II. — DANS LA CONTIGUÏTÉ

a) Extrémité antérieure. —

On peut enlever la tête du métatarsien seule, ou avec la base de la phalange correspondante. On se sert d'une ou de deux incisions longitudinales et cutanéo-périostées, pratiquées sur les faces latérales de l'article, près du dos du métatarsien.

Le périoste est décollé et les ligaments détachés avec la rugine. On luxe alors la base de la phalange dans la plaie, on la résèque avec une petite scie ou une cisaille ; puis on luxe de même et on enlève la tête du métatarsien,

h) Extrémité postérieure (fig. 149, B). — Opération détestable, en raison de sa difficulté et des dangers auxquels elle expose par l'ouverture des articulations, la résection de la base des métatarsiens doit être réservée pour les cas de luxation irré-

Fig. 149. — Pied, face dorsale.

A, résection du deuxième métatarsien, continuité; B, résection du troisième métatarsien, extrémité postérieure; C, extirpation du premier métatarsien ; D, extirpation du cinquième métatarsien, E, E, extirpation de l'astragtle

RÉSECTIO.N DU TaRSE 457

(luctible de ces os. La gouge est préférable dans les cas (le carie. Une incision dorsale longitudinale, croisée par une petite incision transversale cutanée au niveau de l'article, permet de mettre l'os à découvert.

c) Extirpation des métatarsiens (fig. 149, C, D). — Elle se pratique par une incision dorsale sur toute la longueur du métatarsien, surmontée d'une petite incision transversale cutanée au niveau des articulations, pour mettre à découvert la tête et la base de l'os. Pour le premier métatarsien, l'incision longitudinale est placée du côté de la face interne ; pour le cinquième, on la place du côté de la face externe. On évite ainsi plus sûrement les tendons extenseurs.

La peau divisée, on reconnaît et on fait récliner les tendons extenseurs. On incise le périoste dans le sens de l'incision longitudinale, et, avec la rugine, on dénude aussi complètement que possible la partie antérieure du métatarsien. L'articulation métatarso-phalangienne détruite, on luxe hors de la plaie la tête de l'os. On la saisit avec un davier, on la soulève, et, d'avant en arrière, on achève le détachement de la gaine périostique jusqu'à la base du métatarsien. De ce côté, les articulations sont tellement serrées et maintenues par des ligaments si résistants et si profondément placés, qu'il serait impossible d'v pénétrer tout d'abord autrement qu'avec le bistouri.

,5 X\"II. — RÉSECTION DU TARSE OU TARSOTOMlE

Sous le nom de tarsotomie antérieure partielle ou totale, on a décrit des opérations diverses, qui consistent dans l'extirpation d'un ou de plusieurs des os de la rangée antérieure du tarse. Le cuboïde en premier lieu, parfois les cunéiformes, plus rarement le scaphoïde, sont enlevés, avec ou sans conservation du périoste. Dans la tarsotomie antérieure totale, on résèque un coin osseux, à base externe et à sommet interne. Une incision longitudinale, cutanéo-périostée, le long du bord externe du pied, permet, combinée avec une incision transversale, de dénuder les os,

Chauvei., 2" édit. 20

458 ÎIESECTIONS 0S8EU.SES

et de les sectionner avec le ciseau et le maillet, en respectant les parties molles. Les incisions doivent varier suivant l'étendue de la résection : inutile de décrire les procédés.

§ XVIII. — RÉSECTION DE l'aSTRAGALE

Anatomie. — L'astragale, enfoncé entre les deux malléoles, est en rapport, par sa face inférieure, avec lecalcanéum; par sa tête, avec le scapboïde; par sa face supérieure, avec le tibia; par ses faces latérales, avec les malléoles tibiale et péronière. Il est maintenu dans sa loge par les ligaments latéi'aux et postérieur de l'articulation tibio-tarsienne qui le rattachent aux os de la jambe ; par le fort ligament calcanéo-astragalien, ligament interosseux qui l'unit au calcanéum, et enfin en avant par les ligaments astragalo-scaphoïdiens. Les tendons contribuent aussi à le maintenir en place.

