LIGATURE DE L ILIAQUE

Opération. — Position d'incision. — Décubilus dorsa], les membres inférieurs «étendus, le sujel couché sur le borij (lu lit, du cdLc mnlaile, au besoin léj^èrpmenl incliné de ce ci)lé. On se munit de pinces, de sondes, d'ëcarteurs trèslongs. Une aiguille de Deschamps est indispensable.

L'opérateur reconnaît l'épine iliaque anicro-supérieure et le trajet de l'arcade crurale.

1° II fait une incision de 10 à 12 centimètres au moins, qui, commencée à deux doigis au-dessus et en dedans de

fi . '

l'épine iliaque antéro-supérieure , descend parallèlement à l'arcade crurale, et se termine en dehors de l'anneau inguinal interne, de l'ép [gastrique et de ta sous-cutanée, un doigt cndehors du milieu du ligament de Fallope. Celle Incision peut être prolongée en haut, de 2 centimètres ou plus, si la paroi du ventre est très-épaisse, (fig 12, A). On divise la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose

d'enveloppe, et on met à découvert l'aponévrose du grand oblique dans toutcrrétendue de la plaie.

2" On coupe directement ou sur la sonde l'aponévrose du grand oblique, et on met à nu les fibres charnues du petit oblique.

3° La couche musculaire est divisée avec pré'caution, en soulevant les fibres charnues avec la pince, et les coupant lentement, pour éviter que le bistouri ne pénètre trop profondément.

4° Sous la couche musculaire divisée, apparaît une toile fibreuse, tendue , le fascia transversalis. A l'angle inférieur de la plaie, on fait un pli à cette membrane, en la saisissant entre le pouce et l'indicateur gauche, ou avec la pince. Le pli soulevé est coupé en dédolant, et dans cette boutonnière, on introduit l'indicateur gauche, qui décolle le péritoine vers la partie supérieure, et permet d'agrandir l'incision du fascia avec un bistouri mousse, glissé à plat sur sa pulpe et relevé. Lorsque l'ouverture est assez grande, on y introduit l'index et lé médius gauches, qui décollent latéralement le péritoine, et soulèvent le fascia, permettant ainsi de le diviser jusqu'à la partie supérieure de la plaie, sans danger de blesser la séreuse. Le bistouri mousse coupe entre ces doigts.

b" Posilion de recherche, — On fléchit les membres inférieurs pour relâcher la paroi abdominale. Les doigts glissés du côté externe de la plaie, décollent le péritoine de la fosse iliaque, et, entraînant l'uretère et les vaisseaux spermatiques, refoulent le paquet intestinal en haut et en dehors vers la ligne médiane.

6" Confiant à un aide le soin de maintenir la séreuse et les viscères dans cette position, soit avec un large écarteur, soit mieux avec les doigts profondément enfoncés dans la plaie, l'opérateur reconnaît le psoas, puis le paquet vascuîaire couché sur son bord interne.

S'aidant de la vue et du toucher, il remonte avec l'index gauche le long de l'artère, sent la symphyse sacro-iliaque et la bifurcation de l'artère, et s'arrête un peu au-dessus.

7° Fixant toujours le vaisseau avec l'indicateur gauche, il prend de la main droite une longue pince, ou une sonde

UGATURE DE L'HTPOGASTRIQUE 65

eanaaléCy et Hsole de sa veine satellite avec infiniment de douceur. Le doigt s'assure de temps en temps de la dénuda* tion, mais ne doit jamais abandonner Tartère.

8° Lorsque l'isolement est complet, une aig^uiile de Descharaps, de courbure convenable, est conduite jusqu'au vaisseau. Son bec, giiidé par l'index gauche, contourne l'artère de dedans en dehors, et est reçu à la sortie sur la pulpe du doigt qui protège la veine. L'instrument retiré, on serre le fil aussi haut que possible, en ayant soin que la ligature soit placée à un centimètre au moins au-dessus de la bifurcation de Viliaque primitive.

§ XIX. — Ligature de l'artère iliaque interne

ou HYPOGASTRIQUE

Données anatomiques. — Branche de bifurcation de l'iliaqueprimitive, l'artère hypogastrique naît au niveau de la symphyse sacro- iliaque, et se porte en bas, en dedans et un peu en avant, contre le détroit supérieur du bassin. Sa longueur est de 2 à 5 centimètres, elle fournit par son bouquet terminal des branches multiples et volumineuses.

La veine iliaque interne est en arrière et en dedans de Tarière, l'uretère les croise en avant. Gomme l'iliaque primitive, elle est recouverte par le paquet intestinal, et pour l'atteindre^ il faut décoller le péritoine et le refouler en dedans avec l'inlestin.

