V. — Désarticulation du quatrième métatarsien

Données anatomiques. — Cet os s'articule en arrière avec le cuboide, par une surface plane à direction oblique en avant et en dedans. Prolongé, Tinterligne viendrait couper le premier métatarsien dans son tiers postérieur. L'article est à 1 millimètre en arrière de l'articulation cunéenne du troisième métatarsien, 6 millimètres en arrière de celle du premier. Latéralement il est en contact avec les métatarsiens voisins.

Les moyens d'union sont : des ligaments dorsaux, plantaires et interosseux. La synoviale, commune à l'articulation ciiboïdienne du troisième métatarsien, est séparée de la grande synoviale tarsienne par le ligament interosseux qui unit les quatrième et troisième métatarsiens, ligament forcémenl divisé dans la désarticulation de l'un ou l'autre de ces os.

Méthode ovalaire modifiée, avec une petite incision oblique au niveau de l'article. •

VI. — Désarticulation simultanée des deux premiers métatarsiens.

Les données anatomiques, les points de repère ont été indiqués.

Méthode ovalaire modifiée. — L'incision longitudinale de la raquette part du premier espace interosseux à 2 centimètres en avant de l'article. Elle se prolonge directement en avant, s'arrête à 1 centimètre en arrière des articulations métatarso-phalangiennes, et se continue avec l'incision ovalaire qui contourne la racine des deux premiers orteils, en passant dans le pli digito-plantaire.

Deux incisions cutanées ; l'une oblique en avant et en dehors, partant du bord interne du pied au niveau de l'interligne cunéo-métatarsien, l'autre oblique eh avant et en dedans, parlant du bord externe de la base du deuxième métatarsien, viennent rejoindre l'extrémité postérieure d:* la raquette. Ces deux incisions circonscrivent un petit lambeau en V, irrégulier, à base postérieure. Ce lambeau disséqué et relevé met à jour la face dorsale des articles.

AMPUTATION DES METATARSIENS

VIL — Désariiculalion simultanée des quatrième et cinquième

métatarsiens.

Les données anatomiques, les points de repère sont connus. Comme pour l'opération précédente on emploie la méthode ovalairc modifiée.

Méthode ovalaire modifiée. — L'incision longitudinale suit la face dorsale du quatrième métatarsien ; sur son extrémité postérieure vient tomber une incision oblique eu avant et en dedans, qui part du bord externe du pied en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien et syit l'interligne articulaire. L'incision ovalaire embrasse la racine des deux derniers orteils.

On obtient ainsi un lambeau externe qu'on dissèque.

On dénude la face interne du quatrième métatarsien et la face externe du cinquième ; on coupe le ligament interosseux qui unit le quatrième métatarsien au troisième ; on sectionne les ligaments dorsaux et les tendons extenseurs, les tendons du pérpnier antérieur et du court péronier latéral et les ligaments plantaires. Passant alors le bistouri sous les os soulevés, son tranchant en avant, on ramène l'instrument vers soi , pour détacher les parties molles plantaires.

FiG. 65. — Pied, face dorsale.

B, ddsarticulatioii simultanée du quatrième et du cinquième métatarsien, raquette.

222 AMPUTATIONS DBS MEMBRES

YIII. — Désarticulation simultanée des cinq métatarsiens. Désarticulation tarso-métatarsienne ou de Lisfranc.

Données anatomiques. — L'ensemble des articles forme une courbe convexe en avant, dont Textrémité externe est à 2 centimètres plus en arrière que Textrémité interne. Les articulations, au nombre de cinq, présentent sur le dos du pied et de dehors en dedans les directions suivantes :

Cinquième métatarsien et cubotde, — Rectiligne, oblique en avant et en dedans, vers la tête du premier métatarsien.

Quatrième métatarsien et cuboïde. — Rectiligne, oblique en avant et en d ,dans vers la partie moyenne du premier métatarsien, continue la précédente.

Troisième métatarsien et troisième cunéiforme. — A 1 millimètre en avant de la précédente, à 5 millimètres en avant de la suivante ; à peu près transversale.

Deuodème métatarsien et deuxième cunéiforme. — A 5 millimètres en arrière de la précédente, à 8 ou 10 millimètres en arrière de la suivante, rectiligne et transversale. Enfoncé comme dans une mortaise entre les trois cunéiformes, le second métatarsien présente de plus deux interlignes latéraux ; l'interne qui le sépare du premier cunéiforme est un peu oblique en arrière et en dehors ; Texterne qui le sépare du troisième cunéiforme esl oblique en arrière et en dedans. Cette obliquité légère des faces latérales de la mortaise provient de la diminution de largeur de la base du second métatarsien en arrière.

Premier métatarsien et premier cunéiforme. — Ai centimètre en avant de la précédente, à 2 centimètres en avant de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. L'interligne est légèrement oblique en avant et en dehors ; prolongé, il couperait le cinquième métatarsien vers sa partie moyenne.

La mortaise du second métatarsien varie de profondeur avec les sujets, la saillie du troisième cunéiforme en avant peut aussi manquer complètement.

Vu par la face plantaire, l'article est beaucoup plus étroit. L'arête inférieure du second cunéiforme est presque cachée

AMPUTATION DES MÉTATARSIENS !223

par la saillie des os voisins, mais les dépressions profondes qui les séparent sont en partie comblées par des trousseaux

fibreux.

