RÉSECTION DE LA CLAVICULE

ation en dedans ; puis faisant récliner le tendon du biceps n dedans et porter le bras dans la rotation en dehors, on lénude la petite tubérosité humérale.

La tête luxée en haut, on achève la dénudation de Tos en rrière, et on détache le périoste du col humerai, elc. Le reste le Topération comme dans le procédé d'OUier.

§ IX. — Résection de la clavicule.

Anatomie. — La clavicule n'est recouverte sur sa face an- Srieure que par la peau et le peaucier, les branches sus-claiculaires du plexus nerveux cervical superficiel, et la branhe veineuse quelquefois considérable, qui relie les veines éphalique et jugulaire externe. Par son bord supérieur, elle onne attache, en dedans, au muscle sterno-cléido*mastoidien, n dehors au trapèze. A son bord inférieur s'insèrent le Tand pectoral en dedans et le deltoïde en dehors. Le muscle ous-clavier se fixe à sa face postérieure. De ce côté sont les organes importants, l'artère et la veine sous-clavière, les nerfs du plexus brachial, et à son extrémité sternale le tronc veineux brachio-céphalique. ^Au-dessus et en arrière, parallèlenent à Tos, passe l'artère scapuiaire supérieure, mais assez listante pour être peu exposée.

Placée entre le sternum et l'omoplate la clavicule s'artiule en dehors avec l'acromion, et est de plus rattachée à la ice supérieure de l'apophyse coracoïde par des trousseaux breux très-résistants, les ligaments coraco-claviculaires. En edans, son articulation sternale est maintenue par une caplie fibreuse, et par les ligaments costo-claviculaires qui Puissent à la première côte.

Aplatit dans son tiers externe la clavicule s'arrondit ans ses deux tiers internes, et se renfle à son extrémité sterale pour constituer une sorte de tête, dont la partie postéeure s'enfonce du côté de la poitrine. Le périoste de cet os résente d'habitude une épaisseur •considérable dans les cas affection organique de nature inflammatoire. La méthode )us-?périostée est de rigueur, et l'os doit être attaqué par sa ce antérieure, en raison des organes importants placés auessous.

356 BÊSRCTIONS EN PARTICULIER

A. — Dans la continuité.

On fait sur la face antérieure de la clavicule, parallèlement à son axe, une incision cutanéo-périostée, de longueur convenable et terminée par deux petites incisions perpendiculaires. Le périoste, décollé avec la rugine et la sonde-rugine, on passe sous Tos une scie à chaîne et on en fait la section à la limite des parties altérées. On peut aussi se servir de la scie ordinaire ou de la scie en crête de coq, mais en protégeant les parties molles profondes avec une plaque de cuir on de carton.

B. — Dans la contiguïté.

1. Extrémité externe. — On fait, sur le milieu delà partie externe de la face antérieure de la clavicule, une infision longitudinale que Ton termine par deux petites incisi(iii> perpendiculaires. On dissèque les deux petits lambeaux avec la rugine en y comprenant le périoste, et Ton ouvre l'articalation acromio-claviculaire. On coupe l'os à la limite des parties altérées, en dedans de Tapophyse coracoïde, avecla scie à chaîne. Soulevant le fragment avec un davier, on achève avec la rugine la dénudation de sa face postérieure, qui présente quelques difficultés au niveau des ligaments coracoclaviculaires.

2. Extrémité interne. — Incision longitudinale sur h face antérieure de la clavicule, surmontée d'une petite innsion perpendiculaire à chaque extrémité. Dissection desdem lambeaux cutanéo-périostiques, dégagement et section de H^^ en dehors, à la limite de la partie altérée. Relevant avec m! davier le bout externe du fragment osseux, on poursuit la de nudation à sa face postérieure, de dehors en dedans, en ménageant avec le plus grand soin la gaîne périostique. Prèsih sternum surtout, la rugine doit rester sur l'os, l'entamer au besoin, pour ménager la capsule; on agit par torsion et arrachement.

3. Extirpation (fîg. 122 ). — Elle se pratique de l-* même façon.

1° Incision cutanéo-périostique dans toute la longueur il<î

RÉSECTIOX DE L'OMOPLATE

Tace antérieure de l'os. EUe se termine à chaque extrémité

r une petite incision perpendiculaire.

i* Dissection des lambeaux cutanéo-périostésaveclarugine

FiG. 122.

A, rÔ8«ction de l'épaule (Ollier) ; B B, extirpation de la claTicuie.

(lénudation complète de l'os, vers sa partie moyenne, en dans de Tapophyse coracoïde.

•t Section de la clavicule à ce niveau avec la scie à chaîne une scie ordinaire, en protégeant les parties posté- (urps.

•i' On achève successivement la dénudation des moitiés lenie et' interne de L'os.

§ X. — Résection de l'omoplate.

Anatomie. — Os plat, de forme triangulaire, l'omoplate ♦"^l}îuère maintenue que par des attaches musculaires. Elle irlicule par Tacromion avec l'extrémité externe de la clavi- '^p, par la cavité glénoïde avec la tête de l'humérus, np ses faces, l'une antérieure, fosse soiis-scapulaire, est »w\>UHemcnt recouverte par le muscle de ce nom ; l'autre,

348 RÉSECTIONS EN PARTICULIER

de l'os, jusqu'au sommet de Tépicondyle. On déuude Tes avec la rugiiie de dehors en dedans, on le luxe dans la plaie, en fléchissant Tavant-bras sur son bord interne, et on remonte la dissection de la gaîne périostique, jusqu'au point où doit porter la scie. Si la section dépasse le tiers inférieur, il faut ménager avec soin le nerf radial.

