COUDE

del'épitrochlée, pourle côléinternc; à trois doigts au-dessous de l'épiconiiyle, pour le côté externe ; il Tait, de haut en bas, une incision de 3 à 4 centimètres. Par celle incision, il fait pénétrer le couleau à plat, et le tranchant en bas et rasant la face antérieure des deui os, il vient sortir du côté opposé à la hauteur indiquée.

t Soulevant de la main gauche les parties molles antérieures, l'opéraleur ramène le couteau vers soi, en rasant toujours la face anlérieure des deux os, et, par des mouvements de va et vient, il taille un lambeau de cinq à six doigts de longueur, qu'il termine en l'arrondissant légèrement.

3" Le lambeau relevé, il coupe les téguments postérieurs par une incision demi-circulaire, faite un doigt au-dessous de la base du lambeau antérieur.

4' Il divise alors les chairs pos- ^'^- ^- -.touJe. faco lérieures au niveau de la rétrac- aniéneure.

lion cutanée, el, du même coup, * A. m^odc drcuisim ;

;i , , , . , , , . „ "^ B B B, lambcBU taùqae aiili-

II entre a plein tranchant dans I ar- riç„ lieulation radio- humérale. L'opération s'achève comme dans la méthode circulaire.

?. De dehors en dedans. — Pour éviter d'avoir des muscles en saillie au-dessous de la section cutanée, Il faut tailler le lambeau de dehors en dedans. Même position que pour la Iransfixion.

1° L'opérateur trace un lambeau de cinq à six doigts de lauteur avec la pointe du couteau, en n'intéressant que le égument. Il lui donne une très-large base, en conduisant es incisions jusqu'à la face postérieure du membre>, en

AMPCTATtONS DES MEMBRES

dehors à trois doigts au-dessous de répieondyle, en dedans à

deux doigts au-dessous de l'épitrochiée (flg. 53, B B).

2® La peau rétractée, il dissèque le lambeau de bas en haut, en n'y comprenant que les muscles superficiels, et le fait relever.

L'opération se continue ensuite comme dans le procédé par transfixion.

b. Lambeau externe. — !• LV vant-bras en supination, l'opérateur pratique sur le milieu de sa face antérieure une incision longue de 4 à 5 centimètres. Elle commence à deux doigts au-dessous du pli du coude, et doit être assez profonde.

Le couteau introduit dans l'angle supérieur de cette incision, le tranchant en bas, ôontourne la face externe du radius, auquel on imprime un mouvement de rotation en portant la main dans la pronation, pour embrassei* autant de parties molles que possible. La pointe de l'instrument vient sortir à la face postérieure du membre, aussi près qu'on le peut de son bord interne, et un peu plus bas qu'en avant.

2° Soulevant de la main gauche les parties molles externes, et attirant fortement la peau vers le bras, l'opérateur taille un lambeau de 8 à 10 centimètres de longueur, qu'il termine presque carrément, en ramenant directement en dehors le tranchant du couteau.

3* Le lambeau relevé, il divise la peau du côté interne, par une incision demi-circulaire légèrement convexe en bas, pratiquée à 2 centimètres au-dessous de la base du lambeau.

4° Par une seconde incision, il coupe les chairs au niveau de la rétraction cutanée, puis, divisant les chairs profondes.

FiG. 54. — Coude, face antérieure.

A, trace du lambeau externe.

il pénètre à plein tranchant dans Tarticulation huméro-radiale et achève la désarticulation.

D. Méthode elliptique. — Lambeau antérieur. — 1" L'avant-bras en supination, on pratique sur sa face antérieure une incision courbe convexe en bas. Commencée sur le bord externe de l'avant-bras (côté droit), à trois doigts au-dessous de l'épicondyle, l'incision exclusivement cutanée descend en s'arrondissant sur la face antérieure du membre, coupe la ligne médiane à cinq doigts au-dessous du pli du coude, et remontant vers le bord interne le traverse à deux doigts au-dessous de l'épitrochlée (fig. 50, B B).

