C. — ENTROPION TARSIEN

Si l'entropion se complique d'une inversion du cartilage tarse, on a conseillé :

1° L'incision verticale de toute l'épaisseur de la paupière, avec guérison par suppuration (Guérin, Ware).

2° La double incision verticale de la paupière, en dedans (Crampton), ou mieux en deliors du point lacrymal (Gu thrie). On y joint l'excision d'un pli transversal de la peau près du bord ciliaire, puis on réunit par la suture, pendant qu'on laisse suppurer les incisions verticales (Warthon- Jones).

3° La cautérisation (Galézoïoski) de tous les tissus jusqu'au tarse, au fond d'une plaie cutanée parallèle au bord de la paupière, et s'étendant d'un angle d« l'œil à l'autre.

5° L'excision d'une partie du cartilage :

a) Procédé de Streatfield (fig. 192, 2). — La paupière fixée avec une pince de Desmarres, dont l'anneau correspond à la face cutanée, on pratique à 2 millimètres audessus du bord libre et parallèlement à ce bord, une incision qui divise la peau et met à nu les bulbes ciliaires sans les intéresser. Dégageant la peau, on continue cette incision jusque dans le cartilage tarse, en rapprochant ses extrémités du bord marginal. On pratique alors, à 3 ou 4 millimètres au-dessus, une seconde incision curviligne, pénétrant jusque dans le cartilage, et venant rejoindre les extrémités de la première incision. On excise toute la portion cunéiforme du cartilage et de la peau, comprise

OPERATION DE L'ENTROl'ION

entre les deux incisions, et on laisse la plaie se fermer par sui)puratioii, pour olitenir une cicatrice rt'traclile.

h) PROCKDK DE S(KLliEUG WELt.S (flg. 102, 3). — On

enlève d'abord un lambeau cutané semi- lunaire de la paupière, comme dans le procédé de Arlt pour le trichiasis, puis on incise tranversalement l'orbiculaire pour pénétrer jusqu'au tarse. Celui-ci mis à nu, on en enlève un lambeau en forme de coin, dont la base est placée vers la peau, le

FiG. 192. 1. Disluhiasis, ablation d'un lambeau en V, comprenant les cils

déviés; 2. entropion, procédé de Streati-ield ; 3. entropion, procédé de Sœlberg-Wells; 4. entropion, procédé de S.nellen.

sommet du côté de la conjonctive, puis les lèvres de la plaie cutanée sont réunies par des fils qui traversent l'orbiculaire, mais sans [lénétrer dans le tarse.

c) Prociîdé de Snellen (fig. 192, 4). — Il excise également une portion du tarse en forme de coin, après avoir enlevé les fibres de l'orbiculaire qui la recouvrent. Pour redresser la paupière, on passe des fils métalliques qui, comprenant dans leur anse le bord supérieur du cartilage tarse, sont ensuite conduits isolément jusqu'au bord ciliaire, l'un devant, l'autre derrière le tarse, et là nou 's deux à deux, et très fortement serrés.

d) Prockdé de Schrkgf.r. — Excision d'un lambeau en V renversé comprenant le tarse et les t('guments.

^ IX. — OPK RATION DE l/ ECTROPION

L'ectropion ou renversement en delinrs du bord libre des paupières siège le plus souvent à la paupière inférieure,

550 AUTOPLASTIES

Pour remédier à cette clifFormité, on peut recourir à l'un des procédés suivants, plus ou moins modifié, suivant les indications du cas particulier.

1° Procédé de Dieffenbagh, modifié par de Graefe (Fig. 193, 0 G). — Incision de la commissure palpébrale externe, et avivement du bord libre des paupières dans le

Fig. 193. — P^ctropion. O G, procédé de Dieffenbach ; 0 D, procédés d'.ADAjis et de dk Ammon.

voisinage, comme pour la tarsorrhaphie, c'est-à-dire enlèvement d'une bandelette de 1 millimètre 1/2 de hauteur, comprenant les cils et leurs bulbes.

Cet avivement est continué de 4 à 6 millimètres plus en dedans, sur la paupière atteinte d'ectropion. On enlève alors, en dehors de la commissure, un petit lambeau de peau formant un triangle dont la base, longue de 4 à 6 millimètres, correspond à l'incision de prolongement, et dont le sommet est placé du côté de la paupière malade. L'extrémité externe de la paupière inférieure détachée, est fixée par la suture à l'angle externe de la plaie triangulaire, puis on réunit les bords avivés des paupières, de façon à rétrécir convenablement la fente palpébrale.

2'* Procédé d'Adams (fig. 193, 0 D). — Excision d'un lambeau triangulaire à base ciliaire , comprenant toute l'épaisseur de la paupière. Expose au coloborha.

3° Procédé de Ammon (flg. 193, 0 D). — En plaçant le lambeau à exciser près de la commissure palpébrale externe, son sommet dirigé du côté opposé à la paupière malade, on évite le coloboma, et la cicatrice se trouve cachée dans les plis de la peau.

Lorsque les deux paupières sont atteintes, on exeise une

OPERATION DE L'EGTROPION 55|

partie de leur bord libre, la commissure externe, ot un lambeau cutané triangulaire dont le sommet est placé vers la tempe. On réunit immédiatement par la suture (tan^orrhaphie).