Sur le bord interne du pied, Tinterligne se trouve entre les saillies du premier cunéiforme et du premier métatarsien ; sur le bord externe du pied, derrière l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien. Cette apophyse se prolonge quelquefois beaucoup en arrière, et s'articule alors avec la face externe du cuboïde.

Synoviales. — Elles sont au nombre de trois. Une pour l'articulation cunéenne du premier métatarsien, une pour les articulations cuboïdiennes du quatrième et du cinquième métatarsien, et enfin pour les articulations du troisième et du quatrième métatarsien, la synoviale commune du tarse.

Moyens d'union. — Trois ligaments dorsaux pour le second métatarsien, un ligament dorsal pour chacun des autres, un ligament interne à fibres minces comme les précédents. En dehors, le tendon du court péronier latéral. Des ligaments plantaires, fortifiés par les expansions fibreuses de !a gaine du long péronier, et enfin trois ligaments interosseux.

Ces derniers ligaments, très-forts, unissent les deux cunéiformes contigus aux deux métatarsiens correspondants ; ils comblent les espaces que ces os laissent entre eux, par suite de la forme conique de leur base à arête plantaire. Le premier et le plus interne, en même temps que le plus puissant, constitue la clef de l'articulation.

Il faut y joindre : en dehors, les tendons du court péronier latéral et du péronier antérieur; en dedans, le tendon du long péronier latéral, et les expansions fibreuses que les tendons du jambier antérieur et du jambier postérieur envoient jusqu'au premier métatarsien.

Parties molles. — Sur le dos du pied, la peau est mince, très-rétractile, doublée seulement par les tendons de l'extenseur et du pédieux.

Â la plante du pied, la peau est épaisse, résistante, doublée par des masses charnues.

Sur le bord interne, la peau est mince et rétractile ; sur le

fii AMPUTATIONS DES MEMBRES

bord externe, elle est pl|is épaisse el se rétracte peu, ainsi que les téguments dorsaux dans son voisinage.

L'artère pédieuse s'anastomose par inosculation à la partie postérieure du premier espace interosseux, avec la terminaison de la plantaire externe.

Points de repère. — En dehors, l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien toujours sensible au doigt, promené d'avant en arrière, le long du bord externe du pied.

En dedans, l'article est ^2 millimètres en arrière de la tubérosité interne et postérieure du premier métatarsien, sensible en longeant avec le doigt, d'avant en arrière, le bord interne du pied.

Partant de la malléole interne, le doigt, conduit d'arrière en avant sous le bord interne du pied, rencontre trois saillies osseuses. La première appartient au scaphoîde, Tarticle est à 3 1/2 ou 3 centimètres en avant; la seconde appartient au premier cunéiforme, l'article est à 5 ou 6 millinnètres en avant; la troisième appartient au premier métatarsien, l'article est à 2 ou 3 millimètres en arrière.

L'extrémité interne de l'interligne se trouve au milieu du bord interne du pied, mesuré du talon à l'extrémité du gros orteil. Enfin, l'article, en dedans, est à 2 centimètres en avant d'un plan transversal, coupant le pied à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

Méthode à deux lambeaux. — Lambeau plantaire principal.— Sujet dans le décubilus dorsal, le talon reposant sur le bord de la table, la jambe fléchie et fixée par un aide, qui attire en arrière les téguments de la face dorsale du pied.

L'opérateur ayant reconnu les points de repère, qu'il marque avec l'ongle ou avec la teinture d'iode, saisit l'avant-pied de la main gauche, le pouce sur la face dorsale, el l'incline légèrement vers sa droite.

Pied gauche. — 1* Armé d'un couteau à amputation, dont la lame dépasse en longueur la largeur de l'avant-pied, il commence, sur la face dorsale du premier métatarsien, à 2 centimètres en avant de sou extrémité postérieure, une incision cutanée qui se porte en avant jusqu'au milieu de cet

AMPUTATION DES MÉTATARSIENS

os, parallèlement à l'axe du pied. Elle s'arrondit alors et formant une courbe à convexité antérieure, à 2 centimètres en arrière de la racine des orteils, arrive jusqu'au bord externe du cinquième métatarsien, qu'elle suit d'avant en arrière, pour se terminer à la pointe de son apophyse postérieure. La peau est seule intéressée.

2* Le pouce de sa main gauche, placé sous les orteils qu'il redresse, l'opérateur fléchit le pied malade pour mettre à jour sa face plantaire, et le porte dans l'abduction. Avec la pointe du couteau, maintenue constamment perpendiculaire aux tissus à diviser, il fait une nouvelle incision cutanée qui, partant de l'extrémité interne de la section dorsale avec laquelle elle se confond un instant, longe ;g.j d'arrière en avant le bord interne du premier métatarsien jusqu'à son extrémité antérieure. Contournant alors d'arrière en avant la racine du gros orteil, elle atteint la face plantaire. Le pied, toujours iléchi, est ramené à la rectitude.