^ L'avant-bras en pronation, on réunit les deux extrémités deTincision antérieure par une incision courbe à convexité supérieure, qui remonte de ce côté à un doigt au-dessous du sommet de l'olécrâne. On fait rétracter la peau, en promenant le couteau près des lèvres de la section cutanée.

3° L'avant-bras remis en supination, l'opérateur dissèque et relève de bas en haut le lambeau antérieur.

4** 11 coupe à sa base les muscles profonds, et pénétrant dans l'article par le côté externe il désarticule suivant les règles données.

Données anatomiqu£S. — Aplati sur ses faces interne et externe chez les hommes fortement musclés, le bras présente chezles femmes, les enfants etles personnes grasses, une forme cylindrique dans ses trois quarts inférieurs. On y remarque, en avant, la saillie du biceps, en arrière, la saillie du triceps. Du pli du coude partent deux sillons, l'un interne, l'autre externe, qui correspondent à la séparation de ces muscles, aux aponévroses intermusculaires et aux bords latéraux de l'humérus. En dehors et en haut, des insertions inférieures du deltoïde parlent également deux sillons répondant aux bords antérieur et postérieur de ce muscle. Dans son quart supérieur, le bras prend une forme conique par l'élargissement du moignon de l'épaule.

La peau est mince, glabre, très-mobile en avant et en de-

5<> Un aide écarte largement les lèvres de la plaie. L'opérateur saisit le bras malade avec la main gauche, à sa partie inférieure ; il rapproche le coude du thorax pour faire saUlir en dehors la tête bumérale, et porte le bras dans la rotation en dedans (côté gauche), ou dans la rotation en dehors (c^té droit).

Appliquant le talon du couteau sur la tète de l'humérus, bien perpendiculairement, contre la lèvre gauche de la plaie, la pointe en bas, il lui fait décrire un mouvement demi-circulaire de gauche à droite, en pressant fortement contre la tète osseuse, en même temps qu'il imprime au bras, à l'aitie de sa main gauche, un mouvement de rotation en dehors (côté gauche), ou en dedans (côté droit), qui amène la capsule articulaire sous le tranchant de l'instrument. La capsule doit être divisée dans toute sa partie externe, et contre le bord de l'acromion. Si la section est incomplète, ou si le tendon du biceps a été épargné, on achève la division par un second coup de couteau.

6° Pour diviser les attaches du sous-scapulaire, le bras est porté dans l'extrême rotation en dehors, et le tranchant du couteau appliqué perpendiculairement à la direction des fibres tendineuses, la pointe en haut, la lame parallèle à l'axe du membre. Pour couper les attaches des sous et sus-épineux, le bras est porté dans la rotation forcée en dedans. Le couteau ne doit jamais quitter les tubérosités osseuses, pour éviter les échappées.

7° L'opérateur, ramenant le coude malade contre la paroi thoracique, luxe en dehors la tête de l'humérus. Il traverse l'article de dehors en dedans, en contournant les surfaces articulaires, et le tranchant du couteau maintenu contre l'os, achève la section des lu'ides capsulaires. Il le fait alors glisser de haut en bas contre la face interne de l'humérus, dont il détache les parties molles, et le descend jusqu'à deux doigts environ au-dessous de la section cutanée.

8" L'aide placé derrière l'épaule saisit à pleine main la • lèvre interne de la raquette, le pouce sur la surface saignante, les autres doigts dans l'aisselle. Il sent les battements de l'artère axillaire et la comprime exactement.

L'opérateur relève alors le couteau le long de la face interne de l'os, le dos de Tinstrument en haut. Arrivé à hauteur de la section cutanée, il porte le tranchant directement en dedans et divise nettement et d'un seul coup les muscles et le paquet vasculo-nerveux, achevant ainsi la séparation du bras.

9" On dénude et on lie de suite Thumérale. L'aide retire ses doigts, et des fds sont placés sur les artères qui donnent.

