AMPUTATION TOTALE DU PIED

Sous le nom commun d'amputation totale du pied, sont comprises :

l"* La désarticulation sans résection des malléoles, ni de la surface articulaire du tibia;

2° La désarticulation avec résection des malléoles et ablation de la surface articulaire du tibia;

S"* L'amputation intra-malléolaire ;

4° La résection tibio-calcanéenne ou amputation de Piro* goff, qui nécessite une description à part.

Les trois premières opérations peuvent être comprises dans une description commune, les mêmes méthodes leur sont applicables.

Données anatomiqms. — L'articulation tibio-tarsienne est un ginglyme. La poulie astragalienne est reçue dans la mortaise tibio-péronière.

La surface articulaire de l'astragale comprend : sa face supérieure convexe d'avant en arrière, concave transversalement, et deux facettes latérales.

La mortaise est constituée par la surface inférieure do tibia, et les facettes articulaires des deux malléoles. La malléole interne, située plus en avant^ descend à un centimètre environ au-dessous du bord supérieur de l'astragale; la mal-

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE 243

léole externe est plus en arrière, et son sommet descend un centimètre plus bas que la pointe de la malléole tibiale.

Le bord antérieur du tibia est un peu plus élevé que son bord postérieur. La synoviale remonte dans Tarticulation tibio-péronéenne inférieure.

Moyens d'union. — En avant, quelques fibres éparses ; en arrière, des trousseaux fibreux peu résistants. En dehors, le ligament latéral externe avec ses trois faisceaux poronéocalcanéen et péronéo-astragaliens antérieur et postérieur. En dedans, un ligament latéral interne rayonné, qui, du sommet de la malléole tibiale, se porte au calcanéum et à l'astragale.

Parties molles. — En avant. -7- La peau, mince, rétractile, les tendons des extenseurs, du péronier et du jambier antérieurs avec leurs gaines synoviales, le ligament annulaire antérieur du tarse, le muscle, les vaisseaux pédieux et les nerfs dorsaux du pied.

En arrière. — La peau assez mince, le tendon d'Achille, sa bourse séreuse, le tissu graisseux qui l'entoure, le tendon du fléchisseur propre du gros orteil, et souvent la partie inférieure du corps charnu de ce muscle.

En dehors. — La peau, mince, adhérente au calcanéum, les tendons des péroniers latéraux.

En dedans. — La peau mince et sensible, de la graisse, les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, les tendons des fléchisseurs et du jambier postérieur.

A la plante. — La peau, épaisse, à épiderme corné, doublée d'un pannicule adipeux abondant et pelotonné, puis en avant des masses charnues susceptibles de fournir un lambeau bien nourri.

Points de repère. — En avant, la saillie de l'astragale sur le dos du pied, l'article est à 2 centimètres plus haut. En dedans et en dehors, la pointe des malléoles.

A. Méthode ovalaire modifiée. — Raquette. — Décubitus dorsal du patient; le pied dépasse le bord de la table, la jambe, légèrement fléchie, est fixée par un aide qui l'embrasse au-dessus des malléoles et rétracte en haut les téguments de la face antérieure.

L'opération comprend quatre temps :

^° Division des parties molles ; S** Désarticulation;

3° Section du tendon d'Achille et dissection du lambeau ;

4** Résection des malléoles et de la surface articulaire du tibia.

Pied gauche. — 1° Divmon des parties molles. — L'opérateur placé devant le pied le saisit de la main gauche au niveau du métatarse, le pouce en dessus. Il le place dans l'extension et l'adduction, pendant que l'aide porte le membre inférieur dans la rotation en dedans, pour bien mettre à jour la face externe du pied.

