I. — Résection totale

A. — Méthode ordinaire. — Les procédés à incision ransversale antérieure, avec ou sans section des parties iiolles {Heyfelder^ Hancock) ; à incision transversale postéieure {Textor fils^ Wakley) ; à lambeau antérieur arrondi ou uadrilatère à base supérieure (HusseifyBœckel) rendent fort ifficile la conservation des tendons.

Les procédés à incisions latérales {Chas8aignac,Bourgeryj krwell, Velpeau)y rectilignes ou recourbées de façon à mbrasser le sommet des malléoles, ne présentent aucun iVanlage sur le procédé mis en usage par Moreau de Bare-Duc.

Procédé de Moreau père. — Il fait une incision longitudinale qui, commencée à la partie inférieure et postérieure de a malléole externe, remonte le long du bord postérieur du *éi'oné, dans une étendue de 8 à 10 centimètres. De son xtrémité inférieure part une incision transversale qui se pro- 5nge en avant jusqu'au tendon du péronier antérieur. Celle-ci st simplement cutanée pendant que la première va jusqu'à os. Le lambeau disséqué, on dénude le péroné, on le coupe u-dessus du point malade et on le détache de haut en bas.

Pour réséquer le tibia, on fait de même une incision en L. a branche verticale suit le bord postérieur de la malléole iterne, et remonte le long du tibia; la branche horizontale, ulanée, s'arrête en avant près du tendon du jainbier antéeur. On dissèque le lambeau, on isole le tibia au-dessus de

partie malade, et on le coupe d'avant en arrière avec une *ie à lame étroite et mobile que l'on engage sous les parties lolles antérieures avant de la fixer à son arbre. Ce fragment it ensuite dégagé de haut en bas, en portant le pied dans ibduclion.

Moreau fils passait la lame de la scie entre la face postéeurc du tibia et les parties molles réclinées, et coupait l'os

iOÙ RÉSECTIONS EN PARTICULIER

d'arrière en avant*. L'astragale est ensuite attaqué avec la gouge pour enlever les parties altérées.

Section des os. — On commence par la dénudalion et la section du péroné, le membre reposant sur sa face interne. On coupe Tos, soit avec la scie à chaîne, soit directement avec la scie ordinaire sur la sonde de Biandin, au-dessus de la partie malade. L'os est alors détaché de haut en bas, ce qai rend beaucoup plus facile la division du ligament interosseoi. Les tendons des péroniers latéraux sont dégagés et réclinés avec soin.

Le membre est alors porté dans l'abduction, le pied reposant sur son bord externe. Le tibiardoit être dégagé avec précaution, surtout à sa face postérieure, pour ménager les parties molles.

Les ligaments divisés, on luxe l'extrémité inférieure de ce os en dedans, en exagérant l'abduction du pied, et on retranche toute la partie malade avec la scie ordinaire.

Si l'astragale n'est que superficiellement altéré, on ratlaqiie avec la gouge ; s'il est tout entier malade, on le saisit aveciin davier et on en fait l'extirpation.

Pélikan donne à la section des os une direction oblique di^ bas en haut, et d'arrière en avant, pour conserver au pied a direction normale. Heyfelder conseille de scier le tibia elle péroné suivant une ligne courbe ou anguleuse, parallèle à la mortaise naturelle. La section horizontale est généralement préférée.

B. — Méthode sous-périostée. — a. Procédé d'Ollicr- 1° Incision de la peau et de la gaine périostiqm sur hn(f^ l autre côté ou les deux côtés à la fois^ suivant ju'onf^ retrancher un os seul ou les deux os.

L'incision commence à 7 ou 8 centimètres au-dessus de Ii malléole interne, sur la face interne du tibia qu'elle longe de haut en bas, et se termine à 1 centimètre au-dessous delà pointe de cette apophyse. En haut et en bas, on fait une p^' tite incision perpendiculaire de dégagement. L'incision Ion* gitudinale divise la peau et le périoste. Avec la rugine, onle détache du tendon, on décolle la gaine périostique etloi^ dénude la malléole, de manière à détacher tout le tissu lip'

RÉSECTION DU COU-DE-PIED iOl

menteux qui s'y insère. Pour détacher le périosle aussi loin que possible sur les faces interne et externe du tibia, il faut que rincision de dégagemeot porte en haut sur cette membrane.

2* Passage de la sonde rugine, et section du tibia. — Le périoste décollé, on passe la sonde rugine courbe autour du tibia, et dans la sonde rugine la scie à chaîne, avec laquelle on sectionnera l'os. On saisit ensuite le bout du tibia avec un fort davier, on dénude sa face postérieure et la partie de sa face externe qui n'avait pas été complètement accessible à l'instrument. On achève de le luxer et on l'extrait. Pour le péroné, on se comporte de la même manière.

Ce procédé n'est exécutable que si l'on emporte une longueur de4 à 5 centimètres du tibia, à compter delà pointe de lamalléole. Alors l'espace interosseux existe au point où doit passer la scie à chaîne. Si l'articulation est superficiellement atteinte, et qu'on ne veuille enlever qu'une petite partie de l'os, il faut d'abord couper la malléole péronière avec un ciseau, après J'avoir dépouillée de son enveloppe périostéo-ligamenteuse, ou bien la sectionner avec un ostéotome. Puis on luxe le tibia en dedans, en renversant le pied en dehors, et avec une scie pointue on retranche son extrémité articulaire à la hauteur voulue.

On enlève l'astragale en partie ou en totalité suivant la profondeur des altérations.

6. Procédé conseillé, (fig. 129 BB et fig. 130 A). — l*» Le membre dans la rotation en dedans repose sur sa face interne. On commence sur le bord postérieur du péroné, ou mieux, à quelques millimètres en avant de ce bord, à une hauteur convenable , une incision cutanéo-périostée, qui descend verticalement, longeant l'os, jusqu'au sommet de la malléole externe. Elle se prolonge en bas, en contournant la pointe de la malléole, puis se relève le long de son bord antérieur, jusqu'à hauteur du bord articulaire du tibia, c'est-à-dire jusqu'à la partie la plus large de l'apophyse péronière.

2" Avec la rugine, on dénude le péroné dans toute la hauteur de l'incision ; on détache le ligament latéral externe, les

RÉSECnONS EN PARTICULIER

ligameuls libio'péronéen antérieur et postérieur, et en dedans

du péroné le ligament interosseux qui unit les deux os.

3° Le péroné étant bien mis à nu au-dessus de la partie altérée, on le coupe à ce niveau, soit avec la scie à chaîne, soit directement avec la scie ordinaire sur la sonde de Blandin. Saisissant alors airec un davier le bout supérieur do fragment à enlever, on l'attire en dehors et on achève la séparation du périoste et du ligameot interosseux, de haut en bas. On détruit enfin le ligament péronéo-astragalien postérieur, qui vient s'insérer dans la fossette interne de la inalléole, et quil est difficile de détacher autrement.

4"* Le membre est placé dans la rotation en dehors, le pied reposant sur son bord externe.

Sur la face interne du tibia, à quelques millimètres en avant de son bord postérieur, on commence une incision qui descend le long de l'os et vient contourner le sommet de la malléole interne, pour se porter ensuite en avant jusque près du tendon du jambier antérieur, en suivant le bord antérieur de la malléole tibiale. Elle est cutanéo-périostée dans toute la partie de son étendue qui correspond à i'os.

5" Avec la rugine, on décolle

Fie. 130. — Jambe, face interne.

A. réscclion du cou-dc-pied , libin.

B, résection du tibia, continuité.