Verneuil, après la section du deltoïde et du grand pectoral, isole avec le doigt le biceps et le coraco-brachial et les coupe. Il recherche alors l'artère dans le paquet vasculo-nerveux, la dénude un peu au-dessus de la section musculaire et en fait la ligature. On évite ainsi la nécessité de faire comprimer l'artère dans le lambeau, compression toujours fort délicate.

C. Méthode à deux lambeaux. — Lambeaux antérieur et postérieur (Lis franc). — a. Bras gauche. — Le malade doit être assis ou la poitrine élevée. Le bras malade relevé en dehors presque à angle droit, le chirurgien, placé en arrière, embrasse de la main gauche le moignon de l'épaule, le pouce sur la face postérieure de l'humérus, l'indicateur et le médius sur l'espace acromio-coracoïdien.

l*" Armé d'un couteau interosseux, long de 24 centimètres, il le plonge parallèlement à l'humérus, au côté externe du bord postérieur de l'aisselle, au-devant des tendons, la lame formant avec l'axe de l'épaule un angle de 45% et le tranchant supérieur porté un peu en avant. Le couteau longe la face postérieure et externe de l'humérus et de sa tête articulaire et arrive sous l'acromion. Là on le fait basculer de façon que la pointe s'abaisse, et que le manche s'écarte du bras de 6 à 9 centimètres, formant, avec l'axe de l'article, un angle de 25" environ à sinus inférieur.

Alors la pointe poussée en avant sort au-devant de la clavicule, en dedans de l'acromion, dans le triangle acromiocoracoïdien. Le manche à peu près fixe, on fait marcher la lame du couteau de dedans en dehors et de bas en haut contournant la tête humérale, puis, dégagé de sous l'acromion, on descend à pleine lame sur le côté externe du bras, et l'on taille un lambeau postérieur de G à 9 centimètres, qu'un

aide relève aussitôt. La capsule articulaire doit être largement ouverte dans ce premier temps.

2* La main basse, le couteau traverse l'article, glisse derrière la tête humérale, la longe en détachant les parties molles et l'artère saisie par un aide, taille un lambeau antérieur de même dimension que le précédent.

]3. Bras droit. —Ou bien l'opérateur enfonce le couteau dans le triangle acromio-coraco!dien pour le faire sortir en bas au bord postérieur externe de l'aisselle ; ou bien il se place derrière l'épaule pour tailler ce lambeau à la façon ordinaire, le couteau conduit de bas en haut, et se porte sur le côté du bras pour faire le lambeau antérieur.

D. Méthode à un lambeau. — a. Lambeau externe ou deltoïdien. (Fig. 56, BB.)

1" Une incision courbe à convexité inférieure, pratiquée sur la face externe du moignon de l'épaule, limite un lambeau dont la base embrasse toutes les insertions supérieures du deltoïde, dont le sommet est à six doigts au-dessous de la pointe de l'acromion. Cette incision n'intéresse que la peau et le tissu sous-cutané.

2*" Une incision demi-circulaire, passant sous les bords de l'aisselle, divise la peau de la partie interne du membre, sans entamer l'aponévrose.

3° On dissèque de bas en haut le lambeau en épaulette, et on le fait relever. On détache les insertions du grand pectoral à la coulisse du biceps.

4"" On coupe alors la capsule et les attaches des tendons auxtubérosités humérales, puis, traversant l'article de dehors en dedans, on vient séparer et couper les chairs internes et le paquet vasculo-nerveux comme nous l'avons indiqué.

b. Lambeau antéro-externe (Fleury). (Fig. 55, A.)

1° Une incision verticale descend du sommet de l'apophyse coracoïde jusqu'à cinq doigts au-dessous, elle pénètre jusqu'à l'os.

S"* A son extrémité inférieure, on divise circulaireraent les téguments du bras.

3° Le lambeau antéro-externe disséqué et relevé, on coupe la capsule et les tendons. Le couteau, traversant l'article,

fJm,

AMPCTATION DE L'EPAULE

passe en arrière de la télé humérale et, descendant le long de la face interne de l'os, sectionne les chairs et le paquet vasculo-nerveuxy à hauteur de la division circulaire de la peau.

