XIX. — RÉSECTION DU GALCANÉUM

Anatomie. — Le calcanéum s'articule par sa face supérieure avec l'astragale, et est maintenu en contact avec cet os par le ligament intei'osseux astragalo-calcanéen. En avant, il s'unit au cuboïde, et des ligaments puissants consolident la jointure. Nous signalerons le grand ligament calcanéo-cuboïdien inférieur, et la branche externe et antérieure du ligament en Y. Les faces latérales de l'os sont rattachées à la jointure tibio-tarsienne et aux os de la jambe par les fibres les plus longues et les plus superficielles des ligaments latéraux du cou-de-pied.

La face postérieure du calcanéum est divisée en deux parties : l'inférieure donne attache au tendon d'Achille, la supérieure est tapissée par une bourse séreuse qui la sépare de ce tendon. Notons, de plus, que celui-ci se rattache par une expansion fibreuse à' l'aponévrose plantaire.

La face externe du calcanéum , sous-cutanée, est obliquement traversée par les tendons des péroniers latéraux. Sa face interne donne passage, par la gouttière calcanéenne interne, aux tendons des muscles postérieurs et profonds de la jambe, aux vaisseaux et au nerf tibial postérieur. L'os n'est donc pas accessible de ce côté.

Enfin la face plantaire est recouverte par la peau épaisse et cornée du talon, par du tissu cellulo -graisseux aréolaire, par les insertions postérieures de l'aponévrose plantaire, et la partie postérieure de quelques-uns des muscles de la plante du pied.

Il résulte de ces considérations que la calcanéum ne peut guère être attaqué que par sa face externe.

Division. — La résection du calcanéum est totale ou partielle. Quand la lésion morbide n'a pas envahi la totalité de l'os, l'évidement peut être substitué à l'extirpation.

Procédés opératoires. — L'incision médiane antéro-

RESECTION DU CAI.CANEUM 401

postérieure de Vanzetti, l'incision transversale plantaire de Si/nie, simple ou combinée avec deux incisions latérales (Page), doivent être rejetées, parce qu'elles laissent une cicatrice sous la plante du pied.

L'incision en fer à cheval, circonscrivant le calcanéum à l'union de ses bords avec la plante du pied, qu'elle soit s\mi>\o (Riga iid, Ërichsen), ou combinée avec une incision verticale postérieure (A. Guêrin, Linhart), nous parait moins avantageuse que les procédés à lambeau externe conseillés par Holmes^ Morrogh et Ollier.

Procédé d'Ollier. Méthode sous-périostée (fig, 150, A, A). — Le pied est maintenu dans l'adduction et la rotation en dedans, pour bien mettre à Jour sa face externe.

1" Incision des pardes molles Jîisqio'd l'os. — C'est une incision coudée, comprenant une portion verticale qui suit le bord externe du tendon d'Achille, et une portion horizontale qui longe le bord externe du pied. Elle commence sur le bord externe du tendon d'Achille, à 2 centimètres au-dessus du niveau de la pointe de la malléole externe. On la dirige en bas, en suivant le bord externe de ce tendon jusqu'au-dessous de la tubérosité externe du calcanéum; puis, après avoir contourné le bord externe du talon, on la poursuit sur le bord externe du pied jusqu'à la face supérieure de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien. En avant, on la porte un peu en haut, pour rester au-dessHS de l'abducteur du petit orteil. L'incision cutanée étant tracée, et les limites du tendon d'Achille et la masse musculaire plantaire étant l'econnues par la vue et le toucher, on incise jusqu'à l'os, en évitant de couper en avant les tendons des péroniers latéraux.

