RÉSECTION DE L'ÉPAULE

facile à la suppuration, que les procédés à lambeaux, mais les parties molles sont mieux ménagées. L'incision transversale de M. Perrin, l'incision curviligne de Dubrueil intéressent largement les libres du deltoïde, mais laissent à peu près intact le nerf circonflexe. Les incisions verticales antérieures [le Bavdens, Malgaigney Robert, Tincision en ^ renversé de Pauletf présentent également de bonnes conditions pour la conservation deg fonctions du membre i

A» -^ Méthode ancienne.

La capsule articulaire, mise à découvert par la section de la peau et des fibres musculaires, est directement attaquée. Les lèvres de la plaie écartées par un aide, ou les lambeaux relevés, on divise la capsule verticalement dans toute aa longueur, au niveau ou un peu en dehors de la coulisse bicipitale, pour ménager, en le faisant récliner par un aide, le tendon de la longue portion du biceps. On la sectionne ensuite sur les tubérosités, en imprimant à Tos un mouve^ ment de rotation qui place les insertions tendineuses sous le tranchant du couteau ; puis, portant le coude fortement en haut, on luxe la tête humérale hors de la plaie. On achève le détachement de la capsule en arrière, et on dénude l'os jusqu'au point convenable.

La section de Thumérus se fait soit avec la gcie h chaîne passée derrière le col humerai, soit avec la scie ordinaire, de dehors en dedans. L'os doit être solidement fixé par des aides SI ses extrémités, et les parties molles protégées par une pla^ que de carton.

Si la cavité glénoïde est malade, on la résèque avec de Tortes pinces incisives. On peut également enlever Tacromion Bt l'apophyse coracoïde, après les avoir dénudés.

Si l'humérus est fracturé au-dessous de son col, l'opérateur ne peut pas l'utiliser comme un bras de levier dans la ma* nœuvre opératoire. Il devient alors indispensable, pour détacher la capsule, de fixer la tête humérale soit avec un davier, soit avec un tire-fond que l'on fait pénétrer profondément dans l'os.

RESECTIONS EN PARTICULIER

B. — Méthode sous-périoslée.

a. Incision longitudinale (Ollier) (fig. 120).— L'articulation est attaquée par sa face antérieure. Quatre temps.

1* Incision cutanée et intermusculaire. — Le sujet couché sur le dos, le bras écarté du corps presque jusqu'à angle droit (60 à 80°), on incise la peau suivant Tinterstice deltoïdo-pecloral, dans une étendue de 10 à i 2 centimètres, àpartirdel'apo-

Fig. 120. — Épaule, face antérieure.

A, résection de l'dpaule (Ollier) j B B, résection de la clavicule.

physe coracoïde. Si cet interstice n'est pas sensible, on du bord interne ou de la pointe de l'apophyse coracoïde, et on conduit l'incision en bas et en dehors, dans la direction de^ fibres du deltoïde. Afin de ménager sûrement la veine cêphalique, au lieu de séparer les deux muscles, on porte In bistouri à 4 ou 5 millimètres en dehors de l'interstice, dans !•' deltoïde même. Quelques fibres de ce muscle sont doncronv prises dans la lèvre interne de la plaie, dont les bords largement écartés par un aide mettent à jour la capsule articulaire. ^° Incision de la capsule et dénudation de Vhumérns. cise la capsule articulaire et le périoste dans toute I'

KÉSECTION DE L'ÉPAri.E 353

longueur de la plaie. Cette incision est faite en dehors du tendon de la longue portion du biceps, et dans sa direction. On la prolonge sur le col de Tos, en dehors de la gouttière bicipitale.

Avec la rugine, on attaque la tubérosité externe, la plus folumineuse, à petits coups, faisant relever la capsule avec m crochet mousse, à mesure qu'elle est détachée. Un aide. Fixant le bras à sa partie inférieure, le porte peu à peu et aumi que possible dans la rotation en dedans, mettant sous la 'ugine les insertions musculaires que Ton poursuit aussi loin jue possible en dehors.

Faisant écarter par un crochet mousse le tendon de la ongue portion du biceps dégagé de sa gouttière, on dénude, a tubérosité humérale interne, Taide portant le bras autant {ue possible dans la rotation en dehors. Le bras est alors >oulevé de bas en haut de façon à luxer la tète dans la plaie. Détachant avec la rugine les insertions postérieures de la capsule, on amène la tête humérale au dehors, et on poursuit le détachement du périoste sur le col et la diaphyse de Fos, aussi loin qu'on le veut.

3' Section de Vhumérus. — On résèque l'humérus avec la scie à chaîne ou la scie ordinaire, la section est horizontale.

4' Résection de la cavité glénoïde. — Elle se fait avec la jouge, par abrasion ou évidement. Si le col de l'omoplate est lui-même atteint, on le dénude, et on enlève la partie malade avec de fortes pinces coupantes ou avec un ostéotome.

L'opération est quelquefois d'une exécution fort pénible par cette plaie étroite, surtout lorsque l'humérus est fracturé et la tête séparée. On peut, dans ces cas, ajouter à la première incision longitudinale une seconde incision perpendiculaire, qui, contournant l'acromion, se porte en arrière et en dehors. On détache le deltoïde le long du bord osseux. L'incision transversale n'intéresse que quelques rameaux du nerf circonflexe et les fibres les plus antérieures du deltoïde. Le lambeau triangulaire, déjeté en arrière, donne beaucoup plus de jour et de facilité pour l'opérateur.

h. Incision transversale (Maurice Perrin) (fîg. 121). ^ 1" Incision cutanéo-musculaire. — Pour épargner le nerf

RÉSECTIONS EN PARTICULIER

Circonflexe et l'artère circonflexe postérieure, on commence rincision cutanée à 1 centimètre au moins en avant de la pointe de Tacromion et on la conduit en arrière, pa^allèl^

FiG. 121, -=■ Épaule, face externe, A, rësection de l'épaule (M. P^rrin),

ment au bord postêr«*-externe de cette apophyse et à quelques millimètres au-de.ssous dans une étendue de 9 à 10 cenlimètres.

Dans un second temps on coupe les fibres du deltoïde dan^ toute rétendue de la plaie immédiatement contre le boni postérieur de Tacromion. Sur le vivant la rétraction des fibre> coupées met à nu la capsule ; sur le cadavre il est nécessaire de disséquer légèrement la lèvre inférieure de la plaie pour atteindre les tubérosités humérales.

2** Incision de la capsule et du périoste. — On incise la capsule parallèlement au tendon de la longue portion du biceps et en dehors de ce tendon, puis on la débride en haut et en arrière parallèlement à la plaie. On attaque alors la grosse tubérosité avec la rugine en faisant porter le bras dans laro-