E. Méthode ellipliqne (Mareellin Dtwal).

Le malade couché, les épaules élevées, le bras écarté du tronc, est maintenu horizontalement et dans la rotation en dehors. Un aide placé entre Tavant-bras et le tronc du malade fixe le membre ; un deuxième aide, placé en dehors vers laracine du membre,tend lapeau et la fait remonter.

L'opérateur en dehors.

L'incision cutanée représente,dans son ensemble, une ellipse obliquement dirigée de haut en bas, et du côté externe du moignon de l'épaule vers le creux axillaire ou vers la partie supérieure et interne du bras. L'extrémité externe de l'ellipse est située à 6 centimètres au-dessous du bord inférieur de l'acromion; l'extrémité interne descend à 4 centimètres plus bas. On trace l'ellipse.

1** Section et dissection de la peau. — a. Section de la peau. Avec un scalpel à lame forte, à tranchant convexe, et de 5 à 6 centimètres de longueur, tenu comme une plume à écrire, l'opérateur divise la peau en suivant le tracé de l'ellipse, d'un seul coup, et en commençant l'incision à la partie la plus postérieure de la face interne du membre, pour rejoindre plus facilement son point de départ, à mesure que Taide porte le bras dans la rotation en dedans.

FiG. 57. — Ëpaule, face postérieure.

A, désarticulation de l'épaule, méthode eUiptique (M. Du val).

J3. Dissection de la peau. On dissèque la peau en suivant la même marche, tout autour du membre, et à une hauteur suffisante pour permettre de la retrousser en manchette, ou de la faire relever par Taide, sans manchette.

2° Suivant .toujours le tracé de Tincision de dedans en dehors, on accroche avec Tindex gauche la partie externe du bord inférieur du grand pectoral, on l'attire, on la ûxe entre ce doigt et le pouce, et on la coupe transversalement. On coupe le deltoïde perpendiculairement, ou obliquement de bas en haut, dans toute son épaisseur, en suivant la courbe de Tellipse, de son bord antérieur à son bord postérieur. De même on divise la longue portion du triceps, si on peut la distinguer.

La manchette musculo-cutanée est relevée et retroussée. Pour faciliter ce retroussement , on divise l'insertion du tendon du grand pectoral au bord antérieur de la coulisse bicipitale, en faisant marcher le scalpel de bas en haut et parallèlement à ce bord. Enfin, à mesure que l'aide relève et retrousse la manchette, on donne quelques coups de scalpel entre la face profonde du deltoïde et l'articulation.

3° Après avoir bien reconnu la situation du faisceau vasculo-nerveux, et spécialement de l'axillaire, on pratique sur la gaîne aponévrotique du coraco-brachial , à 2 ou 3 centimètres en avant et en dehors du faisceau, une incision longitudinale de 3 à 4 centimètres. Le coraco-brachial et la courte portion du biceps sont alors facilement attirés en avant et en dehors à l'aide de l'index gauche recourbé en crochet. Ces muscles, saisis entre ce doigt et le pouce, sont divisés à 6 centimètres environ au-dessous de l'apophyse coracoïde. Il est facultatif de lier alors l'artère principale.

4** Désarticulation et séparation complète du msnibre. Pour le bras droit, qui est d'abord tourné dans la rotation en dedans, on procède d'arrière en avant ; c'est l'inverse pour le bras gauche. Le scalpel est tenu à pleine main.

Bras droit. On commence la section de la capsule et des muscles péri-articulaires, à la partie postérieure et inférieure, et dans l'ordre suivant : tendons du petit rond, du sous-épi-

neux, du sus-épineux , de la longue portion du biceps, du sous-scapulaire.

Après la désarticulation, on coupe, en descendant le long de la portion supérieure et interne de Thumérus, les tendons du grand dorsal et du grand rond, ainsi que la longue portion du triceps, si elle n'a pas été divisée dans le second temps. Â mesure que Ton descend, on rapproche du tronc le coude de l'opéré, afin d'écarter la partie supérieure du bras.