Armé d'un couteau à lame courte (10 à 15 centimètres), à dos fort, l'opérateur en applique le tranchant sur le bord externe et postérieur et la face externe du calcanéum, et fait d'arrière en avant une incision longitudinale qui passe à un centimètre au-dessous de la malléole péronière. Arrivée à l'extrémité antérieure du calcanéum, l'incision s'arrondit, gagne le dos du pied, et, décrivant une courbe à convexité antéro-externe, dont le sommet est en avant de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, elle atteint le bord interne du pied sur laface dorsale du premier cunéiforme. Cetteincision n'intéresse que la peau. Pendant la marche du couteau de droite à gauche, l'opérateur a progressivement conduit le membre inférieur et le pied de la rotation en dedans à la ro-

FiG. 73. - Pied, face dorsale.

A, amputation tibio-larsienne, raquette; B, amputation sous-aslragalicnne; G, amputation de tous les orteils (Dubrueil).

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE

tation en dehors, pour conserver toujours sous les yeux les parties qu'il intéresse (fig. 73, A).

FiG. 74. — Pied, face externe.

A, amputation tibio-tarsienne, raquette ; B, amputation sous-astragnlicnnc.

Le couteau traverse alors perpendiculairement le bord in-

FiG. 75 — Pied, face interne.

A, amputation tibio-tarsiennc, raquette ; B, amputation tarso-mctatarsicnne.

terne du pied et arrive à la face plantaire. Le pied saisi de la

main gauche, le pouce en dessous, est placé dans la flexion forcée. L'instrument traverse obliquement, de dedans en dehors et d'avant en arrière, la face plantaire, coupant à petits coups et la pointe contre les os, toutes les parties molles. Pendant cette section, le pied est peu à peu ramené dans la

rotation en dedans, et le couteau, traversant directement son bord externe, vient rejoindre l'incision longitudinale à la partie antérieure du calcanéum.

Le couteau a décrit ainsi une raquette dont la queue s'étend sur toute la face externe du calcanéum, dont l'ovale embrasse presque transversalement le pied en avant de l'articulation médio-tarsienne (fig. 73, 74, 75, 76).

Le pied remis dans l'extension, on promène le couteau un peu en avant de l'incision dorsale, les téguments se rétractent. Un second coup de couteau coupe toutes les parties molles à hauteur de la peau rétractée, savoir : en dehors, les tendons des péroniers latéraux et

une partie du ligament latéral ei- FiG.76.-Piod,fhceplaniaire. j^^^^. ^^ avant, les tendons des

A , amputaUon tarso - uu^atar - exlenscurs, du pérouier et du jam- «ienn^^n^itê"^**^^** n <>- «^ hier antérieurs, Ics vaisscaux et ies

nerfs.

Confiant le pied à l'aide, qui le maintient dans l'extension et la rotation en dedans, l'opérateur dissèque la lèvre inférieure de la raquette sur la face externe du calcanéum jusqu'à la plante.

Prenant alors la lèvre supérieure de l'incision, il la dissèque en dehors jusqu'au sommet de la malléole péronière, en avant jusqu'à l'article, facilement reconnu par la surface cartilagineuse de la poulie astragalienne, et en dedans, en rasant les

AMPUTATION HBIO-TARSIENNE 217

OS, sans dépasser toutefois la petite apophyse du calcanéum qui protège les nerfs et les vaisseaux postérieurs.

2" DésartictUation. — L'aide relève les téguments antérieurs, ropérateur reprend le pied de la main gauche, le pouce en dessus. Il l'abaisse et vient couper sur le bord antérieur du tibia les minces trousseaux antérieurs.

Il porte alors le tranchant de l'instrument sous la malléole externe, coupe le ligament latéral externe, et, continuant de renverser le pied en dedans, il luxe l'astragale et coupe, en rasant de haut en bas la face interne de cet os, les attaches du ligament latéral interne. Il achève alors la section des brides postérieures.

3° Section du tendon d'Achilky dissectioti du lambeau. — Abaissant fortement l'avant-pied, pendant que l'aide, armé de crochets mousses, met à l'abri les parties molles, on dissèque de haut en bas la base du lambeau, rasant l'os avec la pointe du couteau et ménageant avec soin les tendons et le paquet vasculo-nerveux dans la gouttière calcanéenne interne. On coupe à petits coups le tendon d'Achille, en l'attaquant par le côté externe et s'aidant de mouvements de torsion et d'abaissement imprimés au pied. On achève, en passant le couteau à la face plantaire, la séparation des parties molles.