L'incision se continue de dedans en dehors, suivant exactement les ^'^- ^^' ~" ^^®^' ^^^® dorsale.

plis digitO-plantaireS, ou un peu A.amputationtibio-tarsienne.lamplus en arrière, jusqu'au bord ex- **®"" lalonnier; B, désarticulation f«««« j • j T *• i. • 1 tareo-mélatarsienne , incision dor-

terne du pied. La section se fait à saie.

petits coups, et avec la pointe du

couteau perpendiculaire aux tissus, pour ne pas couper la

peau en biseau. Le pied, porté dans la rotation eu dedans, et

le membre dans le même sens, l'incision contourne la racine

du petit orteil et, traversant obliquement d'avant en arrière

le bord externe du pied, vient rejoindre la section dorsale

vers le tiers antérieur du cinquième métatarsien. Celte incision qui marque la limite du lambeau plantaire, est ainsi

faite d'un seul coup, et sans que le couteau ait quitté les tissus.

3° L'opérateur replace le pied dans l'extension, et saisit Tavantpied de la main gauche, son pouce sur la face dorsale. Un premier coup de couteau, conduit de gauche à droite (de dedans en dehors), un peu en avant de la section dorsale, coupe les brides fibreuses qui rattachent la peau aux parties profondes, et complète la rétraction des téguments. Un second coup de couteau divise dans le même sens, au niveau de la peau rétractée, toutes les parties molles dorsales jusqu'aux os. On relève alors le petit lambeau dorsal jusqu'à l'interligne articulaire, en y comprenant toutes les parties molles, et on le confie à l'aide.

4** Avec la pointe du couteau,

sienne, trace' du lambeau ; B, am- portée SUr le bord interne du putation tibio-tarsienne, incision ^[^A qj^ oyyre l'articulation CUcle la raquette. , , . , . •

neenne du premier métatarsien, dont la direction est légèrement oblique en avant et en dehors. On ouvre de même l'articulation postérieure du troisième métatarsien, presque transversale et à 5 millimètres en arrière de la précédente, puis les articulations cuboïdiennes du quatrième et du cinquième métatarsien, fortement obliques en arrière et en dehors. La pointe du couteau doit agir seule et très-légèrement; il ne faut pas chercher à faire pénétrer l'instrument entre les surfaces articulaires, ce qui n'est d'aucune utilité et exposerait à en briser la pointe. Le doigt glissé le long du bord interne du premier métatarsien indique l'interligne, placé à quelques millimètres

FiG. 67. — Pied, face plantaire.

A, désarticulation tarso-métatar-

AMPUTATION DES MÉTATARSIENS 227

en arrière d'une saillie de cet os. En dehors, la recherche est encore pins facile.

5*" On revient alors au second métatarsien, dont l'article n'est pas ouvert. Pour arriver sûrement à le rencontrer sans dénuder les cunéiformes, on promène la pointe du couteau, d'avant en arrière sur sa face dorsale, en partant de l'articulation cunéenne du premier métatarsien déjà ouverte. L'instrument doit être conduit parallèlement à la direction de l'interligne, c'est-à-dire transversalement; sa pointe pénètre bientôt dans l'article. Toutes les articulations dorsales se trouvent ainsi ouvertes.

6' Pour couper le ligament interosseux, clef de l'articulation, on saisit le couteau comme une plume à écrire, le tranchant en arrière. Inclinant la lame à 45 degrés, on enfonce la pointe de l'instrument entre les deux premiers métatarsiens, et, lui imprimant de petits mouvements de latéralité pour faciliter sa pénétration, on la pousse en arrière à une profondeur de 2 centimètres environ.

On saisit alors à pleine main le manche du couteau et, le relevant pendant que la pointe reste immobile, on le fait pénétrer entre les deux métatarsiens, puis entre le premier cunéiforme et le second métartarsien^ divisant ainsi les fibres qui les unissent.

Au lieu de relever le manche du couteau, on peut l'abaisser, au contraire, sur l'ongle du pouce gauche, servant de point d'appui au dos de la lame. La pointe du couteau pénètre ainsi de bas en haut dans les intervalles des os, et coupe dans ce sens les fibres interosseuses.

Pour éviter de lacérer les parties molles de la plante du pied, mieux vaudrait peut-être couper les ligaments interosseux, en faisant agir la pointe du couteau de haut en bas, en pénétrant dans les interlignes par la face dorsale, et coupant d'arrière^en avant, manœuvre qui présente peu de difcultés.

On divise de la même façon le second ligament interosseux, en plongeant le couteau entre le second et le troisième métatarsien.

7** Abaissant les orteils de façon à faire bâiller les articles,

on divise avec la pointe du couteau les ligaments plantaires. La pointe du couteau, obliquement placée dans l'angle externe de la plaie, contourne Textrémité postérieure du cinquième métatarsien, et s'engage sous sa face plantaire et successivement sous les autres métatarsiens, de dehors en dedans et le tranchant en avant, en les rasant d'aussi près que possible.

8® Saisissant l'avant-pied de la main gauche, les derniers doigts sous les orteils, le pouce sur les facettes articulaires postérieures des métatarsiens, l'opérateur les soulève, et conduit son couteau d'arrière en avant, en rasant le bord plantaire de ces os, et coupant alternativement de la pointe et du talon, sans sortir des incisions latérales qui marquent les bords du lambeau. Il passe au-dessous des sésamoides de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, et, attirant vers soi les métatarsiens, pour mettre en vue les parties à diviser, il termine le dégagement du lambeau, en faisant sortir la lame de l'instrument par l'incision plantaire.