Dans le cas d'ectropion cicatriciel, il faut recourir à un des procédés suivants.

-i° Procédé de Warthon Jones (fig. 194, 0 G). — On comprend dans une incision en V allongé, dont la base est placée vers le bord libre de la paupière tout le tissu cicatriciel. Le lambeau ainsi circonscrit est disséqué de sa pointe vers sa base, et la cicatrice détachée des parties pro-

Tir,. df)', — EiHropion. 0 G, procédé de W'k\rtûn-Jones; G D, procédé de

DE Grafkf:.

fondes, de manière à permettre le relèvement de la paupière. L'incision en V est ainsi transformée en un Y dont on réunit les bords par la suture.

5° Lambeau quadrilatère relevé (de Graefe) (fig. 104, 0 I)). — On forme, par deux incisions verticales de 1 à 2 centimètres de longueur et une incision inter-marginale, un lambeau cutané quadrilatère, comprenant presque toute la hauteur de la paupière, et on dissèque ce lambeau du sommet à la base. En relevant ce lambeau et l'attirant en haut, on fait dépasser à son bord libre, dans une certaine hauteur, le bord marginal de la paupière. On fixe alors par des sutures ses bords latéraux, puis on en retranche tout l'excédant, surtout vers l'angle interne de l'u'il. La paupière se trouve ainsi relevée et rétrécie.

6° Deux lambeaux latéraux [Dieffenbach) (fig. 195, 0 G). — On enlève la cicatrice en la comprenant dans un lambeau triangulaire à base orbitaire, La base du triangle est

552 AUTOPLASTIES

prolongée de chaque côté par une incision parallèle au bord de l'orbite. On obtient ainsi deux lambeaux latéraux qui, disséqués, sont ramenés sur la perte de substance et réunis par (la suture.

7° Procédé de A. Guérin (fig. 195, 0 D). — On comprend le tissu cicatriciel entre deux incisions formant un V renversé à sommet orbitaire. De l'extrémité inférieure de chaque branche de ce V, part une incision qui remonte obliquement vers l'orbite, limitant ainsi deux petits lambeaux latéraux en V à pointe inférieure. Ces deux lam-

FiG. 195. — Ectropion. O G, procédé de Dieffenbach ; O D, procédé de Guérin.

Nota. — Les angles formés par les branches des V doivent être beaucoup plus aigus.

beaux sont disséqués de la pointe à la base, et lorsque la paupière ainsi mobilisée, est bien relevée, on unit les bords internes de ces petits lambeaux , au-dessus de l'angle cutané, qui reste en place.

8° Procédé de Denonvilliers. — Après avoir enlevé le tissu cicatriciel et libéré la paupière, on taille sur la joue un lambeau approprié, dontla base se rapproche le plus possible des bords de la perte de substance, et on le ramène sur la plaie par un mouvement de pivotement. On fail alors la suture du sommet, puis des bords, en commençant par le plus éloigné.

9° Procédé de Richet (fig. 196, 0 D). — Les paupières sont d'abord libérées de toute adhérence par deux incisions comprenant tout le tissu cicatriciel, puis avivées, réunies (blépharorrhaphie). et les fils relevés et fixés sur le front du patient. Pour combler la perte de substance, on taille deux lambeaux en forme d'ongle, EE' et DD', ayant leur base, l'un

OrKRATION DK L'ECTROPION

sur la Joue, le dernier sur la tempe, et nn les dissèque. Le lambeau externe DD', relevé, vient s'appliquer sur la solution de continuité; le lambeau interne Eb^ placé au-dessous du précédent, et soudé avec lui, neuti'alise les effets de sa rétraction.

10" Procédé de Xélatox (fig. 19G, 0 G). — Pour relever la paupière inférieure, il taille par deux incisionscurvilignes qui partent du p^rand angle de l'œil et se prolongent vers la tempe en divergeant légèrement, un lambeau long et étroit dont on excise la pointe dans une étendue convenable. On

FiG. 196. — Ecti'opion. 0 D, procédé de Bichet; 0 G, procédé de Nélato.n".

vient alors fixer le sommet du lambeau à la lèvre de la plaie la plus éloignée du rebord orbitaire, c'est-à-dire à la lèvre infc'rieure.

11° Procédé de F. Jœger. — On commence par diviser complètement toute la paupière dans sa largeur, à 5 ou6millimètres de son bord libre, par une incision parallèle à ce bord, puis on retranche de cette languette un morceau quadrangulaire médian pour diminuer l'excès de largeur du voile. Onréunittrès exactement par la suture, puis ayant diviséles brides cicatricielles et mobilisé complètement la paupière, on suture la plaie transversale.

12° Procédé de Mirault (cV Angers). — 11 consiste dans la fusion temporaire des paupières après la division ou l'excision du tissu de cicatrice. La blépharorrhaphie peut êtrecombinéeavec les procédés décrits, et elle contribue à en assurer le résultat.

13" Procédé de Richkt, 2. — Une première incision libératrice, parallèle au bord ciliaire inférieur, à 2 millimètres