Procédé opératoire. — Le même que pour la ligature de riiiaque primitive. Mêmes points de repère.

Position (Tincision. — Décubilus dorsal, extension des membres inférieurs (fig. 12, A).

1" Incision de 12 centimètres, commencée à deux doigts au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, descendant en bas et en avant parallèlement à l'arcade crurale, sans dépasser l'anneau inguinal interne.

Peau, tissu sous-cutané, aponévrose d'enveloppe.

2" Division de l'aponévrose du grand oblique.

3° Division de la couche musculaire, petit oblique et transverse abdominal.

66 LIGATURE DES ARTERES

4"" Division du fascia transversalis , de bas en haut, avec le bistouri boutonné, les doigts décollant et refoulant le péritoine antérieur.

5^ Position de recherche, — Flexion des membres inférieurs, décollement du péritoine de la fosse iliaque; refoulement de rintestin en haut et en dedans.

6° Un aide maintenant les viscères dans celte position, l'opérateur reconnaît le psoas, et le paquet vasculaire couché sur son bord interne. Remontant avec Tindex gauche jusqu'à la symphyse sacro-iliaque, il reconnaît la bifurcation de l'iliaque primitive, et Torigine de l'artère hypogastrique, qu'il suit avec le doigt contre la paroi du bassin.

7° Fixant le vaisseau avec son indicateur gauche, il écarte doucement avec une longue pince ou une sonde maniée avec infiniment de précaution, sa veine satellite placée en arrière •el en dedans.

8° L'isolement complet, il passe le fil avec une aiguille de Deschamps, dont le bec engagé de dedans en dehors, est reçu à la sortie par l'indicateur gauche, pour ménager sûrement la veine iliaque externe, souvent accolée au côté externe de l'artère hypogastrique. On s'assurera de plus que le fil n'est placé ni trop près de la naissance de l'artère, ni trop près de l'oriffine d'une collatérale.

§ XX. — Ligature de l'artère fessière •

Données anatomiques. — L'artère fessière, branche de l'iliaque interne, sort du bassin par le point le plus élevé de la grande échancrure sciatique, entre le bord supérieur du pyramidal, au-dessous, et le bord inférieur du moyen fessier, au-dessus. Elle décrit une courbe à concavité supérieure et interne, embrassant le bord de l'os iliaque. La longueur de son tronc est tout au plus de 1 à 2 centimètres en dehors du bassin; souvent même elle se divise à l'intérieur de la cavité pelvienne. Le nerf fessier supérieur est en dedans de l'artère; un bouquet de grosses veines, à parois très-minces, l'accompagne et l'enveloppe. Ces veines sont en bas et en arrière, plus superficielles que l'artère.

LIGATUIIE DE LA FESSIÈRB 67

Le volume de la fessière ne permet guère de la reconnaître par le toucher ; mais si Ton porte le doigt à la réunion du sacrum et de l'os iliaque, et qu'on le ramène lentement en dehors, en suivant le bord supérieur de la grande éclianchrure sciatique, on sent ordinairement, à 2 ou 3 ccntiraèlres en dehors du bord inférieur de la symphyse sacroiliaque, un petit tubercule osseux, qui marque le passage de l'artère..

La fessière est recouverte parla peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose superficielle, le muscle grand fessier et le feuillet profond de sa gaine, souvent assez résistant. Ces couches forment, d'arrière en avant, une épaisseur de tissus considérable.

Procédés opératoires. — Pour atteindre l'artère, on peut, ou bien écarter les fibres du grand fessier, ou les couper en travers. Le premier procédé est plus simple; le second donne plus de jour par la rétraction des fibres charnues divisées. On peut encore avec Farabeufy M. Duval, CJiampenois, former de véritables lambeaux, pour s'ouvrir une voie plus large et plus facile.

A. — Écartement des fibres du grand fessier

a. Diday. — Tendre un fil de la pointe du coccyx au point le plus élevé de la crête iliaque. Sur le milieu de ce fil (déterminé à l'instant en le doublant sur lui-même), tirer une perpendiculaire idéale. Elle indique la direction à donner à l'incision. L'artère émerge du bassin exactement à l'intersection de ces deux lignes.

5. Procédé ordinaire. — La fessière sort de l'échancrure sciatique, à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen d'une ligne qui joint l'épine iliaque postéro-supérieure au bord postérieur du grand trochanter, ou aboutit un peu en dedans de ce bord entre le grand trochanter et la tubérosité sciatique (fig. 13, A).

Position d'incision. — Le malade couché sur le ventre, la pointe du pied en dedans, on reconnaît l'épine iliaque postérosupérieure et le sommet du grand trochanter, ainsi que son bord postérieur.