II. — Moitié supérieure de Thumérus {Ollier). - Incision anté-deltoïdienne , incision de la capsule et du périoste, dénudation de l'os et désarticulation comme pour la résection de l'épaule.

III. — Extirpation de l'humérus (Ollier). — Elle se pratique par la réunion des deux incisions qui servent à la résection isolée de chacune des extrémités de l'os. On scie l'humérus dans son milieu, et l'on enlève chaque moitié successivement.

§ VIII. — Résection de l'épaule.

Anatomie. — Le moignon de l'épaule est formé en grande partie par le muscle deltoïde qui enveloppe et protège l'articulation de tous les côtés, sauf en dedans. La peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose, le deltoïde et le tissu lamelleut sous-deltoïdien recouvrent la capsule articulaire en dehors et en avant, parties où elle est le plus superficielle, et le {)!«> facilement accessible. Le deltoïde se prolonge en pointe jusqu'au milieu de la face externe du bras. Il est nourri etanini»' par les artères circonflexes, dont la postérieure, plus volumineuse, contourne en arrière le col humerai, accompagnai' par le nerf circonflexe. Tous les deux pénètrent sous la faci profonde du muscle au milieu de son bord postérieur, et ^^: portant en avant, s'y épuisent peu à peu.

A la face interne de l'humérus se fixemt, en avant, le tendon du grand pectoral, en arrière les tendons réunis du grami dorsal et du grand rond. Entre eux, couchés sur la face interne de la capsule articulaire, passent les vaisseaux aiil laires, et les branches nerveuses formées par le plexus bnchial , pais le coraco-brachial et la courte portion du bicep . traversant l'aisselle pour s'attacher à Tapophyse coracoïdf-

RÉSECTION DE L*ÉPAULE 3i9

En avant, la veine céphalique sous-cutanée rampe dans Tinlerstice deltoïdo-pectoral.

Profondément : la capsule fibreuse, épaisse, résistante, insérée en bas au col anatomique, en haut au pourtour de la cavité glénoïde du scapulum, et renforcée en dehors par les tendons du sus-épineux, du sous-épineux et du petit rond qui s'attachent aux facettes de la grosse tubérosité humérale ; en dedans, par le tendon large et épais du sous-scapulaire qui se porte à la petite tubérosité.

Entre les tubérosités, dans la gouttière qui les sépare^ le tendon de la longue portion du biceps, qui traverse l'article, directement appliqué sur la tête de Thumérus, pour aller se fixer au sommet de la cavité glénoïde. Puis la tête de Thuniérus, avec sa calotte encroûtée de cartilage, son col anatomique, ses tubérosités, son col chirurgical et la gouttière bicipilale. Plus bas, sur la diaphyse osseuse, les rugosités pour les insertions du grand dorsal, du grand pectoral, du vaste externe et du vaste interne du triceps, enfin du deltoïde. Enfin la cavité glénoïde du scapulum avec son bourrelet cartilagineux, le col de Tomoplate ; et, protégeant l'article en haut, la voûte ostéo-fibreuse acromio-coracoïdienne. De ces dispositions anatomiques, il résulte que l'article peut être attaqué par les faces postérieure, externe et antérieure ; mais que la voie est plus facile en avant et en dehors. On doit ménager le tendon de la longue portion du biceps, le deltoïde, autant que possible, £t le nerf circonflexe qui l'anime. La limite physiologique de la résection est indiquée, pour l'humérus, par l'insertion des tendons du grand pectoral et du grand dorsal ; mais souvent on est descendu plus bas.

Division. — La résection de l'épaule est : tottile, si Ton enlève en même temps l'humérus et la cavilé glénoïde avec ou sans une partie du col de l'omoplate ; partielle, si l'on se contente d'enlever isolément soit l'extrémité supérieure de l'humôrus soit une portion du scapulum. Le plus souvent, on attaque avec la gouge la cavité glénoïde.

Méthodes opératoires. — Elles sont très-nombreuses et peuvent être classées comme suit :

aeo

RESECTIONS EN PARTICULIER

racromion , Tépine et une partie des fosses sus- et sousépineuses.

Au niveau de l'extrémité acromiale de rincision transversale, on peut faire une petite incision perpendiculaire, pour

FiG. 123. — Épaule, face postérieure.

A. résection de l'cpaulc (M. Pkrrin) ; B B B, extirpation do romoplate (OuieR .

favoriser le décollement. La résistance plus ou moins graiidr des tissus guidera l'opérateur.

2° Bénudation de Vos, — Les incisions sont cutanéo-pêriojtées. On dénude d'abord l'acromion et l'épine scapulaire. ayant bien soin de séparer toutes les attaches deltoïdieun<'> et trapéziennes. Quelques fibres du trapèze sont couplH^ chez certains sujets, chez lesquels ce muscle recouvre 1^ partie postérieure de l'épine. Mais cette section est peu ioiportante pour les fonctions ultérieures du membre, elle port< sur une partie presque exclusivement aponévrotique. On incise ensuite le périoste du bord postérieur de l'os, dans lin* lerstice qui sépare le rhomboïde du sous-épineux, en écar-