Muscle sterno-cléido-mastoïdien

5. Aponévrose cervicale moyenne. Au-dessous de ce feuillet fibreux ou dans son épaisseur, un grand nombre de veines, souvent volumineuses et à multiples anastomoses. On doit les éviter ou les couper entre deux ligatures.

6. Les couches superposées des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien. Très développés, ils recouvrent et cachent complètement le vaisseau.

7. Le faisceau vasculaire et sa gaine celluleuse, habituellement assez lâche. L'union avec les veines est intime et l'artère doit être dénudée avec précaution.

Procédés opératoires. — Ils sont fort nombreux, mais ne diifèrent guère que par la forme et la position de l'incision cutanée. — Les procédés à incision unique, verticale (King), oblique (Sédillot) ou transversale (Manec) ne donnent pas assez de jour.

Les procédés à incision courbe convexe en bas et en dehors (Faraheuf, Marcellin Dmal) ou à incision com-

LIGATURE DU TROXC BRACHIO-CKPHAr.IQUR: 19

posée (T. Mott), dans lesquels on divise le chef sternal du muscle sterno-clc'ido -mastoïdien, sont plus avantageux.

Faraheuf fait une incision qui part à 0 centimètres audessus de la clavicule, suit jusqu'à l'os l'interstice qui sépare les deux chefs du muscle storno-mastoïdien droit, puis se recourbe horizontalement en dedans, longeant le bord supérieur de la clavicule et du sternuin jusqu'à la ligne médiane.

MarceUin Luval conseille une incision courbe, dont la partie supérieure, verticale ou légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, siège sur l'intervalle des deux faisceaux du sterno-mastoïdien et n'a que 3 ou 4 centimètres de longueur. L'incision devenant curviligne vers l'extrémité interne de la clavicule droite, suit alors le bord supérieur du sternum pour s'arrêter à l'extrémité interne de la clavicule gauche.

T'. Mott : Incision de 9 centimètres, presque verticale, longeant de bas en haut le bord antérieur du muscle sternomastoïdien droit, depuis l'articulation sterno-claviculaire. Incision horizontale de 9 centimètres, qui longe le bord supérieur de la clavicule et vient rejoindre l'extrémité inférieure de la précédente.

L'opération se pratique comme suit :

Exploratio7i. — On reconnaît la position exacte de la fourchette sternale, des articulations sterno-claviculaireset du bord antérieur du sterno-mastoïdien droit jusqu'à la hauteur du tubercule carotidien. Avec l'indicateur, on comprime dans le creux sus-sternal pour faire saillir les veines superficielles, s'assurer des battements du vaisseau, de sa profondeur probable, et reconnaître l'existence possible de quelque anomalie artérielle.

Opération. Position cVincision. — Décubitus dorsal, les épaules soulevées, la tête renversée en arrière et la face inclinée du côté gauche. L'opérateur se place à droite et à hauteur du cou du patient. Un aide, armé d'un large crochet mousse, se tient du côté opposé.

1" rt^ Incision de 8 centimètres, longeant le bord antérieur du sterno-mastoïdien droit, de haut en bas, et se

LIGATURE DES ARTERES

terminant au niveau de l'articulation sterno-claviculaire droite, ou un peu en dedans, sans empiéter sur le sternum (fig. 6, A).

b) Incision de 6 centimètres, longeant de dehors en dedans le bord supérieur de la clavicule droite, pour rejoindre l'extrémité inférieure de la précédente. Ces deux incisions n'intéressent que la peau.

2° Mêmes incisions du peaucier. Si l'on rencontre des veines jugulaires antérieures, on les récline vers un des bords de la plaie ou on les divise entre deux ligatures. La rétraction des parties donne à la plaie la forme d'un croissant dont la concavité est dirigée en haut et en dehors. Le bord interne du muscle sterno-mastoïdien droit est à découvert.

EiG 6. — - Ligature des artères.

A, tronc brachio-céplialique; B, carotide "primitive ; C, carotide externe; D, faciale, ineision transversale; E, axillaire sous la clavicule; F, axiUaire sous le petit pectoral.