1** A 3 centimètres au-dessous de l'épine et à 5 centimètres en dehors de la crête sacrée, on commence une incision qui se porte obliquement en bas et en dehors vers le grand trochanter, dans la direction des fibres du grand fessier. Cette incision doit avoir 12 à 15 centimètres; Tarière correspond

FiG. 13. — Ligature des arlères.

A, fcssicre, procédé ordinaire; B, fcssièrc (BouissON); C, ischiatique.

à son tiers interne ou à son milieu. On divise , couche par couche, tous les tissus jusqu'au grand fessier.

2° Avec les doigts ou le bistouri, on sépare les fibres du grand fessier dans Tinterstice de deux de ses faisceaux correspondant à la plaie.

3° Position de recherche. — La pointe du pied est ramenée en dehors. Avec l'indicateur gauche, on cherche le point le plus élevé de la grande échancrure sciatique, on déchire à ce niveau l'aponévrose profonde, et l'on a sous les yeux les branches du vaisseau et surtout les veines gorgées de sang. On repousse en bas le bord supérieur du pyramidal.

4° L'index gauche porté contre le sacrum, dans l'angle in-

terne de la plaie, remonte en dehors, le long du rebord osseux de l'échancriire sciatique, et sent le petit tubercule osseux près duquel passe Tartèrc. Le vaisseau peut quelquefois donner au doigt la sensation d'un cordon plein qu'on fait rouler sur le rebord osseux. Avec de larges écarteurs placés aussi profondément que possible, on ouvre la plaie et on la met en pleine lumière. Puis, se guidant sur Tindex gauche et sur les branches vasculaires, on va jusque sur Tos et presque dans le bassin dénuder le tronc artériel. La séparation des veines qui le recouvrent est toujours chose fort délicate.

L'index gauche fixant l'artère, on passe le fil au-dessous avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine la plus volumineuse, ordinairement de bas en haut et de dedans en dehors, et coiffée à sa sortie par la pulpe du doigt. On serre le fil après s'être assuré que l'on a pris l'artère et non une de ses branches.

c. Farabeuf. — Il substitue à l'incision recliligne une incision coudée dont la petite branche, la branche interne, oblique en bas et en dedans, permet de détruire les insertions sacroilio-ligamenteuses du faisceau musculaire qui va former la lèvre inférieure de la plaie. La longue branche, branche externe de l'incision, suit la direction des fibres du fessier. On abaisse le lambeau musculo-cutané ainsi formé pour se donner plus de jour.

B. — Division des fibres du grand fessier

a. Bouisson. — Incision transversale de 6 à 7 centimètres de longueur, dont le milieu correspond au point d'émergence du vaisseau. On divise successivement la peau, le tissu souscutané, le grand fessier, et on met l'aponévrose à découvert dans une ligne tangente à la courbe de l'échancrure sciatique. L'aponévrose coupée sur la sonde, la recherche de l'artère se fait suivant les règles indiquées (fig. 13, B).

b, Harcellin Duval. — Il préconise un lambeau musculo-. cutané taillé par une incision curviligne formant environ une demi-circonférence dont le centre est au point d'émergence de l'artère, et dont le rayon est de 4 centimètres de longueur.

La base de ce lambeau est placée en haut ou en bas, en dedans ou en dehors, mais toujours un peu obliquement.

c, Champenois. — Il taille un grand lambeau en V à base postérieure par deux incisions, la supérieure parallèle et riiiiërieure perpendiculaire aux fibres du grand fessier.

§ XXI. — Ligature de l'artère ischiatique

Données anatomiques. — Branche de Thypogastrique, l'artère ischiatique sort du bassin par la grande échancrure sciatique, au-dessous du muscle pyramidal, au-dessus du petit ligament sacro-sciatique sur lequel elle repose et se divise presque immédiatement. Elle est accompagnée d'une veine située à son côté postérieur et interne, et recouverte par la peau, le tissu sous-cutané, le muscle grand fessier et son aponévrose profonde. Son point d'émergence est séparé de celui de l'artère fessière par la hauteur du muscle pyramidal, soit de 3 à 5 centimètres. Les procédés mis en usage pour sa recherche offrent la plus grande analogie avec ceux que nous venons de décrire.

A. — Écartement des fibres du grand fessier

Procédés opératoires. — a. Procédé ordinaire. — L'artère ischiatique sort du bassin à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs d'une ligne qui joint l'épine iliaque postéro-inférieure au sommet du grand trochanter (fig. 13, E).

Position d'incision. — Malade couché sur le ventre , la pointe du pied en dedans ; on reconnaît l'épine iliaque postéroinférieure et le sommet du grand trochanter.