On termine par la section transversale du faisceau vasculonerveux, après avoir fait comprimer l'artère par l'aide placé en dedans de l'avant-bras. Enfin on lie l'axillaire, la circonflexe postérieure, etc.

Le peu d'importance fonctionnelle que présentent les quatre derniers orteils, et leurs petites dimensions, fait qu'on les ampute rarement, dans la continuité oa dans la contiguïté de leurs phalanges. L'amputation de la première phalange dans la continuité est cependant préférable à l'ablation complète du doigt.

La disposition anatomique est la même qu'à la main, les mêmes procédés opératoires applicables, la cicatrice doit être à l'abri des froissements et des pressions pendant la marche.

Les méthodes à mettre en usage sont :

1" La méthode à deux lambeaux carrés, dorsal et plantaire, par le procédé de Ravaton ;

2^ La méthode à un lambeau plantaire unique.

Pour le gros orteil, il faut ménager, autant que possible, Textrémité antérieure du premier métatarsien, et l'articulation métalarso-phalangienne, point d'appui dans la marche. Cet orteil est volumineux, aplati transversalement ; la peau de la face plantaire est épaisse, dure, souvent cornée, les lambeaux doivent être pris très-longs. .

. A. — Amputation de la phalangette du gros orteil dans la contiguïté.

L'articulation est urf ginglyme à grand axe transversal, son siège est indiqué par les deux petits tubercules latéraux qui

Wi AMPUTATIONS DES MEMBRES

terminent en avant la première phalange, et par le pli cutané plantaire.

Lambeau plantaire. — Le talon repose sur la table, le pied est fixé par un aide qui tire en arrière la peau de la face dorsale, et écarte en dehors le deuxième orteil. L'opérateur, ayant reconnu l'interligne articulaire, saisit la phalangette à enlever, le pouce gauche sur sa face dorsale, l'index en travers sous sa face plantaire, et la fléchit à angle droit (fîg. 58, B).

Une incision dorsale légèrement convexe en bas, commencée au niveau de l'interligne, coupe de gauche à droite les téguments et le tendon extenseur, et ouvre l'article. On divise successivement les deux ligaments latéraux. Le pouce gauche de l'opérateur pressant sur l'ongle de la phalangette luxe en haut son extrémité postérieure. Une petite incision faite d'arrière en avant sur le bord latéral droit de la phalangette facilite le passage du bistouri, qui, t raversant l'article d'avanl en arrière, est porté à la face plantaire. Le tranchant du bistouri en avant, et l'orteil remis en place, on glisse l'instrument le long de la face plantaire de l'os, et on taille par transfixioo un lambeau à large base qui comprend toute la pulpe du gros orteil.

B. — Amputation de la première phalange du gros orteil

dans la continuité.

Elle est préférable à la désarticulation, parce qu'elle ménage le poîat de sust^atation du pied en avant. On la pratique par trois méthodes :

L Méthode circulaire. — L'aide et Topérateur prennent la position indiquée en A. A un centimètre et demi au-dessous du point de section osseuse, on divise circulairement les téguments de l'orteil, puis on dissèque et on retrousse la manchette cutanée. On coupe les tendons, et on termine par la section transversale de la phalange à la base de la manchette. Cette méthode difficile d'exécution donne une cicatrice centrale.

IL Méthode à deux lambeaux. — Lambeaux carrés (Ravaton). — Même position. Deux incisions cutanées de un centimètre et demi de longueur, faites d'arrière en avant à partir du

poin tde section osseuse, sur le milieu des faces latérales de la phalange, limitent avec rincision circulaire précitée deux lambeaux carrés égaux dorsal et plantaire. Ces lambeaux disséqués du sommet à la base et relevésr par l'aide, on coupe les tendons et on scie la phalange en travers à ce niveau.