Pied droit. — Les incisions pratiquées, le lambeau dorsal relevé, on attaque les articulations dorsales, en commençant par celle du cinquième métatarsien, puis celles des quatrième, troisième et premier os du métatarse.

On revient alors au second métatarsien, on détruit les ligaments interosseux ; puis, divisant les attaches plantaires, on introduit le couteau sous les métatarsiens, de dedans en dehors, en l'engageant d'abord dans l'angle interne de la plaie, et on taille le lambeau plantaire comme nous l'avons dit.

Harcellin Duval, pour épargner plus sûrement la plante du pied, agit comme il suit : Après avoir marqué les points de repère interne et externe ; armé d'un bistouri fort et long, il relève le pied de la main gauche, et trace un lambeau plantaire de longueur ordinaire. Le pied, maintenu par un aide qui soulève les orteils, il dissèque d'avant en arrière le lambeau plantaire, en rasant les os avec soin. Cette dissection est poussée du côté interne, un peu en arrière de l'articulation cunécnne du premier métatarsien, pour mettre à découvert le tendon du long péronier latéral.

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE 229

On coupe le lendon du long péronier latéral à son insertion, on divise de bas en haut les ligaments interosseux, on détruit l'articulation cunéeune du premier métatarsien, en s'aidanl de mouvements de torsion imprimés à cet os.

Le pied mis dans Texlension, on dessine un lambeau dorsal arrondi, qui s'avance jusqu'à 3 centimètres des plis digitaux. On relève ce lambeau, on coupe les tendons extenseurs et les parties molles dorsales au niveau ou un peu en avant de l'article et dans sa direction. On ouvre alors les articula* tions dorsales y et on achève le détachement des os.

Nous ne ferons que signaler :

1* La désarticulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme; du second et du troisième métatarsien avec les cunéiformes correspondants; des deux derniers métataraiens avec le cuboïde, le manuel opératoire étant le même que pour la désarticulation des métatarsiens seuls. L'anatomie indique la forme, le siège des articles, et les points de repère sont fournis par les saillies osseuses du cuboïde, du scapholde, des cunéiformes et des métatarsiens.

t La désarticulation des cinq métatarsiens avec les trois cunéiformes ; le procédé est le même que pour l'amputation tarso-métatarsienne.

^ La désarticulation anté-scaphoidienne, qui ne diffère de I amputation médio- tarsienne, que par la conservation du scaphoîde.

§ XII.— Désarticulation médio-tarsienne, tarso-tarsienne,

Dmnées anatomiqties. — Deux articulations. Tune interne (astragalo-scapho'idienne), l'autre externe (calcanéocuboldienne), sont ouvertes dans cette amputation. Elles possèdent chacune une synoviale distincte, ou n'ont qu'une synoviale commune.

Le scapholde présente une surface concave, à grand axe presque vertical; l'astragale, une surface convexe dans le même sens. L'interligne se porte en arrière à la plante du

pied, le couteau devra suivre cette direction. Les moyens d'union spéciaux sont : un ligament dorsal, fortifié par 1 expansion du jambier antérieur ; un ligament interne, mince; et un ligament plantaire, fortifié par l'attache du jambier postérieur ; en somme, une capsule incomplète.

Le cuboïde présente une surface légèrement convexe transversalement, concave de haut en bas, s'articulant par emboîtement réciproque avec la facette correspondante de la petite tête du calcanéum. Les moyens d'union sont quatre ligaments, dont l'inférieur, ou ligament plantaire, présente une très-grande résistance.

La clef de l'articulation est le ligament interosseux, dit en Y, placé dans la dépression profonde qui sépare en avant et en dehors l'astragale du calcanéum. Pour certains analomistes, il s'insère en arrière, à la partie externe du col aslragalien ; pour d'autres, il naît de la partie interne et antérieure du calcanéum, et se divise en deux faisceaux, dont l'interne se porte au scaphoïde, et l'externe au cuboïde.

L'ensemble de l'interligne, vu par la face dorsale, a été comparé pour sa forme à un iS italique (c/o) très-allongé dans le sens transversal.

Dans la flexion du pied, les deux jointures sont à peu près dans le même plan transversal. Si le pied est étendu, et l'avant-pied porté en dedans, le calcanéum déborde en avant, de quelques millimètres, l'interligne astragalo-rscaphoidien. II est indispensable de se souvenir de cette disposition, car l'extension est habituellement maintenue pendant l'ouverture des articles.

Parties molles. — Les parties molles dorsales sont : la peau, mince, très-rétractile ; les tendons des extenseurs, du péronier et du jambier antérieur; le muscle pédieux, les vaisseaux et les nerfs pédieux.

A la face plantaire : la peau épaisse, doublée par des masses charnues; les tendons des fléchisseurs, des péroniers latéraux et du jambier postérieur, tous également sectionnés pendant l'opération ; les vaisseaux et les nerfs plantaires.

Le tendon d'Achille est donc seul respecté.

Points de repère. — En dedans : la tubérosité interne et

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE 231

fostérieure du scaphoïde, première saillie osseuse rencontrée ur le bord interne du pied, en avaat de la malléole interne, /article est immédiatement en arrière.

