IV. — RlisiîGTION D i: TOUT I. K CORPS DE LA, MACHOIRE

Une incision horizontale suit, en arrière, le bord libre de la mâchoire dans toute son étendue. Sur chacune de ses extrémités, tombe une incision verticale de 3 à 4 centimètres, faite le long du bord postérieur de chacune des branches montantes et de haut en bas. On divise le périoste dans toute la longueur de ces incisions.

On dénude avec la rugine la face externe de l'os jusqu'au bord alvéolaire, détaciiant en dehors les insertions inférieures du masséter j on en fait autant pour la face interne,

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et on coupe l'os avec la scie à chaîne à ses deux extrémités. On termine par le détachement des muscles insérés à la face interne de l'os, et en particulier aux apophyses géni. La langue doit être maintenue par un fil.

B. — Bésections dans la contiguïté

I, — ABI,ATION d'une MOÎTIK DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

ûi^ Procédé ordinaire (fig. 147, G). — 1° On pratique une première incision verticale qui, commencée à hauteur de la fossette mentonnière, descend un peu en dehors de la ligne médiane antérieure jusqu'au bord libre du maxillaire, en pénétrant jusqu'à l'os. De ce point part une incision qui longe, un peu en arrière, le bord libre de la mâchoire de dedans en dehors, puis remonte le long du bord postérieur de la branche montante jusqu'au niveau du lobule de l'oreille, pour ménager le nerf facial et le canal de Sténon,

2" On dissèque ce vaste lambeau avec la rugine ou le bistouri, en dénudant de bas en haut la face externe de l'os jusqu'au repli muqueux labio-gingival, que l'on épargne pour éviter que le sang coule dans la bouche. On coupe nettement le nerf mentonnier à sa sortie de son canal osseux ; en dehors, on détache, aussi haut que possible, les insertions du masséter à la face externe de la branche montante.

3'^ Attirant l'os en avant, on dénude de même sa face interne de bas et haut, sans pénétrer jusque dans la bouche.

4° Avec une sonde cannelée, on perfore la muqueuse de bas en haut, en arrière de l'os. Dans la cannelure de la sonde, on fait passer un stylet aiguillé muni d'un fil qui sert à conduire la scie à chaîne au point où le maxillaire doit être sectionné, c'est-à-dire un peu en dehors de la ligne médiane. Il y a avantage à rester en dehors du milieu de l'os pour épargner les insertions des muscles génio-glosses, On enlève la dent qui correspond au trait de scie.

5° Avec la sonde cannelée, on perfore la muqueuse de haut en bas, en avant de l'os. L'aiguille suit la cannelure et entraîne le fil et la scie à chaîne, qui entoure ainsi le

RKSECTION DU MAXILLAIRIi INKÉRIErU 453

maxillaire. Il est alors possible de scier l'os, d'une façon pour ainsi dire sous-cutanée, mais la manœuvre est très difficile.

6° Attirant la mâchoire en bas et en avant, on achève, do dedans en dehors, le dégagement de sa face interne. On détache avec la rugine les insertions du ptérygoïdien interne à la branche montante ; le nerf dentaire inférieur est coupé nettement à son entrée dans le canal dentaire ; le nerf lingual est respecté avec soin.

7^ Abaissant fortement le corps de l'os, on va, sur la pointe de l'apophyse coronoïde, couper le tendon du crotaphite avec des ciseaux courbes et mousses, ou bien avec le détache-tendon. Le maxillaire ne tient plus que par son articulation temporale.

Au lieu de couper avec le bistouri ou des ciseaux boutonnés le ligament latéral externe, et l'attache du ptérygoïdien externe au col du condyle, ce qui expose à la lésion de l'artère maxillaire interne, il est plus prudent de décoller le périoste aussi haut que possible sur le col, pour ménager le muscle ptérygoïdien externe, et de finir par un mouvement de torsion et d'arrachement qui achève la déchirure des derniers liens fibreux.

b) Méthode sons-périostée (Ollier). 1° Incision de la peau. — On fait une iiicisiouàO ou7 millimètres en arriére du bord libre de la mâchoire, pour rendre la cicatrice moins apparente, depuis la symphyse mentonnière jusqu'à l'angle; puis, le long du bord postérieur de la branche montante, sans dépasser en haut le lobule de l'oreille, pour ménager le nerf facial. Au besoin, on fait une seconde incision verticale sur le milieu du menton, en évitant, s'il est possible, d'intéresser le bord libre de la lèvre inférieure. On arrive sur l'os en un ou deux temps et l'on coupe le périoste dans toute l'étendue de la section cutanée. L'artère faciale est coupée, on lie ses deux bouts.

2" Détachement du i^érioste sur la face externe et une partie de la face interne de l'os. — Avec la rugine, on dénude la face externe de l'os, puis le masséter avec le détache-tendon, en manoeuvrant lentement. On coupe le nerf

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mentonnier à sa sortie du trou osseux. Avec des crochets mousses, on remonte les parties molles, et on dénude avec précaution la face externe de la branche montante aussi haut que possible. On dénude ensuite la face interne du corps de l'os et de la branche montante.

3" Section de Vos ; détachement du crota'phite et du ptèrygoïdien interne. — La dénudation pratiquée avec soin au niveau des apophyses géni, les muscles génioglosse et génio-hyoïdien restant adhérents à la gaine périostique, on passe la sonde ragine derrière l'os, et dessus la scie à chaîne ou celle de Langenbeck.

L'os scié, on le saisit avec un davier, on l'écarté en dehors pour séparer le ptérygoïdien interne avec la rugine. On coupe avec un bistouri le nerf maxillaire inférieur. On abaisse l'os, on dénude Tapophyse coronoïde de bas en haut et on détache la crotaphite avec le détache-tendon. Ce dernier temps exige beaucoup de soin. Si le bec de l'apophyse est très saillant et caché sous l'arcade zygomatique, on le coupe avec une cisaille.

4" Extirpation de Vos par torsion et rupture des adhérences au niveau de la partie postérieure dii condyle et du col. — On renverse l'os en haut pour détacher le périoste postérieur de la moitié supérieure de la branche montante. On va aussi haut que possible, en ayant soin de ne pas abandonner l'os de peur de léser les Vaisseaux. Le col et le condyle dépouillés, on saisit Tos à pleine main et on rompt le. reste des adhérences en le tordant sur lui-même et tirant à soi. Il faut, avec la rugine, détacher le tendon du ptérygoïdien externe avec le périoste, autrement on arrache avec l'os une partie de ce muscle.