III. Méthode à un lambeau. — Lambeau plantaire. — L'aide prend et donne au pied la position indiquée en A. Saisissant l'orteil entre son pouce et son index gauche, et l'inclinant de façon convenable, l'opérateur pratique de chaque côté, près de la face dorsale, et d'arrière en avant, à partir du point de section, une incision longitudinale de 2 centimètres, pénétrant jusqu'à l'os. Changeant de position les doigts de sa main gauche, et relevant l'orteil à l'aide du pouce placé sous sa face plantaire, il réunit en avant les deux incisions latérales, par une section transversale comprenant la peau et les tendons fléchisseurs. Le large lambeau plantaire ainsi limité, saisi par son sommet, est disséqué jusqu'à sa base et relevé par l'aide.

Une incision dorsale, conduite transversalement à 2 millimètres en avant de la base du lambeau plantaire, divise la peau et le tendon extenseur.

D ne reste plus qu'à couper circulairement le périoste, et à sectionner la phalange en travers à la base du lambeau. Cette section se pratique avec une scie à phalanges, ou avec la pince de Liston.

C. — Amputation isolée d'un des quatre derniers orteils dans Tarticle.

Les articulations métatarso-phalangiennes des quatre derniers orteils sont des condylarthroses à grand axe vertical. Les tètes des métatarsiens ^ont convexes en avant, très-aplaties latéralement; la base des premières phalanges est concave en arrière. Deux ligaments latéraux triangulaires, un ligament glénoïdien antérieur et les tendons extenseurs et fléchisseurs, maintiennent en contact les surfaces articulaires.

La peau est mince, lâche, mobile et rétracfile sur la face dorsale ; épaisse, cornée et doublée de graisse à la face plantaire. La plante du pied se prolonge en avant des articles, et par la direction oblique en haut et en avant de la première

SOi AMPCTAHONS DES MEMBRES

phalange des orteils, les arliculations mélatarso-phalangiennes sont placées dans un enroncemcnt dorsal. Pour trouver l'in- (erligne, il faut appuyer fortement avec le doi^t sur le dos ilu pied aQn de déprimer les parties molles, et imprimer à IVteil des mouvemenls alternatifs de flexion et d'extension. Le mouvement d'arrachement donne aussi des résultats bien moins nets que pour les doigts de la main. Méthode ovalaire modifiée. — Raquette {ûg.bS,C]i]- Le pied, dont le talon repose sur la table, est fixé par un aide, qui tire en arrière la peau de la face dorsale, et écarte les doigts voisins, L'op^ rateur saisit l'orteil à enlever, le pouce gaucfie sur sa face dorsale, l'index en travers sous sa face plantaire, le fléchit légèremenl et reconnaît rinterlignr articulaire.

A un demi-cenlimèlTP au-dessus de l'arlicle, il commence sur la face dorsale du pied une incision cutanée, qui suit en avani l'axe de l'orteil, et se termine un demi-centime Ire en arrière du pli digilojilantaire. Alors le bislouri conduit obliquement en avant et en bas, travers?

la face latérale droite df ne. 58. -Avanupicd.ftce dorsale. ,.„rteîl pour atteindre le ^'j^^l^^iit^T^^; t^d^ZitZ P'' dîgilo-plantaire, coupe

de II pbalan)»IIs du fn» orlcil, luinbpau la peau daUS CC pli, et

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arrière et en haut la face latérale opposée pourrejoindre l'extrémité antérieure de l'incision dorsale. Les lèvres de la raquette largement disséquées, on divise le tendon extenseur au niveau de l'article, on coups

AMPCTATION DES ORTEILS

les ligaments latéraux et plantaire avec la pointe du bistouri, en s'aidant de mouvements de torsion imprimés à l'orteil. Luxant en haut l'extrémité postérieure de la première phalange, l'instrument la contourne et vient sortir par l'incision plantaire en achevant le dégagement de l'orteil. Dans ce dernier temps, comme pour l'incision ovalaire, le pouce gauche de ropérateur est placé sous la face plantaire de l'orteil pour le relever et mettre cette face bien à jour.