4° Résection des malléoles et de la surface articulaire du iihia, — Adoptée par Baudens, Syme, Sédillot, elle consiste dans l'ablation simple des saillies malléolaires et de la surface cartilagineuse du tibia, pour obtenir une base de sustentation plane et horizontale. A. Guérin et Legou£St portent la section osseuse à près de 1 centimètre au-dessus du plateau du tibia.

Les parties molles, relevées et mises à l'abri par l'aide; avec le couteau ou un bistouri, au besoin avec une rugine d'OlIier, on dénude les malléoles, et les bords antérieur et postérieur du tibia à la hauteur voulue. On racle les malléole^ de bas en haut avec le tranchant de l'instrument, détachant les tendons avec soin. Pour favoriser ce dégagement, l'aide élève la jambe et met à jour sa face postérieure.

On résèque alors les deux malléoles avec une pince coupante, ou mieux on abat d'un seul coup toute l'extrémité infé-

rieure, en appliquant la scie ordinaire sur la face antérieure du tibia et maintenant les os immobiles à Taide d'un davier fixé sur une des malléoles. Arrivé près du bord postérieur de Tos, on ralentit le mouvement de la scie pour éviter d'intéresser les parties molles.

On lie l'artère pédieuse et les artères plantaires ; on résèque avec des ciseaux les tendons qui présentent une trop grande longueur. On peut également dégager et réséquer la portion terminale du nerf tibial postérieur à la hauteur de la section osseuse^ pour éviter sa compression, source içéquente de névromes douloureux.

Pied droit, — Le manuel opératoire ne diffère pas de celui que nous venons de décrire. Le premier temps de l'opération présente même plus de facilité, car le couteau est conduit directement de gauche à droite, et non de droite à gauche, comme pour le pied gauche, et il n'est pas nécessaire d'entrecroiser les mains.

B. Méthode à un lambeau. — Lambeau talonnier. — Pied gauche. — 1® Division des parties molles. — Le taion

FiG. 77. — Pied, face externe.

A. amputation du pied, Inmbenu talonnier; B, amputation tarso-métatarsienno.

dépasse un peu le bord de la table ; la jambe, légèrement fléchie, est fixée à sa partie inférieure par un aide qui tire

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE

?n haut la peau de la face dorsale. L'opérateur reconnaît les nalléoles et l'interligne articulaire en avant.

Le pied maintenu dans l'extension forcée par la main gauche, qui l'embrasse au niveau du métatarse, le pouce en dessus, 1 commence, à un demi- centimètre en avant de la pointe de a malléole interne (pour éviter le paquet vasculo-nerveux), me incision cutanée qui décrit une courbe à convexité antéieure, passant sur le dos du pied, au niveau de la lète de astrag^ale, et vient se terminer en dehors, tout contre le ord antérieur de la malléole xterne, à hauteur du somlet de cette apophyse {^ig.

Relevant alors le pied, le ouce gauche sous sa face lantaire, l'opérateur l'incline » dehors et commence au mi de départ de la section orsale, une seconde incision ui se porte en bas et en avant, t coupe obliquement le bord iterne du pied pour atteinre la face plantaire sur la ibérosité inférieure du scaboïde. Cette incision, faite e la pointe, divise toutes les irties molles jusqu'aux os.

Le pied fléchi et dans la ictitude, le couteau traverse irectement la face plantaire e gauche à droite et de dems en dehors, la, pointe sur s os, la lame perpendicuire aux tissus, et à petits lups, pour bien diviser toute îpaisseurdes chairs (fig.78).

Le membre est mis dans la rotation en dedans. A partir du >rd externe, l'incision oblique de nouveau, et, dirigée en

Fie. 78. — Pied, face plantaire.

B, amputation de tous les orteils, incision plantaire ; G , amputation médiotarsienne, un lambeau interne; D, amputation du pied, lambeau talonnier (l'incision est trop en arrière sur la flgrure).

haut et en arrière^ vient aboutir à rextrémitë externe de l'incision dorsale.