2*^ Dénudation de Vos. — On prend alors une rugine et l'on dépouille d'abord la moitié postérieure de la face externe du calcanéum; puis, avec le détache-tendon, on sépare à petits coups toute l'implantation du tendon d'Achille. Une fois ce tendon détaché, on le déjette en dedans avec la peau qui le recouvre. On dénude ensuite la face inférieure de l'os, le tiers postérieur de sa face interne, et l'on reprend la dénudation en avant. Les tendons des péroniers latéraux

RESECTrONS OSSEUSES

FiG. 150. — Jambe, face externe

A, A, résection du calfianéum (Oi.lier) ; B, B, résection du cou-dc-picd, péroné; C. résection du péroné, partie moyenne ; D, résection du péroné, extrémité supérieure, j

étant confiés à un aide spécial, qui les écarte avec des crochets mousses, et l'insertion du ligament pérônéo-caleanéen étant détachée, on dénude la portion antérieure ou grande apophyse du calcanéum; on ouvre l'articulation calcanéo-cuboïdienne en écartant les parties fibreuses qui l'entourent. Le ligament calcanéo- cuboïdien interne ne peut-être atteint que plus tard.

3° Section du ligament interosseux- — Complé - 7nent de dénudation. — Rupture ou section des ligaments calcanéo-scaphoïdiens. — Jusque-là l'os n'a pu être mobilisé, il tient solidement aux autres os du tarse ; on n'a fait que le dépouiller de la plus grande partie de son périoste. On introduit alors un bistouri à lame étroite dans l'articulation astragalo-calcanéenne ; on lui fait parcourir à deux ou trois reprises les deux facettes, afin d'être bien sûr d'avoir coupé tout le ligament interosseux. C'est la même manœuvre que dans la désarticulation souçastragalienne.

RÉSECTION DU COr-DE-PIED /,63

Le calcanéum est encore retenu par les coulisses fibreuses des tendons qui se réfléchissent sur sa face interne et par les ligaments calcanéo-scaphoïdiens, ainsi que par le ligament calcanéo-cuboïdien interne. Mais comme il a acquis une certaine mobilité après la section du ligament calcanéoastragalien, on le saisit avec un fort davier à plusieurs rangées de dents, ou l'abaisse, et l'on fait bâiller l'articulation calcanéo-astragalienne, afin d'aller couper avec le détache-tendon les ligaments calcanéo-scaphoïdiens. On écarte, en outre, le plus possible en dedans, avec des crochets mousses, la peau du talon ; on achève la dénudation de la face interne, et, lorsqu' on sent qu'il ne reste que quelques adhérences qu'on ne peut pas atteindre directement, on les rompt par un mouvement de torsion et de traction.

i; XX. — RÉSECTION ou COL-DE-PIED

ÂDatomie. — L'articulation tibio-tarsieune est un ginglyme partîiit, la poulie astragalienue étant étroitemeut eaclavée dans la mortaise formée par les malléoles et la face inférieure du tibia. 11 faut y rattacher la jointure tibio-péronéale inférieure, qui possède la même synoviale. Les extrémités articulaires sont volumineuses, les parties molles ont peu d'épaisseur.

Deux ligaments latéraux très forts et très étendus relient les malléoles à l'astragale et au calcanéum. Le ligament postérieur est moins puissant, et l'antérieur n'est formé que par quelques minces trousseaux fibreux. Des ligaments postérieur, antérieur et iuterosseux, rattachent au tibia l'extrémité inférieure du péroné.

Parties molles. — En avant, les tendons du jambier antérieur, des extenseurs des orteils et du péronier antérieur, recouvrent l'article de dedans en dehors. Ils sont maintenus eu place par le ligament annulaire antérieur du tarse, sous lequel passent également le nerf et les vaisseaux tibiaux antérieurs. Ku arrière, l'article est protégé par le tendon d'Acbille, les tendons des muscles postérieurs et profonds de la jambe. Le nerf et les vaisseaux tibiaux postéiieurs passent derrière la malléole interne pour gagner la gouttière du calcanéum; les tendons des péroniers latéraux passent dciTÏère la malléole externe.

Sur les faces latérales, le tibia et le péroné n'étant recouvert

464 RESECTIONS OSSEUSES

que par la peau sont facilement accessibles. C'est donc sur ces faces et au besoin en avant que les incisions seront le plus utilement placées.

Division. — La résection du cou-de-pied est : totale, si elle intéresse les trois os de l'article ; partielle , si elle ne comprend que deux ou un seul de ces os. On enlève ainsi, soit l'astragale seul, soit les extrémités inférieures des deux os de la jambe; ou encore, soit le tibia, soit le péroné isolément.