D. — Désarticulation isolée du gros orteil.

La tête du premier métatarsien est très-volumineuse, convexe en avant, à grand axe transversal. Il faut un grand lambeau pour la bien recouvrir, et la cicatrice ne doit èlre ni plantaire ni interne. Au-dessous de l'article, sont trois petits os sésamoïdes, qu'il faut éviter.

La méthode de choix est le grand lambeau interne. .

I. Lambeau interne. — Un aide fixe le pied, tire en arrière lés téguments de la face dorsale et écarte en dehors le second orteil. L'opérateur saisit le gros orteil, le pouce gauche sur sa face dorsale, l'index en travers sous sa face plantaire.

l" L'article reconnu, il commence à 2 millimètres en avant de l'interligne, et immédiatement en dehors du tendon extenseur, sur la face dorsale de l'orteil, une incision cutanée qu'il con- <luil directement en avant jusqu'à l'articulation inter-

phalangienne. De ce point part une incision transversale qui coupe carrément la face interne de l'orteil, et se continue sur sa face plantaire jusqu'au bord externe du tendon fléchisseur. L'orteil relevé par le pouce gauche placé sotis sa face plantaire, on fait partir de l'extrémité de la section transversale

CHÀUVEL. 12

FiG. 59. — Désarticulation du gros orteil. Lambeau interne.

A, incisions dorsales; B, incisions plantaires.

t06 AMPUTATIONS DES MEMBRES

une incision cutanée qui suit d*avant en arrière le bord externe du tendon fléchisseur, et se termine au pli digito-plantaire.

9* Une incision transversale rejoint les deux côtés de la base du lambeau ainsi tracé, en passant sur la face externe du gros orteil dans le pli interdigital.

3^ Le lambeau mterne est disséqué du sommet à labase en rasant l'os, et relevé par l'aide. On coupe le tendon extenseur au niveau de l'article, on sectionne successivement les deux ligaments latéraux, on luxe en haut l'extrémité postérieure de la phalange, et on achève son d^gement en la contournant avec le bistouri qui vient sortir à la fa(^e plantaire, en divisant les tendons fléchisseurs.

La cicatrice est placée en dehors, contre le second orteil, tout à fait à l'abri.

Le même lambeau pourrait être taillé par la niéthode elliptique, ses angles arrondis s'adapteraient plus exactement.

II. Lambeau plantaire. — Un lai^e lambeau plantaire^ taillé de la même façon, c'est-à-dire carré ou arrondi, noos parait supérieur à la raquette conseillée par Malgaigne.

E. — Désarticulation simultanée de tous les orteils.

Les têtes des métatarsiens forment une courbe convexe en avant, dont le sommet correspond au deuxième métatarsien. Le premier et le troisième se terminent à peu près à la même hauteur ; le quatrième, un peu en arrière de ceux-ci, et le cinquième plus encore.

Il faut mettre la cicatrice à l'abri, et fournir une couverture suffisante aux têtes des métatarsiens, surtout à celle du premier.

La méthode circulaire est d'une exécution très-difficile; le lambeau plantaire unique, et la méthode elliptique ne donnent pas assez de tissus pour recouvrir les os.

I. Méthode à deux lambeaux. — a. Deux lambeaux carrés f dor$al et phintaire. — Le pied est fixé sur la table par un aide qui tire en arrière les téguments de la face dorsale. L'opéraleur embrasse 'de la main gauche, le pouce eo haut, les orteils: à enlever.

1^ Une incision demi-circulaire divise de gauche à droite les téguments dorsaux dans les espaces interdigitaux, et aussi en avant que possible. Pour y arriver, les orteils sont successivement écartés par Taide ou ropérateur, de façon à tendre la peau des espaces interdigitaux mis à jour , et Ton coupe avec k pointe du bistouri. L'incision traverse la face dorsale du

FiG. 60. — Pied, face dorsale.