Pour le pied droit, lès ineisions se font de dehors en dedans, de la malléole externe à la malléole tibiale.

Le pied remis dans l'extension, on promène le couteau un peu en avant du lambeau dorsal, pour favoriser le retrait de la peau ; puis on coupe toutes les parties molles dorsales au niveau de la peau rétractée. Le petit lambeau dorsal est disséqué et relevé, en rasant les os, jusqu'au bord antérieur de la surface articulaire du tibia.

Le lambeau inférieur est également disséqué, en dedans jusqu'à la petite apophyse du calcanéum ; à la face plantaire

FiG. 79. — Pied, face interne.

A, amputation tibio-tarsienne, lambeau talonnicr; B, amputation sons«astraga1icn& •

dans une étendue de 1 à 2 doigts ; en dehors, aussi en arrière que possible. Pendant cette dissection, l'aida maintient le pied et lui imprime les mouvements nécessaires, pour faciliter la tâche de l'opérateur et mettre les parties constamment sous ses yeux, portant le membre dans la rotation en dehor> quand l'opérateur dissèque à la face interne, le pied dans la flexion forcée pour la dissection de la face plantaire. 2" Désarticttlation, — L'opérateur reprend Tavant-pied ei

AMPUTATION DE PIROGOFF 251

rabaisse ; il divise les minces fibres antérieures, puis, glissant la pointe du couteau entre la surface articulaire externe de Tastragale et la facette correspondante de la malléole ex* terne, le tranchant en bas , il rase de haut en bas la face Bxterne de l'astragale, puis celle du calcanéuni, et détruit les attaches du ligament latéral externe. 11 agit de même pour le ligament latéral interne, ayant soin de ne pas porter trop en irrière la pointe du couteau. Le pied se laisse alors facilenent luxer en avant, et permet de couper les trousseaux îbreux postérieurs.

3^ Section du tendon d'Achille et dissection du lambeau ûlonnier d'arrière en avant. — On tire le pied en bas et en ivant de toute sa force, puis on le renverse en arrière, sa face )lantaire devenant supérieure, pour mettrfe à jour la face posérieure du calcanéum et Tinserlion du tendon d'Achille, bec des crochets mousses, l'aide tire en arrière les parties nolles et les met à l'abri. On dégagé et on récline le tendon lu fléchisseur propre du gros orteil, puis on divise à petits ;oups le tendon d'Achille, en se tenant toujours sur l'os.

Quand le tendon a été détaché, on procède à la dissection lu lambeau. Les deux écueils à éviter sont : en dehors, la ►erforation du mince tégument qui recouvre le calcanéum ; tn dedans, la lésion des vaisseaux. Il faut y mettre beaucoup le temps et de ménagements, tenir toujours le couteau contre os, et, pour la gouttière calcanéenne interne, se guider sur Bs tendons, comme nous l'avons indiqué. Des mouvements le torsion imprimés au pied favorisent la dissection. Le coueau passé sous la plante, le tranchant en avant, achève la éparation des chairs.

4*' Résection des malléoles et du tibia, — Elle se fait comme lous l'avons dit plus haut.

§ XV. — Amputation de Pirogoff, résection tibio-

CALCANÉENNE.

Données anatomiques. — Nous n'avons pas à revenir sur la isposition des articulations tibio4arsienne et astragalo-calcaéenne ; nous les avons décrites plus haut, ainsi que leurs loyens d'union.

tôt AMPUTATIONS DES MEMBRES

Le calcanéum a sou grand axe dirigé en haut et en avant, sa partie externe et postérieure prend seule point d'appui sur le sol et répond au véritable talon. En dedans, il est creusé d'une large gouttière où passent les vaisseaux et le nerf tibial postérieur, les tendons des fléchisseurs des orteils et du jamhier postérieur. En arrière et en bas, il donne insertion au tendon d'Achille ; plus haut, il en est séparé par une bourse séreuse. Toute sa grosse tubérosité déborde Tastragale en arrière, et Ton comprend facilement que, sans désunir les deux os, il est possible de porter une scie derrière le bord postérieur de l'astragale et de diviser le calcanéum. Si Ton fait la section osseuse de bas en haut, comme Pélikan Ta conseillé, il ri^est même pas nécessaire d'ouvrir l'articulation du cou-de-pied.

