VI. — OPÉRATION DU SYMBLÉPHARON

a) Procédé de Arlt. — On passe un fil de soie dans le pont conjonctival près de la cornée, et faisant tendre ce pont muqueux par un aide qui tire sur les chefs du fil, on le coupe

OPERATION DU SYMBLEPHARON

en rasant la cornée d'aussi près que possible, puis on poursuit sa dissection jusqu'au fond du cul-de-sac conjonctival. Le fil de soie muni d'une aiguille traverse alors la paupière de dedans en dehors, et applique fortement contre elle la bride membraneuse, dont la face lisse ou muqueuse se trouve ainsi dirigée vers la cornée. Quelques points de suture réunissent la conjonctive saine au-dessus de la plaie qu'a laissée la dissection de la bride.

h) Procédé de Teale (lig. 188). — Après avoir fait une incision à travers la conjonctive adhérente, dans une ligne correspondant au bord de la cornée A, on dissèque la paupière et on la sépare du globe de l'œil, jusqu'à ce qu'il soit tout à fait libre dans ses mouvements. Le sommet du sj-mblépharon reste adhérent à la cornée.

Ceci fait, on circonscrit et on dissèque deux lambeaux conjonctivaux B et 0, dont la base est piacée vers la perte de

F. G. 188. Symblépharon (Tr.vr.i;). 0 G, tracé des lambeaux (deuxième temps); G D, sutures appliquées (troisième tompsi,

substance, et les bords parallèles ou à peu près au bord do la cornée. Leur grandeur varie avec celle de laplaie àrecou^ vrir. On les dissèque en n'y comprenant que la conjonctive seule, de fac-on à pouvoir sans tension les étendre sur l'ancien emplacement du symblépharon. Ils sont placés dans leur nouvelle situation de la manière suivante : Le lambeau interne B est étendu sur la surface dénudée de la paupière, ayant son sommet suturé avec la conjonctive saine vers l'angle externe de la plaie. Le lambeau externe (1 est couché sur la surface dénudée du globe de l'd'il, et suturé parson sommet avec la conjonctive, i)rès de la base du lambeau interne. Si les lambeaux [>réseiilent une tension exagérée on y remédie par de

AUTOPLASTIES

petites incisions pratiquées sur la conjonctive près de leur base. En dernier lieu, on réunit la conjonctive au-dessus des plaies produites par le déplacement des lambeaux, et l'on applique avantageusement quelques points de suture aux bords de la muqueuse transplantée pour empêcher leur enroulement. La portion du symblépharon laissée sur la cornée s'atrophie et finit par disparaître. Au lieu de deux lambeaux, Teale se contente actuellement de tailler sur la conjonctive bulbaire, à l'opposé des adhérences, une bande muqueuse aussi étendue que possible, et dont les extrémités fixes avoisinent la plaie à recouvrir. Cette bande est amenée sur la plaie en passant devant la cornée et fixée par de multiples sutures.

La greff'e muqueuse à réussi à de Wecker.

aj Procédé de Vacga-Berlinghieri (fig. 189, 0 G). — On marque à l'encre la position des cils à enlever. Glissant sous la paupière une plaque de corne destinée à la soulever, en

FiG. 189. — Trichiasis, O G, procédé de Vacca; O D, procédé de Arlt.

même temps qu'à préserver le globe de l'œil, on fait à 1/2 millimètre au-dessus ou au-dessous du bord libre de la paupière, une incision ne comprenant que la peau. Deux petites incisions verticales, longues de 2 à 3 millimètres, pratiquées aux extrémités de la précédente, du côté du bord adhérent de la paupière, limitent un lambeau cutané quadrilatère, que l'on dissèque de bas en haut jusqu'au niveau des bulbes ciliaires. Ce lambeau relevé, on dissèque et on enlève les bulbes des cils déviés, puis on rabat le lambeau et on tente la réunion par suture.

OPKRATION DU TRTCIHASIS

bj Procédk dk Ahlt (lig. 189, 0 D). — lia pour l)ut de faire remonter le bord libre de la paupière, de faron à renverser en dehors les cils dévic's. Avec un couteau à cataracte on traverse le bord marginal de la paupière de dedans en dehors, puis conduisant l'instrunient qu'on a fait sortir par la peau à 3 millimètres au-dessus du bord libre, d'un bout à l'autre de la paupière, on isole ainsi un petit lambeau qui ne lient plus qu'àsesdeux extrémités, et supporte les cils déviés et leurs bulbes. Une incision convexe faite au-dessus de la précédente, qu'elle rejoint à ses extrémités, sur la face cutanée de la paupière, limite un lambeau semi-lunaire que l'on détache complètement. I)es points de suture réunissent les deux lèvres de la plaie ainsi formée et attirent en haut ou en bas le petit lambeau qui supporte les cils déviés. La hauteur de la perte de substance varie avec la laxité des tissus.

c) Procédé de Grakfe (tig-. 100, 0 G). — Deux incisions verticales de 0 millimètres de longueur, partantdubord libre