A, désarticulation mëdio-tarsienna, incision dorsale; B, désarticulation simultanée de tous las orteils, deux lambeaux carrés, dorsal et plantaire.

gros orteil, un peu en arrière de son articulation interphaiangienne. On obtient ainsi un lambeau à extrémité festonnée, mais ce festonnement ne persiste pas sur le vivant (fig. 60, B).

2'' Les orteils relevés de la main gauche, le pouce sous leur face plantaire ; on fait de gauche à droite, avec la pointe

2oa

du bistouri maintenue perpendiculairement aux tissus à diviser, et pénétrant aussi avant que possible dans les espaces interdigitaux écartés^ une incision plantaire qui réunit les

deux extrémités de rincision dorsale (fig. 61. B).

3° Deux incisions longitudinales , conduites d'arrière en avant sur le milieu des faces externe du cinquième et interne du premier orteil, à partir de Tinlerligne, achèvent de délimiter les lambeaux.

i"" On dissèque et on relève successivement les deux lambeaux, Taide les maintient relevés. Un premier coup de bistouri divise les tendons extenseurs, et ouvre toutes les articulations de gauche à droite, les orteils étant légèrement fléchis. Avec la pointe du bistouri, on sectionne ensuite les ligaments latéraux et les ligaments plantaires, toujours dans le même sens.

Fig. 61. — Pied, face plantaire.

B, amputation de tous les orteils, incision plantaire; C, amputation médio-tarsienne ; D, amputation totale du pied.

5° Conduisant alors le bistouri sêus les phalanges, à plat, et le tranchant en avant, on les détache successivement de droite à gauche, ou toutes ensemble si l'instrument est assez long, en ramenant la lame vers soi et la faisant sortir par Tincision plantaire.

II. Méthode à deux lambeaux. — b. Procédé de DvbrueW (fig. 62, C). — Pied droit. — !• On fait une première incision dorsale partant de l'articulation métatarso-phalangienne du cinquième orteil, et se terminant sur la partie médiane du gros orteil à la hauteur de l'articulation de la phalange et du métatarsien. Elle décrit une courbe à convexité antérieure,

ÎOd

que Ton fait passer aussi avant que faire se peut, en évitant toutefois d'avoir un lambeau festonné.

2* De l'extrémité interne de celte incision^ on en fait partir une seconde qui se dirige en avant en suivant Taxe du gros orteil jusqu'à son articulation interphalangienne. Là elle se porte en dedans en s'arrondissant, contourne le côté interne du gros orteil, et arrive sur sa face plantaire qu'elle suit jusqu'au sillon digito- plantaire.

Une troisième incision convexe en avant et qui suit le sillon digito-plantaire, réunit l'extrémité initiale de la première et l'extrémité terminale de la seconde.

On revient alors à l'incision dorsale et on désarticule les quatre derniers orteils ; puis on dissèque et on fait relever en arrière le lambeau formé sur le côté interne du gros orteil que l'on désarticule. Enfin, pour terminer, on passe le couteau entre les métatarsiens et les phalanges, et, le retournant à plat, on vient sortir au niveau de l'incision déjà tracée à la face plantaire.

Pour le pied gauche, on commence sur le gros orteil. On peut, si l'on veut, prendre sur le

côté externe du cinquième métacarpien un lambeau analogue.

F. — Amputation de deux orteils contigus.

Il est préférable de les enlever isolément. Pour l'ablation

FiG. 62. — Pied, face dorsae.l

A, amputation du pied, raquette, incision dorsale; B, amputation sousaslragalicnne ; G, amputation sinmltanée de tous les orteils, deux lambeaux fDUBRUEIL).

simultanée, on se sert de la méthode ovalaire modifiée. Uincision longitudinale de la raquette est commencée à un demicentimètre en arrière des articles, entre les orteils à enlever, sur le dos du pied, et conduite en avant jusqu'à la naissance de l'espace interdigital. L'incision ovalaire partie de ce point contourne la racine des orteils, en passant dans les sillons interdigitaux et le pli digito-plantaire. Le reste de l'opération comme pour l'ablation isolée d'un orteil.