Les trois modifications principales de cette opération ont précisément trait à la direction donnée à la section du calcanéum.

1° On scie le calcanéum verticalement, perpendiculairement à son grand axe, c'est-à-dire en travers, derrière le bord postérieur de l'astragale ; les malléoles et le tibia sont sciés horizontalement. {Pirogoffy Pélikan^ Legouest^ Pirrie tAberdeen.)

2** On scie le calcanéum obliquement d'arrière en avant et de haut en bas, du bord postérieur de l'astragale vers l'articulation cuboïdienne ; les malléoles et le tibia sont divisés parallèlement. (Sédillot.)

3® On scie le calcanéum horizontalement, n'enlevant que son plateau supérieur. {Gaujot, PasquieTy LeforL)

Ces modifications dans la direction de la section osseuse influent sur le manuel opératoire et rendent nécessaire une description spéciale.

À. Section verticale du calcanéum.

Pied gatu:he. — Le pied, dépassant le bord de la table, est dans l'extension, un aide fixe la jambe à sa partie inférieure.

i° Section des parties molles. — L'opérateur reconnaît la pointe des malléoles et la saillie de l'astragale sur la face do^

sale du pied ; de la main gauche il saisit l'avant-pied le pouce en dessus et le met dans l'extension. A 1/2 centimètre en avant de la pointe de la malléole interne, la peau tirée en haut par l'aide, il commence une incision cutanée qui se porte en avant en s'arrondissant, coupe la face dorsale du pied à 2 cenlimètres au-Klessous du bord antérieur du tibia, et vient se terminer en avant de la malléole externe, à hauteur de son point de départ.

Le pied saisi de la main gauche, le pouce sous sa face planlaire, est mis dans la flexion forcée. Une nouvelle incision part du point d'origine de la première, coupe verticalement le bord interne, la plante et le bord externe, pour aboutir au point de terminaison de Tincision dorsale. Toutes les parties molles doivent être divisées, la pointe du couteau sur les os, et l'instrument coupant à petits coups, pendant que le membre passe progressivement de la rotation en dehors à la rotation en dedans.

Le pied remis dans l'extension, on rétracte les téguments en avant, puis on divise toutes les parties molles du dos du pied an niveau de la peau rétractée.

Confiant la fixation du pied à l'aide, l'opérateur dissèque et relève le petit lambeau antérieur jusqu'au bord articulaire du libia ; puis il dégage très-légèrement les bords du lambeau talonnier et un peu- la lèvre plantaire, en rasant l'os de Irès-près.

2*» Désarticulation. — On coupe les ligaments latéraux en glissant la pointe du couteau entre les malléoles et l'astra" ^ale, en même temps que de la main gauche on abaisse l'avanl-pied et on le tire fortement vers soi.

3* Section du tibia et des malléoles, — L'aide, armé de crochets mousses, tire les parties molles en arrière, pendant ]ue Topérateur dénude avec précaution le bord antérieur du ibia et dégage avec soin les malléoles, surtout à leur bord )08térieur. Saisissant ces dernières avec un linge ou avec un iavier à résection, pendant que l'aide protège les parties nôUes, il applique la scie sur le bord antérieur du tibia, et •esèque en même temps que les malléoles une lamelle de 'extrémité tibiale un peu plus épaisse en arrière, pour obte-

nir une surface de section plane et horixontale. Tout le cartilage articulaire doit être enlevé. La scie sera conduite avec

lenteur en approchant de la face postérieure du tibia, pour éviter la lésion des parties molles. On peut fracturer les dernières lamelles osseuses, puis on les sépare avec le bistouri des parties molles postérieures.