Sur la face'dorsale : la saillie que forme la tête de Tastra* ;ale dans l'extension forcée du pied, la saillie du bec antéieur du calcanéum dans la même position, et la dépression |ni les sépare.

En dehors : la saillie de la petite tête du calcanéum, l'inerligne est immédiatement en avant; l'apophyse postérieure lu cinquième métatarsien, l'article est à un doigt en arrière.

On se souviendra de plus : que sur le dos du pied l'interligne a ses deux extrémités dans un plan sensiblement transrersai, mais que dans l'extension forcée et l'adduction de l'avant-pied, le calcanéum se trouve à quelques millimètres en avant de l'articulation aslragalo-scaphoidienne.

l. Méthode à deux lambeaux. — Lambeau plantaire principal. — Le pied reposant par le talon sur le bord de la table ou le dépassant légèrement, la jambe demi-fléchie, un aide fixe le membre et tire en arrière les téguments du dos (lu pied.

A. Pied droit. — L'opérateur s'assure de ses points de repère; il saisit l'avant-pied* de la main gauche, le pouce en «Ipssus, et le porte en dedans, en même temps qu'il étend le pied tout entier, de façon à faire saillir la tête de l'astragale et le bec du calcanéum à la face dorsale.

Armé d'un couteau, dont la lame est d'un tiers plus longue que la largeur du pied,

!• Il commence à un demi-centimètre en avant de l'interligne, à l'union du bord externe et du dos du pied, sur le rubolde, une incision cutanée qu'il porte directement en avant jusqu'au tiers postérieur du cinquième métatarsien. L'incision s'arrondit alors, décrivant une courbe à convexité amérieure, pour atteindre la partie moyenne du deuxième métatarsien. De là, s'inclinanl en dedans et en arrière, elle rejoint le bord interne du pied au tiers postérieur du premier métatarsien, et suit ce bord interne à son union avec la face dorsale pour s'arrêter à 2 centimètres en avant de i'articu-

lation .astragalo-scapholdiennc. Cette section limite ainsi le lambeau dorsal (fig. 68, A).

Fig. 68. — Pied, face dorsale.

A, amputation mddio-tarsienne , deux lambeaux, incisions dorsales; B, aropuU* tion de tous les orteils.

2° Saisissant Tavant-pied de la main gauche, le pouce sous les orteils, les autres doigts en dessus, il relève le pied e( met à jour sa face plantaire, pendant que Taide porte le membre dans la rotation en dedans.

Avec la pointe du couteau, maintenue perpendiculaire aux parties, l'opérateur commence une seconde incision au point de départ de la section dorsale. Abaissant légèrement le manche de l'instrument, il conduit son incision en avant, à l'union du bord externe et de la face dorsale du pied, jusqu'à l'articulation métatarso-phalangienne du 5* orteil (% 68, A).

AMPCTATION MEDIO-TARSIENNE

Contournant la racine de ce doigt en même temps qu'il ramène le pied dans la rectitude, il coupe avec la pointe du couteau, de dehors en dedans, bien perpendiculairement et à petits coups, la peau épaisse et cornée de la plante, un peu en arrière du sillon digito- plantaire, jusqu'à la base du gros orteil (fig. 69, A).

Sans que le couteau abandonne l'incision, il porte le pied dans la rotation en dehors, mouvement que l'aide favorise en portant le membre inférieur tout entier dans ce sens, et d'avant en arrière, il divise avec la lame de l'instrument légèrement inclinée, les téguments rois à jour, à l'union du bord in-?

terne et de la face dorsale.

Cette section doit se faire lentement pour éviter les échappées, fet vient se terminer au point d'arrivée de l'incision dorsale. On donne ainsi au lambeau plantaire f,g. 69. -Pied, face plantaire, une grande largeur, et on évite la . .^ ». , .. ,j. ,

ru . t t j A , dosarticulation mëdio - tar-

mortllication de ses bords. sienne, trace du lambeau plantaire;

3** Le pied est remis dans l'ex- ^' amputation sous-astragalienne. . ' . • j 1 • incision plantaire; C, amputation

tension, et repris de la main gau- tibio-larsiemie. lumbeau talonnier.

che, le pouce en dessus. Un premier coup de couteau, conduit de gauche à droite, à un demi- centimètre en avant de l'incision cutanée dorsale, divise les brides cutanées et permet la rétraction des téguments.

Un second coup de couteau, coupe toutes les parties molles dorsales^ au niveau de la peau rétractée.

4<> L'aide maintenant l'avant-pied, l'opérateur saisit entre le pouce et l'indicateur gauches, le sommet du lambeau dorsal et le dissèque d'avant en arrière, en rasant avec soin les os, mais en tenant la lame du couteau presque perpendiculaire à

234 AMPUTATIONS DBS MEMBRES

leur surfaee. En agissant ainsi, on ouvre sûrement Tarticulation astragalo-scaphoîdienne, pendant que le couteau, maintenu à plat, serait exposé à dépasser Tinterligne.

S"" L'aide relève le lambeau dorsal, l'opérateur reprend le pied de la main gauche, et Tétend fortement. Ayant reconnu l'article, il coupe avec la pointe du couteau, les ligaments astragalo-scapho!diens dorsal et interne, en suivant la courbe de rinterligne. Portant l'instrument en dehors et un peu en avant, il divise les ligaments c^lcanéo-cuboidiens supérieur et externe.