FiG, 190. — Trichiasis, O D, prooé.lc cI'Anagnostakis ; O G, procédé de

DE Ga.VEKE.

de la paupière et intéressant la peau et l'orbiculaire, limitent la partie à transplanter. On procède alors à la section intramarginale et à la dissection delà paupière en deux couches comme dans le procédé précédent. 11 devient alors facile de renverser les cils et d'attacher la couche cutanée de manière que le bord ciliaire soit suflisamment remonté. Au besoin on exciseunlambeausemi-lunairedestéguraents, ou on applique des suturescomprenant un \A\ eutanédemême hauteur, mais sans excision.

dj Procédé d'Anagnostakis (lig. 100, 0 P). — La paupière soutenue [lar une plaque d'éeaille, on pratique sur sa face cutanée uneincision parallèle au bord libre, mais à 3 mil-

546 AUTOPLASTIES

limètres au-dessus. La lèvre supérieure de l'incision étant attirée vers le bord orbitaire, l'opérateur saisit et soulève avec une pince à griffes la couchemusculairedel'orbiculaire située au-dessus du cartilage tarse, et l'excise dans toute son épaisseur. Trois ou quatre fils sont alors passés par la lèvre inférieure de la plaie cutanée et par la couche fibrocelluleuse qui recouvre le cartilage tarse, dans les points où les fibres musculaires ont été enlevées. En nouant ces fils ensemble, lelambeau inférieur, comprenant la peau et la couche des fibres musculaires attachées aux tarses, se renverse en haut et attire dans le même sens le bord ciliaire. Ces divers procédés peuvent être souvent combinés avec avantage (Wecker, Bachon, etc.) Mais ils ne sont pas applicables aux cas où il existe une double rangée de cils, dont les internes seuls sont renversés en dedans. Par une double incision en V renversé, nous avons enlevé un lambeau marginal de la paupière comprenant les cils déviés et leurs bulbes, en respectant d'une part la muqueuse, de l'autre la couche cutanée avec sa rangée de cils normaux (fig. 192, 1).

§ VIII. — OPÉRATION DE l'eNTROPION A. — ENTROPION PAR RELACHEMENT

On y obvie par la formation d'une cicatrice qui attire en dehors le bord dévié.

Dans cette méthode rentrent :

1° Lavésicationetla suppuration destégumentspalpébraux (Car on dto Villars) ;

2" L'excision d'un pli cutané transversal (Pellier) \

3° L'excision d'un pli vertical (Janson, Lis franc, Boyer);

4° L'excision combinée de deux plis, l'un transversal, l'autre vertical (Segond) ;

5° L'excision de plusieurs plis verticaux (Mayer)

6° La cautérisation (Delpech, Jobert^ Galèzowski).

7° L'application d'une pince à ptosis ou de serres-plates comprenant un pli cutané transversal ;

OPERATION DE L'EN rnOI'ION

8° L'application de sutures comprenant un pli cutané transversal, sutures qu'on laisse sn^Mirev fGaillardJ.

B . — E s T R 0 1' 1 1) N S P A S M O IP 1(1 U K

1" Canthoplastie. — Agrandissement de la fente palbéhrale à son extrémité externe. Elle a été décrite plus haut.

'^° Procédï: de de Graefe. a) Paicpiére inférieure (ûg. 191, 0 I>). — On fait, à 3 millimètres au-dessous du bord libre de la paupière inférieure et parallèlement à ce

FiG. 191

Entropion. Procédé de de Gbaefr. — 0 0, paupière inférieure G G, paupière supérieure.

bord une incision cutanée qui, à ses extrémités, reste éloignée des commissures de 3 cà 4 millimètres. On excise alors de la paupière un lambeau triangulaire à pointe inférieure, et l'on réunit par la suture les lambeaux latéraux préalablement disséqués. La largeur du lambeau est de 6 à 10 millimètres, et varie comme sa hauteur suivant le relâchement de la peau. Si ce relâchement est très prononcé, on excise un lambeau en forme d'ogive ou de couj)ole. Pour éviter le rétrécissement de la fente palpébrale, on pratique la canthoplastie.

bj Paupière supérieure (fig. 191, 0 G). — Dans l'entropion spasmodique de la paupière supérieure avec rétraction du tarse, de Graefe a modiiié ce procédé comme suit : Après l'excision d'un lambeau cutané triangulaire à base inférieure, on fait écarter par traction les lèvres de la plaie. On incise le muscle orbiculaire horizontalement et tout près du bord libre de la paupière, et on le rejette en haut, pour mettre à jour le cartilage tarse. On excise alors de ce

548 AUTOPLASTIES

cartilage, un lambeau triangulaire, dont la base, occupant son bord orbitaire, mesure 5 à 6 millimètres. Son sommet, situé au bord marginal du tarse, comprend toute l'épaisseur du cartilage de manière à ne respecter que la muqueuse sous-jacente. Les sutures sont placées de façon que l'anse moyenne comprenne à la fois la peau et les couches superficielles du tarse. Gomme tout à l'heure, la paupière se trouve rétrécie et il faut agrandir la fente palpébrale en dehors.