4° Suivant la ligne qui rejoint ces deux points, on fait une incision de 12 à 15 centimètres, qui commence à 3 centimètres de la crête sacrée. On divise tous les tissus, couche par couche, jusqu'au grand fessier.

2" On sépare les fibres du grand fessier dans l'interstice de . deux de ses faisceaux correspondant à la plaie.

3° Position de recherche. — La pointe du pied ramenée en dehors, on reconnaît le bord inférieur du pyramidal, l'épine sciatique et le bord supérieur du petit ligament sacro-scia-

LIGATURE DE L.\ HONTEUSE INTEIUfE 71

lique. On déchire l'aponévrose profonde à ce niveau avec le bec de la sonde.

4" On reconnaît l'artère, on la sépare de sa veine et on passe le fil avec une aiguille courbe, de bas en haut et de dedans en dehors, pour ménager la veine.

b» Farabeuf.— Même incision coudée que pour la ligature de la fessière, mais à G. centimètres au-dessous de l'épine iliaque postéro-supérieure.

B. — Division des fibres du grand fessier

a. Bouisson. — L'artère émerge du bassin sur le milieu d'une ligne qui joint l'épine iliaque postéro-supérieure à la tubérosité sciatique. En ce point on pratique une incision transversale de G à 7 centimètres. On divise la peau, le tissu sous-cutané, le grand fessier et l'aponévrose profonde, on reconnaît l'artère, on l'isole, et bn passe le fil comme nous l'avons indiqué.

b. Marcellin Duval. — Mêmes lambeaux que pour la ligature de la fessière, mais placés 4 centimètres plus bas.

c. Sappey. — Incision verticale de 14 centimètres, à égale distance de la tubérosité sciatique et du grand trochanter.

§ XXII. — Ligature de l'artère honteuse interne

Branche de l'iliaque interne, l'artère honteuse sort du bassin au-dessous du pyramidal, sur le bord supérieur de l'épine sciatique qu'elle contourne pour rentrer dans la cavité pelvienne, appliquée contre la face interne de la tubérosité de l'ischion. Une veine l'accompagne.

Elle est, comme la précédente, recouverte par la peau, la couche sous-cutanée, le grand fessier et son aponévrose profonde. Les mêmes procédés lui sont applicables. Parvenu sur l'aponévrose profonde, l'opérateur reconnaît le bord inférieur du pyramidal, le sommet de l'épine sciatique et son bord supérieur. Le feuillet aponévrotique déchiré, le doigt promené sur le bord supérieur de l'épine sciatique, de dedans en

dehors, reconnaît Tartère. On Tisole avec précaution et on passe le fil au-dessous en évitant les veines et le nerf honteux qui l'accompagnent.

§ XXIII. — Ligature de l'artère iliaque externe

Données anatomiqms, — Née de Tiliaque primitive au niveau de la symphyse sacro-iliaque, l'artère iliaque externe se porte en bas et en dehors, couchée sur le bord interne du muscle psoas, et se termine sous l'arcade crurale, un peu en dehors de la partie moyenne de ce ligament.

Elle fournit, à sa partie inférieure, l'épigaslrique et la circonflexe iliaque. Le point d'origine de ces branches s'élève rarement à plus de 3 centimètres au-dessus de l'arcade de Fallope. La veine iliaque externe est placée en dedans et en arrière de l'artère, le nerf génito-crural en avant des vaisseaux. Les veines épigastrique et circonflexe iliaque croisent l'artère en avant pour se jeter dans sa veine.

La direction de l'iliaque externe est marquée par une ligne menée, du milieu de l'arcade crurale, à deux doigts en dehors de l'ombilic. Son muscle satellite est le psoas. Elle est recouverte en haut : par le péritoine postérieur, l'intestin et la paroi abdominale antérieure ; l'uretère passe en avant.

En bas, le péritoine n'existe plus, mais l'artère est recouverte par le cordon des vaisseaux spermatiques ou le ligament rond, l'épigastrique, et les veines épigastrique et circonflexe iliaque.

On lie l'artère en deux points : en haut, dans sa portion sus-péritonéale ; en bas, immédiatement au-dessus de l'origine de ses branches.

A. — Portion sous-péritonéale.

Des nombreux procédés conseillés, les uns divisant la paroi abdominale dans la direction du vaisseau (Abernethy, l*"" procédé 1706, — Malgaigne), exposent à la lésion du péritoine dans l'angle supérieur de la plaie, les autres qui attaquent la paroi ventrale plus en dehors (Abernethy, 2® procédé, — A. Coopery — Ph. Roux, — Velpeau, — Lisfranc), se rap-