6° Pour sectionner le ligament en Y, il porte la pointe du couteau au côté externe du col et de la tête de l'astragale, en même temps que par un mouvement d'abaissement et d'adduction imprimé à l'avant-pied, il écarte les surfaces et tend les brides fibreuses. L'instrument doit agir de haut en bas, et sans y mettre de force. Les surfaces écartées, mettent à jour les ligaments plantaires, que Ton sectionne aisément.

7*" Les derniers doigts de la main gauche placés sous les orteils, le pouce de l'opérateur vient s'appliquer sur la face articulaire postérieure du scaphoïde ou du cuboïde qu'il soulève. La lame du couteau introduite par la partie interne et terminale de l'incision plantaire, est engagée sous les os de dedans en dehors en divisant les dernières attaches, et se trouve ainsi placée sous leur face plantaire, le tranchant en avant.

8** Soulevant au fur et à mesure, par l'action du pouce gauche, le scaphoide et le cuboïde, de façon à avoir toujours sous les yeux la face cruentée du lambeau plantaire, l'opérateur le taille d'arrière en avant par des mouvements de va-etvient du couteau. La lame de l'instrument reste toujours dans les incisions tracées, elle évite en les contournant les tubérosités des cunéiformes et des métatarsiens, rase les os de près, et vient sortir par l'incision plantaire qui marque J le sommet du lambeau inférieur.

B. Pied gauche. — La manœuvre est la même, mais les incisions partent du bord interne de l'interligne pour que le couteau marche toujours de gauche à droite. De même, Tarliculation astragalo-scaphoïdienne est attaquée la première.

AMPUTATION DES MÉTATARSIENS

os, parallèlement à l'axe du pied. Elle s'arrondit alors et, formant une courbe à convexité antérieure, à 2 centimètres en arrière de la racine des orteils, arrive jusqu'au bord externe du cinquième métatarsien, qu'elle suit d'avant en arrière, pour se terminer à la pointe de son apophyse postérieure. La peau est seule intéressée.

2* Le pouce de sa main gauche, placé sous les orteils qu'il redresse, l'opérateur fléchit le pied malade pour mettre à jour sa face plantaire, et le porte dans l'abduction. Avec la pointe du couteau, maintenue constamment perpendiculaire aux tissus à diviser, il fait une nouvelle incision cutanée qui, partant de l'extrémité interne de la section dorsale avec laquelle elle se confond un instant, longe 5) d'arrière en avant le bord interne du premier métatarsien jusqu'à son extrémité antérieure. Contournant alors d'arrière en avant la racine du gros orteil, elle atteint la face plantaire. Le pied, toujours fléchi, est ramené à la rectitude.

L'incision se continue de dedans en dehors, suivant exactement les '''^- ^^' ~ ^^'^» ^^'^ ^^''*^'-

plis digitO-plantaireS, ou un peu a. ampatationlibio-tarsienne^lam-

plus en arrière, jusqu'au bord ex- f""" *^;^"r^' ^' ^^'^^^»^f^^

* 1 . 1 » « tarso-métatarsienne , incision dor-

terne du pied. La section se fait à saie.

petits coups, et avec la pointe du

(outeau perpendiculaire aux tissus, pour ne pas couper la

peau en biseau. Le pied, porté dans la rotation en dedans, et

le membre dans le même sens, l'incision contourne la racine

du petit orteil et, traversant obliquement d'avant en arrière

le bord externe du pied, vient rejoindre la section dorsale

diviser obliquement en biseau, de bas en haut et d'avant en arrière, les téguments plantaires externes, de manière à les dégager le plus possible du lissucellulo-graisseuxqni pourrait faire obstacle à la réunion.

Je dissèque le lambeau interne jusqu'au tubercule du scaphoïde, sur lequel je me guide pour ouvrir Tarticulatioa médio- tarsienne, je coupe le ligament interosseux et, glissant le couteau entre les surfaces osseuses, je termine Topération en divisant les chairs profondes au niveau de l'incision plantaire.

B. Pied gatiche. — Après les incisions tégumentaires, on peut ouvrir la jointure calcanéo-cuboïdienne, diviser le ligament interosseux, séparer le scaphoïde dont on coupe les liens fibreux avec la pointe du couteau, et engageant ce dernier à plein tranchant entre le calcanéum et le cuboîde, puis entre l'astragale et le scaphoïde, achever la section des parties molles jusqu'au bord interne du pied, point où l'on contourne avec attention la saillie du scaphoïde, pour ramener le couteau entre elle et les téguments, raser le premier cunéiforme et la moitié postérieure du premier métatarsien, et détacher ainsi le lambeau interne qui leur correspond. > (Fig. 70, B.)

Le premier procédé de Sédillot est incontestablement supérieur au second, qui expose à n'avoir qu'un lambeau à base étroite, très-mince, fort irrégulier.

§ XIII. — Amputation sous-astragalienne.

Données anatomiques. — Deux articulations sont ouvertes dans cette opération. L'articulation astragalo-scaphoîdienne, énarthrose à convexité antérieure, pourvue de ligaments formant une capsule presque complète, et fortifiée par les tendons des deux muscles jambiers, est décrite plus haut.

