bec de la sonde , on isole l'artère, et on passe le fil de dedans en dehors pour ménager le nerf cubital.

B. — Portion carpienne

L'artère, accompagnée de deux veines, longe le côté externe de l'os pisiforme, dont la sépare le nerf cubital. Elle est recouverte par la peau , du tissu cellulo-graisseux, quelques fibres du muscle palmaire cutané, et un mince feuillet aponévrotique, dépendance du ligament annulaire antérieur du carpe sur lequel elle repose {Cv^, il, A).

Opération. — 1° La main renversée en arrière, et dans la supination, on fait une incision de 4 centimètres de longueur, à 4 ou 5 millimètres en dehors du pisiforme et parallèlement à Taxe du membre. Ou coupe la peau, la couche sous-cutanée dont on excise les pelotons graisseux s'ils

LICATORe DES ARTERES

viennent faire hernie dans la plaie , les fibres du palmaire cutané.

2° Faisant llécliir la main, el la portant dans l'adduction, on déchire l'aponévrose, on isole l'artère, et le fil est passé de dedans en dehors, pour ménagerie nerf cubital.