I. — PORTION MÉDIANE DU CORPS DE LA. MACHOIRE

a) Incision cutanée médiane (fig. 146, D). — Un aide saisit la lèvre inférieure et l'attire de son côté; l'opérateur, de sa main gauche, l'attire du côté opposé. Les parties sont ainsi bien tendues, et les artères coronaires, comprimées entre les doigts, donnent peu de sang. On pratique de haut en bas, sur la ligne médiane antérieure, une incision verticale qui comprend toute l'épaisseur de la lèvre inférieure, divise

Rl':SECTION DU MAXILLAIRE INKICRIEUR 449

toutes les parties molles jusqu'au bord libre de la mâchoire, et se prolonge en bas jusqu'à l'os hyoïde, mais en n'intéressant plus que la peau et le tissu cellulaire.

Les lambeaux ainsi formés sont disséqués de dedans en dehors, en rasant avec soin la face antérieure de l'os, puis relevés et maintenus par des aides. Après avoir enlevé les dents correspondant aux points où doit porter la scie, on divise le périoste à ce niveau s'il n'a pas été compris dans les lambeaux.

On dégage également la portion sus-hyoïdienne de la face interne de l'os. L'opérateur se porte alors derrière la tête du malade, et faisant protéger les parties molles par une plaque de carton ou une feuille de plomb, il divise l'os d'avant en arrière avec une petite scie à main ou une scie en crête de coq, à la limite des parties altérées. Si l'on voulait couper l'os en se tenant en avant du malade, l'extrémité de la scie viendrait buter contre les dents supérieures.

Se reportant en avant, l'opérateur glisse un bistouri à plat le long de la face interne du maxillaire, et, rasant l'os de droite à gauche, il le sépare de ses attaches, pendant i|u'un aide protège la langue avec une spatule ou avec le pavillon d'une sonde cannelée.

S'il est nécessaire d'enlever un morceau de peau, on la circonscrit par des incisions appropriées. Pour remédier au refoulement possible de la langue en arrière, on la traverse, avant la division de ses attaches au maxillaire, avec une anse de fil, que l'on iîxe plus tard à une des épingles de la suture des parties molles.

h) Sans incision cutanée (Malgaigne). — On détache la lèvre inférieure de haut en bas, en incisant au fond de la gouttière qui la sépare des gencives, et rasant l'os jusqu'à son bord libre et quelques millimètres en arrière, dans une ('tendue égale à la longueur de la lèvre elle-même. Cette dissection terminée, on rabat le lambeau par dessous le memton, oùilest retenu par la saillie de l'os même. On a celui-ci sous les yeux, et l'on peut procéder à sa section, soit avec la scie ordinaire, soit, ce qui est plus facile, avec la scie à chaîne passée en arrière.

450 RESECTIONS OSSEUSES

On peut agir de même pour réséquer la face antérieure ou le bord inférieur de l'os. Pour les cas où la scie devrait agir plus en dehors que ne le permettrait ce procédé, on le modifierait utilement en pratiquant, sous la base de la mâchoire, une petite incision de chaque côté pour laisser passer librement la scie ou les cisailles, après avoir décollé à l'ordinaire les parties molles de la face antérieure.

La modification de Verneuil, que nous décrirons plus loin, peut être appliquée aux résections dans la continuité.

Il, — SECTION ET RÉSECTION d'uNE PA.KTIE LATERALE DUCOEPSDE LA MACHOIRE

Dans le cas d'ankylose ou de resserrement permanent et cicatriciel de la mâchoire, Rizzoli a pratiqué la simple section, Esmarch la résection du corps du maxillaire.

Procédé d'Esmarch. — 1° Incision de 3 centimètres, partant du masséter et se portant en avant, le long du bord libre du corps de la mâchoire. Elle pénètre jusqu'à l'os. On lie la faciale divisée.

2° Avec la rugine, on décolle le périoste sur les faces interne et externe de l'os.

3° On extrait la troisième dent molaire inférieure. Une aiguille courbe, armée d'un fil, est introduite par l'incision et, glissant ]e long de la face externe de l'os, sous le périoste, elle est amenée dans la bouche. On la fait alors glisser le long de la face interne du maxillaire, sous la muqueuse, au niveau de la dent arrachée et on l'amène au dehors par la plaie.

4° Le fil sert à passer deux scies à chaîne dans le même trajet. Ces deux scies se touchent presque sur le bord supérieur ou dentaire du corps de l'os. Manœuvrées par un aide et par l'opérateur dans une direction divergente en bas, elles séparent de l'os un coin à base inférieure de 2 à 2 1/2 centimètres et à sommet dentaire.

III. — RÉSECTION DE LA MOITIÉ LATÉRALE DU CORPS DE LA MACHOIRE (FIG. 14S, G)

On fait une incision qui, commencée sur le milieu du bord libre de la mâchoire, à quelques millimètres en arrière de la

lU'OSEGTION m: MAXILLAIRK INKi-.KlKl U ',51

face antt'i'ieui'O do l'os, suit ce bord de dedans en deliurs jusqu'à l'angle, et remonte le long du bord postérieur de la branche dans une hauteur de 3 à 4 centimètres. Sur l'extrémité antérieure de cette incision, on fait tomber une seconde incision verticale, qui part de la fossette mentonnière et respecte par conséquent la lèvre inférieure. Dans un second temps, on divise le périoste dans toute l'étendue de ces incisions.

On dissèque de ))as en haut le lambeau ainsi formé, on dénudant avec la rugine la face antérieure du corps de l'os, coupant nettement le nerf mentonnier à sa sortie de son canal osseux, et détachant en dehors les insertions inférieures du masséter. On dégage de même, de bas en haut, \a face interne de l'os sans pénétrer dans la bouche.

Revenant au menton, on fait sauter l'incisive médiane du côté malade, ou détache la muqueuse en arrière, puis le géuio-glosse, et conduisant par ce trou la scie à chaîne, on divise l'os d'arrière en avant. La section de l'os peut également se faire d'avant en arrière avec la scie ordinaire, comme nous l'avons indiqué.

Renversant alors l'os en dehors, on achève la dénudation (le sa face interne jusqu'au point convenable, et on le détache par un second trait de scie.

La section osseuse antérieure doit être faite, s'il est possible, non sur la ligne médiane, mais un peu en dehors, pour éviter le détachement du génio-glosse du côté malade.