L'articulation astragalo-calcanéenne est double, chacun de ces os présentant deux surfaces en contact. En arrière, c'est une arthrodie; la grande facette du calcanéum est oblique en bas, en avant et en dehors et légèrement convexe, la face articulaire de l'astragale concave et oblique dans le même sens. Elle jouit d'une synoviale indépendante.

AMPUTATION DES MÉTATARSIENS 227

en arrière d'une saillie de cet os. En dehors, la recherche est encore plus facile.

5" On revient alors au second métatarsien, dont l'article n'est pas ouvert. Pour arriver sûrement à le rencontrer sans dénuder les cunéiformes, on promène la pointe du couteau, d'avant en arrière sur sa face dorsale, en partant de l'articulation cunéenne du premier métatarsien déjà ouverte. L'instrument doit être conduit parallèlement à la direction de rinterligne, c'est-à-dire transversalement; sa pointe pénètre bientôt dans l'article. Toutes les articulations dorsales se trouvent ainsi ouvertes.

G** Pour couper le ligament interosseux, clef de l'articulation, on saisit le couteau comme une plume à écrire, le tranchant en arrière. Inclinant la lame à 45 degrés, on enfonce la pointe de l'instrument entre les deux premiers métatarsiens, et, lui imprimant de petits mouvements de latéralité pour faciliter sa pénétration, on la pousse en arrière à une profondeur de 2 centimètres environ.

Pour éviter de lacérer les parties molles de la plante du pied, mieux vaudrait peut-être couper les ligaments interosseux, en faisant agir la pointe du couteau de haut en bas, en pénétrant dans les interlignes par la face dorsale, et coupant d'arrière^ en avant, manœuvre qui présente peu de difcullés.

On divise de la même façon le second ligament interosseux, en plongeant le couteau entre le second et le troisième métatarsien.

7" Abaissant les orteils de façon à faire bâiller les articles,

AMPltTATlONâ DES NERTBtlEâ

ménager ces tendons avec le plus grand soin , pour ne pas blesser les vaisseaux.

Repères. — En dehors, le sommet de la malléole externe, l'interligne est à un centimètre environ au-dessous; sur ie dos du pied, la saillie de la tète de Tastragale dans Textension forcée.

Méthode ovalaire modifiée. — Raquette. — La jambe est légèrement fléchie, le talon dépasse un peu le bord de la table. Un aide fixe le membre et tire fortement en haut et en arrière, la peau de la face dorsale du pied. L'opérateur saisit Tavant-pied de la main gauche, le pouce sur la face dorsale ; il porte le pied dans l'adduction et Textension, pour mettre à jour sa face externe.

A. Pied gauche. — i° Armé d'un couteau, à lame courte et

FiG. 71. — Pied, face externe.

A, amputation totale du pied, raquette; B, amputation sous^-astragalienne, raquelb!-

solide, il en applique le tranchant sur la face externe du calcanéum, tout à fait en arrière, et à deux centimètres au-dessous de la pointe de la malléole externe. Du bord externe du talon, il fait partir à ce niveau une incision longitudinale qu'il conduit directement en avant, à l'union du bord externe et de la face dorsale du pied, jusqu'à l'extrémité postérieure du cin-

ANPUTATtON âOUS-ASTRÀCÀLIENNK

quîème métatarsien. Cette incision pénètre du premier coup jusqu'aux os.

A partir de ce point, l'incision s'arrondit peu à peu, et, devenue cutanée, elle traverse la face dorsale du pied, en formant une courbe à convexité antérieure, dont le sommet atteint le tiers postérieur du troisième métatarsien. Continuée vers le bord interne du pied, ramené dans la rectitude, puis dans la rotation en dehors, elle coupe ce bord interne en travers, à hauteur de l'extrémité postérieure du premier métatarsien (fig. 71, B).

^ A ce moment, l'opérateur saisit l'avant-pied, le pouce gauche sous la plante, les autres doigts sur le dos, la main gauche en pronation ; il le redresse et le porte dans la flexion forcée pour avoir la face plantaire sous les yeux.

Le couteau perpendiculaire aux tissus à diviser, sa pointe sur les A^ os, traverse à petits coups la face plantaire, divisant toutes les parties molles. L'instrument suit une ligne légèrement oblique en dehors et en arrière, pour atteindre le bord externe du pied, à hauteur ie l'extrémité postérieure du cin- {uième os du métatarse. Pendant îette incision, le membre inféîeur passe progressivement de la dation en dehors à la rotation en ledans (fig. 72, B).

Arrivé sur le bord externe du p,^ ,o n- ^ r i . •

:j , . ,. Fig. 72. — Pied, face plantaire.

ned, on le coupe en travers, bien „ ,

j, i.*^ . . ' i» . B, amputation sous-astragalienner

terpendiculairement, et mclmant incision pianuire. e tranchant dii couteau, on vient

ejoindre l'incision longitudinale externe, derrière le cinuième métatarsien.

Le couteau a décrit ainsi une raquette, dont l'incision Ion-

gitudinale (la queue) s'étend du bord externe et postérieur du calcanéum au cinquième métatarsien, dont Fovale embrasse le pied à la partie postérieure du métatarse. Sur le dos du pied, la peau seule a été divisée.