3° On sépare avec le bec de la sonde cannelée les faisceaux sternal et claviculaire du sterno-mastoïdien droit à 1 centimètre au-dessus de la clavicule. Sous le faisceau sternal, on passe de dedans en dehors, en glissant contre la face postérieure du muscle, une sondecannelée ou le doigt

■ LTGATURE DU TRO nRACIIIO-CÉPIIALIQUE 21

indicateur gauche. On s'assure que le clief niu,sculairo est seul soulevé et on le divise, soit directement et d'un seul coup sur la sonde ; soit de dehors en dedans, à petits coups, en soulevant les fibres charnues avec une pince et les coupant avec la pointe du bistouri,

4° On fait rt'cliner en dehors le sterno-mastoïdien et la lèvre externe de la plaie, et on reconnaît les muscles sternohjoïdien et sterno-thyroïdien, dont le bord externe recouvre et cache les vaisseaux. On divise leurs fibres externes transversalement et de dehors en dedans, sur la sonde cannelée, ou avec une pince et la pointe du bistouri.

La rétraction des fibres musculaires divisées met à découvert le feuillet aponévrotique profond.

5° Position cl^ recherche. — La tête fléchie, la face légèrement inclinée à droite. Avec le bec de la sonde cannelée on déchire l'aponévrose et la gaine vasculaire. On reconnaît la carotide primitive, et en la suivant de haut en bas, vers son bord externe, on découvre l'origine de la sous-clavière droite, et plus bas la terminaison de l'innominée.

6° Les gros troncs veineux qui passent devant l'artère sont dégagés avec précaution et reclinés en dehors par un écarteur confié à un aide. L'indicateur gauche s'enfonce peu à peu sous le sternum, en suivant le côté interne du vaisseau, et sert de guide à la sonde cannelée avec laquelle on procède très lentement à une dénudation attentive et complète. Ce temps est pénible, car on agit à une grande profondeur, avec peu de jour, et au milieu d'énormes troncs veineux qu'il faut avant tout ménager. L'artère doit être dénudée, au moins 1 centimètre au-dessous de sa bifurcation.

7*^ Une aiguille de Deschamps, dt)nt la pointe mousse est glissée le long de l'indicateur gauche, sert pour passer de dehors en dedans et d'avant en arrière, sous le vaisseau, un lil ciré très fort. La pulpe de l'index gauche guide le bec do l'instrument à son entrée et le reçoit quand il vient sortir au côté interne de l'artère. Le fil mis en idaee est serré au moyen des deux indicateurs. 11 faut éviter qu'il

ne remonte à ce moment et vienne se placer immédiatement au-dessous de la bifurcation du vaisseau.

§ II. — LIGATURE DE l'aRTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE

Données anatomiques. — Les carotides primitives diffèrent notablement à leur partie inférieure. La carotide gauche, née directement de l'aorte, est plus profonde à son origine. Elle se porte en haut, en dehors et en avant, longeant la trachée dont la sépare le lobe du thyroïde et voisine de l'œsophage.

La carotide droite, plus courte, naît du tronc brachio-céphalique, au niveau ou un peu au-dessous de l'articulation sternoclaviculaire droite, elle se porte également en haut et en dehors, et présente dans les parties moyenne et supérieure de son parcours les mêmes rapports que la carotide gauche.

Les carotides primitives se terminent un peu au-dessus ou au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde chez l'homme, plus bas chez la femme. Normalement elles ne fournissent aucune branche.

Leur direction est à peu près celle d'une ligne étendue de l'espace parotidien à l'articulation sterno-claviculaire ou un peu en dehors, surtout du côté gauche.

Le sterno-mastoïdien, muscle satellite, recouvre complètement les vaisseaux à la partie inférieure du cou. A la partie supérieure, il se porte en dehors et laisse l'artère à découvert. En bas, le paquet vasculaire est recouvert par les bords externes des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ; l'omo-hyoïdien le croise vers le milieu de sa longueur et le sépare, ainsi que les muscles précédents, du sterno-mastoïdien.

La veine jugulaire interne, très volumineuse, est située au côté externe de l'artère, qu'elle recouvre presque complètement quand elle est gonflée par le sang. Derrière les vaisseaux, le nerf pneumogastrique qui leur est intimement accolé et plus en arrière, séparé par une aponévrose, le tronc cervical du grand sympathique. En avant, la branche descendante interne du plexus cervical. Couchées sur la face antérieure des apophyses transverses des vertèbres, les carotides peuvent être avec facilité comprimées contre ce plan osseux. Le tubercule antéi-ieur de la sixième vertèbre cervicale, tubercule de Chassaignac, est un bon point de l'epère pour leur recherche.