4<* Section du cakanéum. — Le pied est aitiré en avant. Appliquant

t ail.

FiG. 80. - Amputation de Pirogoff. Face ^ S^^?/"^ }^ ^f « ^"P^ externe du pied. Section verticale du rieuredu calcaneum,der-

calcanéum. rière le bord postérieur

de l'astragale, on divise verticalement l'os du talon, en suivant exactement le bord antérieur du lambeau plantaire. Un aide protège les parties molles avec des crochets mousses. Si le contact de son dos avec la face antérieure du tibia rendait impossible l'emploi de la scie ordinaire, on se servirait d'une scie à chaîne ou de la scie à rotation.

Ce temps de l'opération peut, si on le juge plus facile, être mterverti avec le précédent. La section préalable du calca* néum rend beaucoup plus aisée la dénudation et la résection des malléoles et du tibia, en permettant de porter le lambeau ostéo-plantaire en arrière. Mais, d'un autre côté, la division préalable des malléoles et du tibia facilite singulièrement la section du calcanéum) en permettant d'atteindre le bord postérieur de l'astragale et de placer la scie derrière lui.

La surface de section du tibia est horizontale et à grand axe transversal) la Surface de section du calcanéum est verticale. Pour les amener au contact, il faut faire basculer complètement le calcanéum, mouvement auquel s'oppose souvent l'arcboutement de la partie supérieure de la surface de section du ^alcanéum contre le bord postérieur du tibia. Il résulte aussi

AMPUTATION DE PIROGOFF

de cette disposition une tension excessive du tendon d'Achille, que Legotiest a conseillé de combattre par la ténoto* mie préventive.

B. Section oblique du calcanéum.

Ces inconvénients ont conduit Sédillot à proposer le procédé suivant :

L'incision commence sur le bord interne du cou-de-pied, en avant et à 1 centimètre au-dessus du sommet de la malléole interne. Elle est conduite obliquement, en bas et en avant, pour atteindre la face plantaire au niveau du scaphoide.

Traversant directement la plante du pied, de dedans en dehors, elle vient aboutff sur le bord externe, un peu en avant de Tarticulation calcanéo-cuboï* dienne.

De ce point, elle remonte sur la face externe

iu pied, se dirigeant en haut et en arrière, pour se terminer au niveau de son point de départ, un peu en avant et aulessus de la malléole externe, qui descend plus bas que Tinerne, et est située plus en arrière.

En avant, une incision transversale coupe toutes les parties noUes du dos du pied, à un doigt au-dessous des extrémités ie l'incision plantaire.

L'articulation ouverte et traversée, on abaisse fortement le )ied et on le tire en avant. On place alors le milieu de la ame d'une scie à chaîne ou à rotation en arrière de l'articuation astragalo*calcanéenne postérieure, indiquée par une faillie de l'astragale qui sert de guide et de point de repère. )n n'a plus à s'occuper de l'astragale^ qui fait corps avec le :alcanéum, et la scie retranche obliquement de ce dernier

FiG. 81. — Amputation de Pirogoff. Section oblique du calcanéum (Sédillot).

OS toutes les surfaces articulaires, en passant au- dessous de la jointure cuboldienne, et suivant, pour la division de Tos, rinclinaison du lambeau.

Il ne reste plus qu'à dégager les extrémités du tibia el du péroné, et à les abattre d'avant en arrière, parallèlement à la surface de section du calcanéum, tandis que le talon est tiré en arrière, pour mettre la peau à Tabri de la scie.

Si le calcanéum avait été coupé trop verticalement, on devrait en enlever une lamelle postéro-supérieure, ou obliquer davantage de bas en haut et d'avant en arrière le trait de scie qui porte sur les os de la jambe.

Le rapprochement des surfaces tibio-calcanéennes se fait bien dans ces conditions, et sans bascule du talon. Il faut conserver avec le plus grand soin Tartère tibiale postérieure et le tendon d'Achille en ménageant la bourse muqueuse 4ui sépare ce dernier du calcanéum.