Extrémité antérieure

- On peut enlever la tête u métatarsien seule, ou avec base de la phalange corresmdante. On se sert d'une ou e deux incisions longitudiales et cutanéo-périostées, ratiquées sur les faces latéiles de l'article, près du dos

FiG.128 . — Pied, face dorsale.

A, résection du âeuxièmo mclatarsien, coiitinuitëj B, résection du troisième métatarsien, extrémité postérieure; C, extir-

U métatarsien. Le périoste pation du premier métatarsien; D, Extirpait décollé et les liSfamentS tion du cinquième métatarsien ;EE,extir- ,. , , , \ rk pation do rastrafirale.

etaclies avec la rugme. On

ixe alors la base de la phalange dans la plaie, on la résèque vec une petite scie ou une cisaille ; puis on luxe de même t on enlève la tête du métatarsien.

392 RÉSECTIONS EN PARTICULIER

2. Extrémité postérieure (fig. 128, B). — Opération détestable, en raison de sa difficulté et des dangers auxquels elle expose par l'ouverture des articulations ; la résection de la base des métatarsiens doit être réservée pour les cas de luxation irréductible de ces os. La gouge est préférable ém les cas de carie. Une incision dorsale longitudinale, croisée par une petite incision transversale cutanée au niveau derarticle, permet de mettre l'os à découvert.

3. Extirpation des métatarsiens {fig. 128, G, D). - Elle se pratique par une incision dorsale dans toute la longueur du métatarsien, surmontée d'une petite incision transversale cutanée au niveau des articulations, pour mettre à découvert la tête et la base de l'os. Pour le premier métatarsieD, l'incision longitudinale est placée du côté de la faceinlenie; pour le cinquième, on la place du côté de la face externe. On évite ainsi plus sûrement les tendons extenseurs.

La peau divisée, on reconnaît et on fait récliner les tenàon? extenseurs. On incise le périoste dans le sens de rincisioii longitudinale, et, avec la rugine, on dénude aussi complètement que possible la partie antérieure du métatarsien. L'articulation métatarso-phalangienne détruite, on luxe hors de la plaie la tête de l'os. On la saisit avec un davier, on la soulève, et, d'avant en arrière, on achève le détachement de li gaîne périostique jusqu'à la base du métatarsien. De ce * les articulations sont tellement serrées et maintenues par ile^ ligaments si résistants et si profondément placés, qu'il serait impossible d'y pénétrer tout d'abord autrement qu'avec l<i bistouri.

§ XVII. — Résection de l'astragale.

Anatomie. -- L'astragale, enfoncé entre les deux mléoles, est en rapport, par sa face inférieure, avec le calc^' néum ; par sa tête, avec le scaphoïde; par sa face supêriellr^ avec le tibia; par ses faces latérales avec les malléoles tibia»' et péronière. Il est maintenu dans sa loge par les ligament latéraux et postérieur de l'articulation tibio-tarsienne qu' '*' rattachent aux os de la jambe ; par le fort ligament calcaii«*<^

RÉSECTION DE L'ASTHAGALE ÎjOS

siragalien, ligament interosseux qui Tunit au calcanéum, et nOii en avant par les ligaments astragalo-scaplioîdiens. Les pndons contribuent aussi à le maintenir en place.

Ses rapports les plus importants sont : sur la face antéieure, les tendons des extenseurs des orteils et du jambier ntérieur, les vaisseaux et nerfs pédieux et le muscle pédieux ; n arrière le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil, lans sa coulisse de réflexion ; enfin, en dedans, les vaiseaux et les nerfs tibiaux postérieurs en sont peu éloignés.

Opération. — Si Tastragale est luxé sous la peau, une inision simple, droite ou courbe ; des incisions en croix, en H, n L, pratiquées sur le point le plus saillant et ménageant, si lossible, les tendons, les vaisseaux et les nerfs, permettent ''enlever Tos en entier. Il ne faut jamais couper de parti ris toutes les parties molles antérieures, comme Holmes l'a onseillé.

A. Procédé d'OUier (fig. 128, E). — On fait sur le dos lu pied une incision en fer à cheval à convexité antérieure. ^Jle commence sur le bord interne, à la hauteur de Tarticualion tibio-astragalienne et au niveau du tendon du muscle ambier antérieur, qu'elle laisse en dedans. Elle se dirige alors nbas, en avant et en dehors, en décrivant une ligne courbe

convexité antérieure jusqu'au milieu du scaphoïde. De là, lie remonte en arrière et en dehors, de manière à contourner a malléole externe, et s'arrête à 1 centimètre au-dessous de a pointe de cette apophyse. On n'a coupé dans ce premier emps que la peau et le tissu cellulaire, pour mettre les tenions à nu sans les intéresser.

Avant d'aller plus loin, on confie à des aides spéciaux char- [és de les mettre à l'abri et de les récliner, les tendons des )éroniers latéraux et les tendons des extenseurs des orteils, jui, dégagés de leur gaine, sont, pour plus de facilité, déjetos m dehors. Le muscle pédieux est ou conservé, ou coupé en ravers, ou séparé à son insertion supérieure et déjeté en bas ït en dedans. Le nerf et les vaisseaux pédieux sont entraînés 'n dehors avec les tendons extenseurs.