Ses rapports les plus importants sont : sur la face antérieure, les tendons des extenseurs des orteils et du jambier antérieur, les vaisseaux et nerfs pédieux et le muscle pédieux ; en arrière, le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil, dans sa coulisse de ré flexion; enfin, en dedans, les vaisseaux et les nerfs tibiaux postérieurs en sont peu éloignés.

Opération. — Si l'astragale est luxé sous la peau, une incision simple, droite ou courbe; des incisions en croix, en H, en L, pratiquées sur le point le plus saillant et ménageant, si possible, les tendons, les vaisseaux et les nerfs, permettent d'enlever l'os en entier. Il ne faut jamais couper de parti pris toutes les parties molles antérieures, comme Holmes l'a conseillé.

a) Procédé d'Ollier (fig. 149, E). — On fait sur le dos du pied une incision en fer à cheval à convexité antérieure^ Elle commence sur le bord interne, à la hauteur de l'ar ticulation tibio-astragalienne et au niveau du tendon du muscle jambier antérieur, qu'elle laisse en dedans* Elle se dirige alors en bas, en avant et en dehors, en décrivant une ligne courbe à convexité antérieure jusqu'au milieu du scaphoïde. De là, elle remonte en arrière et en dehors, de manière à contourner la malléole externe, et s'arrête à 1 centimètre au-dessous delà pointe de cette apophyse. On

RKSECTION DK L'ASTRAGALK .',5^

n'a coupé tians ce premier temps que la peau et le tissu cellulaire, pour mettre les tendons à nu sans les intéresser.

Avant d'aller plus loin, on confie îx des aides spéciaux chargés de les mettre à l'abri et de les récliner les tendons des péroniers latéraux et les tendons des extenseurs des orteils, qui, dégagés de leur gaine, sont, pour plus de facilité, déjetés en dehors. Le muscle pédieux est ou conservé, ou coupé en travers, ou séparé à son insertion supérieure et déjeté en bas et en dedans. Le nerf et les vaisseaux pédieux sont entraînés en dehors avec les tendons ex tenseurs.

On dénude alors, avec la rugine, le col de l'astragale et sa face externe non articulaire. On dégage l'os de ses adhérences capsulaires et ligamenteuses au scaphoïde et au tibia. On entre dans l'articulation astragalo-calcanéenne et on coupe avec le bistouri le ligament interosseux. On renverse alors le pied en dedans, et, avec le détache-tendon, on détache l'insertion des forts ligaments tibio-astragaliens internes. L'os saisi avec un davier, on détruit le reste de ses adhérences par un mouvement de torsion et d'arrachement.

bj Procédé conseillé. — Il m'a paru plus facile, commençant l'incision un peu plus en arrière, sur la face interne du pied, de séparer le tendon dujambier antérieur des tendons des extenseurs, pour dénuder d'abord le col de l'astragale en dedans, ouvrir avec la rugine l'articulation astragaloscaphoïdienne et détacher les ligaments internes.

On coupe alors le ligament annulaire antérieur de façon à mobiliser les tendons extenseurs, c'est-à-dire qu'on le divise en dehors et en dedans des tendons. On dénude avec soin la tête de l'astragale en dehors, puis la face externe de cet os. Les tendons des extenseurs sont réclinés en dedans avec les vaisseaux et le nerf pédieux ; on porte le pied dans la ilexion, et la rugine, manœuvrant sous les tendons, achève la dénudation du col et de la tête à la partie antérieure.

Quand la face externe de l'os est bien dénudée, on coupe avec la pointe du bistouri le ligament interosseux. On saisit la tête de l'os ou son col avec un fort davier et on la luxe

460 RESECTIONS OSSEUSES

en dehors. Portant alors le pied dans l'adduction forcée, on achève avec la rugine le dégagement de l'os, qu'on extrait par un mouvement combiné de torsion et d'arrachement.

On pourrait scier en travers le col de l'astragale dénudé, avec une petite scie passée sous les parties molles antérieures, et enlever d'abord la tête de l'os, pour faciliter l'extraction de sa partie postérieure (Verneuil),