3'' L'aide maintenant le pied dans la rotation en dedans, l'opérateur dissèque de haut en bas la partie postérieure de la lèvre externe et inférieure de la raquette, dégage en la rasant la face externe du calcanéum et du cuboîde, et poursuit ce détachement jusqu'à la face plantaire de ces os.

4° Reprenant alors l'avant-pied, le pouce gauche en dessus, il promène le couteau de gauche à droite (de dedans en dehors), à quelques millimètres en avant de l'incision dorsale, coupe les brides cutanées, puis divise toutes les parties molles au niveau de la peau rétractée. En dehors, il sectionne le ligament latéral externe calcanéo-péronéen et les tendons des péroniers latéraux ; sur la face dorsale, les tendons des extenseurs, du péronier et du jambier antérieur, le muscle pédieux, les vaisseaux et les nerfs ; en dedans, les parties épargnées dans la première incision.

b"* Le lambeau dorsal est alors disséqué et relevé en rasant les os, en dehors jusqu'à l'interligne calcanéo-astragalien, en avant jusqu'à la tête de l'astragale, en dedans jusqu'à la petite tubérosité interne du calcanéum, qu'il ne faut pas dépasser. L'aide fixe solidement le pied pendant cette dissection.

6" L'opérateur reprend de nouveau l'avantrpied pour pouvoir lui imprimer les mouvements convenables, afin de tendre toujours les ligaments à diviser. Il coupe avec la pointe da couteau les liens fibreux astragalo-calcanéens externes trèsfaibles, la partie du ligament en Y qui se porte au scaphoîde et les ligaments de l'énarthrose astragalo*scapho1dienne. Il faut ménager avec soin l'articulation calcanéo-cuboîdienne, car sa solidité est indispensable pour que le calcanéum suive les mouvements imprimés à l'avant-pied.

7** Pour diviser le ligament interosseux, clef de l'articulation, l'opérateur enfonce la pointe du couteau dans la dépression qui sépare les deux os, au côté externe de l'article, le tranchant de l'instrument dirigé en arrière et un peu en haut. En même temps qu'il amène le couteau en arrière etfaitpéné-

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIENNE Hi

trer sa pointe plus proibndément, il favorise la séparation des deux os par la torsion de l'avant-pied. Ce mouvement est, pour le pied droit, d'une exécution difficile, car il exige le croisement des deux mains, et le couteau doit marcher de droite à gauche, ce qui exige une certaine habileté. Pour ce pied, on peut, pour plus de facilité, charger un aide du mouvement de torsion de Tavant-pied. L'opérateur saisit alors le talon de la main gauche, le pouce sur la face externe du calcanéum, les autres doigts en dedans. La pointe du couteau est glissée entre les facettes de Tarthrodie postérieure, le tranchant dirigé en bas et en avant, et on lui imprime de légers mouvements dans ce sens, en même temps que par l'action du pouce gauche, on attire le calcanéum en bas et en dedans. Les premières fibres sectionnées, les deux os s'écartent, et la division s'achève facilement. Enfin, on détache avec la pointe du couteau les insertions du ligament interne, et on renverse complètement le pied, ce qui n'offre pas de difficulté, si l'articulation astragalo-scapholdienne est largement ouverte.

8** Avec la pointe du couteau, conduite avec les plus grands ménagements, on commence la dissection de la base du lambeau, de haut en bas, au niveau de la gouttière calcanéenne, et en arrière de la petite apophyse du calcanéum. Là sont les vaisseaux et les nerfs, qu'il faut à tout prix ménager. Le guide le plus sûr est fourni par les tendons du fléchisseur propre et du jambier postérieur, collés contre l'os. Tant que ces tendons sont intacts, on est à peu près sûr de n'avoir pas intéressé les vaisseaux.

9» Cette dissection terminée, et les vaisseaux à l'abri, on abaisse fortement l'avant-pied et on vient attaquer le tendon d'Achille. La section de ce tendon est longue et fatigante. Le couteau doit toujours rester sur Tos, et agir plus du talon que de la pointe, pour ménager la peau. La dissection préalable de la lèvre inférieure de la raquette permet d'attaquer le tendon par le côté externe. A mesure que ses fibres sont divisées, on augmente l'abaissement et la rotation du pied, pendant que l'aide met les parties molles à l'abri.

On termine l'opération en passant le couteau sous la face

242 AMPUTATIONS DES RTEMBRES

plantaire des os, pour achever la séparation des parties molles, si elle n'est pas complète. On lie les artères pédieuse et plantaires , on résèque les tendons trop saillants, et au besoin l'extrémité du nerf tibial postérieur, pour éviter sa compression dans le moignon.

B. Pied droit. — Le manuel opératoire est le même. Les incisions cutanées sont plus faciles à exécuter, car le couteau marche de gauche à droite sur la face dorsale, et les mains ne sont pas entrecroisées, comme il arrive pour le pied opposé. La section du ligament interosseux est, au contraire, plus difficile à faire d^avant en arrière. Nous avons donné plus haut les movens de surmonter ou d'éviter ces difficultés.

§ XIV. — Amputation tibio- tarsienne. DÉsARTicuLATioif,