On dénude alor^, avec la rugine, le col de l'astragale et sa ace externe non articulaire. On dégage l'os de ses adhé-

3iU RÉSECTIONS EN PARTICULIER

rences capsulaires et ligamenteuses au scaphoïde et au tibia. On entre dans rarticulation astragalo-calcanéenneetoacoupe avec le bistouri le ligament inlerosseux. On renverse alors le pied en dedans, et, avec le détache-tendon, on détache l'insertion des forts ligaments tibio-astragaliens internes. L'os saisi avec un davier, on détruit le reste de ses adhérences par un mouvement de torsion et d'arrachement.

B. Procédé conseillé. — Il m'a paru plus facile, commençant rincision un peu plus en arrière, sur la face interne du pied, de séparer le tendon du jambier antérieur des tendons des extenseurs, pour dénuder d'abord le col de l'astragale en dedans, ouvrir avec la rugine l'articulation astragaloscaphoîdienne et détacher les ligaments internes.

On coupe alors le ligament annulaire antérieur de façon i mobiliser les tendons extenseurs, c'est-à-dire qu'on ledinse en dehors et en dedans des tendons. On dénude avec soin la tête de l'astragale en dehors, puis la face externe de cet os. Les tendons des extenseurs sont réclinés en dedans avec les vaisseaux et le nerf pédieux ; on porte le pied dans la flexion, et la rugine, manœuvrant sous les tendons, achève ladénudation du col et de la tête à la partie antérieure.

Quand la face externe de l'os est bien dénudée, on coupe avec la pointe du bistouri le ligament interosseux. On saisit la tête de l'os ou son col avec un fort davier et on la luxe en dehors. Portant alors le pied dans l'adduction forcée, on achève avec la rugine le dégagement de l'os, qu'on extrait par un mouvement combiné de torsion et d'arrachement.

On pourrait scier en travers le col de l'astragale dénude. avec une petite scie passée sous les parties molles antérieures, et enlever d'abord la tête de l'os, pour faciliter l'extraction de sa partie postérieure. (VerneuiL)

§ XVIII. — Résection du calcanéum.

Anatomie. — Le calcanéum s'articule, par sa face supérieure avec l'astragale, et est maintenu en contact avec cet <i> par le ligament interosseux astragalo-calcanéen. En avant,» s'unit an cnboïde, et des ligaments puissants consolident w

RÉSECTION DU GALCANÉUM 395

jointure. Nous signalerons le grand ligament calcanéo-cuboïdien inférieur, et la branche externe et antérieure du ligament en Y. Les faces latérales de l'os sont rattachées à la jointure tibio-tarsienne et aux os de la jambe par les fibres les plus longues et les plus superficielles des ligaments latéraux du cou-de-pied.

La face postérieure du calcanéum est divisée en deux parlies : l'inférieure donne attache au tendon d'Achille, la supérieure est tapissée par une bourse séreuse qui la sépare de ce tendon. Notons, de plus, que celui-ci se rattache par une expansion fibreuse à l'aponévrose plantaire.

La face externe du calcanéum sous-cutanée, est obliquement traversée par les tendons des' péroniers latéraux. Sa face interne donne passage, par la gouttière calcanéenne interne, aux tendons des muscles postérieurs et profonds de la jambe, aux vaisseaux et au nerf tibial postérieur. L'os n'est donc pas accessible dfe ce côté.

Enfin, la face plantaire est recouverte par la peau épaisse et cornée du talon, par du tissu cellulo-graisseux aréolaire, par les insertions postérieures de l'aponévrose plantaire, et la partie postérieure de quelques-uns des muscles de la plante du pied.

Il résulte de ces considérations que le calcanéum ne peut guère être attaqué que par sa face externe.

Division. — La résection du calcanéum est totale ou partielle. Quand la lésion morbide n'a pas envahi la totalité de l'os, révidement peut être substitué à l'extirpation.

Procédés opératoires. — L'incision médiane antéro-postérieure de Vanzetti; l'incision transversale plantaire de Syme, simple ou combinée avec deux incisions latérales [Page), doivent être rejetées, parce qu'elles laissent une cicatrice sous la plante du pied.

L'incision en fer à cheval, circonscrivant le calcanéum à l'union de ses bords avec la plante du pied, qu'elle soit sim-^ ^k{Rigaudf Erichsen), ou combinée avec une incision verticale postérieure {A. Guérin^ Linhart), nous paraît moinâ Avantageuse que les procédés à lambeau externe conseillés par Holmes, Morrogh et OUier.

HESECTIONS KN l'ARTICULIEH

FiG. 129. — Jambe, face externe.

A A, résection du calcanéum (Ollier) ; B B, résection du cou-de-pied, péroné; C, résection du péroné, partie moyenne; D, résection du péroné, extrémité supérieure.

Procédé d'OUier. - Méthode sous - pérmiè' (fig. 429, A A).— Le pied est maintenu dans Tailduction et la rotation eu dedans, pour bien mettre à jour sa face externe.

1" Incision des partk molles jusqu'à l'os. - C'est une incision couda, comprenant une portion verticale qui suit le boni externe du tendon d Achille, et une portion horizontale qui longe le W externe du pied. Elle commence sur le bord exter^ie du tendon d'Achille, ii 2 centimètres au-dessus du niveau de la pointe de la malléole externe. On la dirige en bas, en suivant le bord externe de ce tendon jusqu'au-dessous de la tubérosité externe d" calcanéum ; puis , ap^'' avoir contourné le bon.

externe du talon, on 1' poursuit sur le bord externe du pied jusqu'à 1»

face supérieure de l'ap^ physe postérieure du cm* quième métatarsien. & avant, on la porte un f^ en haut, pour rester andessus de l'abducteur do petit orteil. L'incision cutanée étant tracée, ellf>