LIGATURE DE L*ILIAQUE PRIMITIVE
doigt plus bas, Tincision qui permet de découvrir Tarière cubitale au poignet.
Pour sa ligature dans la paume même, nous avons les procédés suivants :
i" E. Bœckel (1861). Le pouce dans Tabduction forcée, on trace dans la paume de la main une ligne qui prolongerait le bord cubital de ce doigt. A égale dislance de cette ligne et du pli cutané moyen, on pratique une incision transversale de 3 à4 centimètres, qui croise le trajet de l'arcade (fig. 11, C).
2" E. Bœckel (1869). Incision courbe sur le trajet d'une ligne, qui du c6té externe du pisiforme se porterait à la base du second espace interosseux , vers le centre de l'angle formé par le pli cutané moyen et le pli de l'éminence Ihénar. C'est le trajet ordinaire de l'arcade, la courbe a sa convexité digitale. ^
3" Michel (de Nancy). Vers le milieu de la paume de la main, faire une incision de 3 à 4 centimètres, dans la direction d'une ligne qui, du second espace, interdigital, iraitabou-^ tir au bord externe du pisiforme (fig. 11, B).
4** Pingaud. Incision suivant' la bissectrice de l'angle formé par la rencontre des plis palmaires moyen et supérieur.
Dans tous ces procédés, on divise successivement la peau, le tissu cellulo-graisseux qui la double, puis avec précaution Taponévrose palmaire, faisant alors fléchir les doigts, on écarte les lèvres de la plaie, et on trouve l'artère sur un coussinet graisseux qui la sépare des tendons et des nerfs.
§ XVIII. — Ligature de l'artêre iliaque primitive
Données anatomiques, — Née de l'aorte abdominale, au voisinage de l'angle sacro-vertébral, à hauteur du corps de la quatrième ou de la cinquième vertèbre lombaire, l'artère iliaque primitive se dirige en bas et en dehors, et se termine au niveau de l'articulation sacro-iliaque. Sa longueur est de 5 centimètres environ.
Du côté gauche, la veine iliaque primitive est située en dedans et en arrière de l'artère correspondante, puis elle
CHAUVEL, i
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passe sous Tarière iliaque primitive droite, qu'elle croise à angle droit, pour aller se jeter dans la veine cave inférieure.
La veine ilinque primitive droite^ est placée au-dessous, puis en dehors de Tartère correspondante.
Les artères iliaques primitives sont couchées sur le bord interne du muscle psoas, maintenues contre ce muscle par un feuillet celluleux très-mince, et plongées dans le tissu cellulograisseux sous-péritonéal. L'uretère et les vaisseaux spermatiques les croisent en avant.
L'artère est recouverte d'arrière en avant par le péritoine postérieur, l'intestin, le péritoine antérieur pt toute l'épaisseur de la paroi abdominale (fascia transversalis , muscles transverse et petit oblique, aponévrose du grand oblique, aponévrose d'enveloppe, et peau doublée d'une couche graisseuse souvent fort épaisse, qui contient les vaisseaux sousculanés1*abdominaux). L*artère épigastrique, placée dans un dédoublement du fascia transversalis, suit la direction d'une ligne qui, du milieu de l'arcade crurale, se porterait à un ou deux doigts en dehors de l'ombilic. Il faut la ménager.
Rappelons enfin, que le péritoine est bien plus intimement uni à la paroi abdominale antérieure, en haut et vers la ligne médiane, que sur les côtés.
Procédés OPÉRATomES.*-0n peut atteindre l'artère iliaque primitive, soit en traversant le péritoine (Gamso) , soit en ménageant cette séreuse, conduite plus prudente et aujourd'hui généralement adoptée.
Les procédés opératoires, dans lesquels l'incision de la paroi abdomidale, oblique de bas en haut et de dehors en dedans , se rapproche de la direction du vaisseau (Guthrie, Abernethy^ Malgaigne), ont tous l'inconvénient de conduire dans l'angle supérieur de la plaie, sur un péritonie très-adhérent à la paroi et excessivement difficile à en séparer.
Si l'on porte Tincision tout à fait vers le flanc, comme Crampton et Salomon, on s'éloigne beaucoup du vaisseau. Les procédés à incision semi-lunaire, parallèle à Tarcade crurale (F. Mott, A. Cooper) :, ou à incision composée (M. Duval), sont exempts de ces inconvénients (fig. 12, A etD).
