ART. II, — EXTIRPATION DE LA GLANDE LACRYMALE

La glande lacrymale, de la grosseur d'une petite aveline, est située dans une excavation du frontal à la partie supérieure et externe de la voûte orbitaire. Recouverte par toute l'épaisseur de la paupière supérieure et par l'aponévrose orbitaire, elle n'est pas apparente dans l'état normal, et ne fait saillie au dehors que par son gonflement morbide.

Pour l'atteindre, on peut suivre trois voies différentes.

1° On fait au-dessous du rebord orbitaire supérieur, au point qui correspond à la glande et parallèlement aux plis de la paupière supérieure, uneincision qui traverse toute l'épaisseur de la paupière, et le feuillet antérieur de l'aponévrose orbitaire, au ras de l'arcade osseuse,

2° Velpeau prolonge vers la tempe la fente palpébrale, et entraînant en haut et en dehors la paupière supérieure et la peau avoisinante, ouvre une large voie à la partie supérieure externe de l'orbite.

3° Halpin, pour éviter une cicatrice apparente, commence par raser le sourcil, puis attire en bas la paupière supérieure, jnsqu'à ce que la partie rasée soit au-dessous du rebord orbitaire. C'est en ce point qu'il pratique l'incision de la peau.

L'aponévrose orbitaire divisée, on cherche avec leboutdu doigt enfoncé dans la plaie, la glande qui se présente comme un corps un peu dur, poli et arrondi. Si cette recherche est sans s\\Q,cè'&(Laivrence) , on divise la tempe dans le prolongement de la fente palpébrale. On obtient ainsi un lambeau à sommet externe qu'on renverse en dedans, et qui ouvre une très large voie dans l'orbite, La glande mise à (Jécouyert, e§|;

OPERATIONS SUR LKS VOIES I.ACUYMALES 555

saisio avec nno. ('rii^'iic ou uin' [)iiiCi' à i;rill'i;s, dégagrc avec le doip't ou uu cor})S mousse, puis son prdicule vasculaire est coupi' avec l'ccraseur ou déchiré par torsion.

Lorsque la paupière a étélongtempsdistendueparle développement delà tumeur, il est bon d'en exciser un lambeau olli[)tiqueà grand axe transversal, pour empêcher un ptosis permanent.

AIIT. m. -^ OPÉRATIONS m SE PRATIOLENT SUR LES VOIES LACRYMALES

A. — r. ATIIKTliniSME DES POINTS ET DES CANAUX LACRYMAUX

On se sert pour le cathétérisme des points et des conduits lacrymaux, de stylets fins en argent ou en acier, à extrémité mousse et légèrement renflée.

Le malade est assis sur une chaise, bien au jour, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide ou de l'opérateur. Ce dernier se tient en avant pour le côté gauche, en arrière pour le côté droit.

On reconnaît le point lacrymal, et on dilate son ouverture avec la pointe d'une épingle ou un stylet pointu, si elle est rétrécie. Le contact du stylet produit souvent un resserrement spasmodique de l'orifice du canal; on appuie légèrement avec l'extrémité mousse e rinstrnmcnt, l'ouverture est bientôt franchie.

Pour le conduit inférieur, le doigt abaisse légèrement la paupière correspondante afin de mettre à jour le point lacrymal et de redresser en partie la courbure du canal. Le stylet est d'abord poussé de haut en bas et de dehors en dedans, puis dirigé un peu en haut pour pénétrer dans le sac.

Pour faire arriver lestylet dans le canal nasal, on l'introduit par le point lacrymal supéi'ieur.

La paupière supérieure légèrement attirée en haut et en dedans pour redresser le conduit lacrymal supérieur, on dirige d'abord le stylet en bas et en dedans, puis relevant son extrémité manuelle, on amène la tige contre le rebord orbitaire supérieur, vers son tiers interne. Faisant rouler l'in-

strument entre les doigts en même temps qu'on le pousse en bas, on traverse le sac, on pénètre dans le canal nasal, et on amène le stylet dans la fosse nasale correspondante.

1° Par les points lacrymaux. — Ces injections se font avec la seringue d'Anel. La canule, droite ou courbe, est introdnite dans les conduits lacrymaux en suivant les préceptes donnés pour le cathétérisme. L'opérateur fixe la paupière de la main gauche, les doigts de la main droite maintiennent le corps de la seringue pourvu d'un bourrelet ou de deux anneaux, pendant que le pouce droit fait avancer le piston. Fano se sert d'une pompe foulante qui permet des injections beaucoup plus copieuses.

2° Par une voie artificielle, — Vemeuil vide d'abord le sac lacrymal en y faisant pénétrer par la face antérieure une aiguille creuse de Pravaz. La canule restant en place, on dévisse la seringue, on la vide, et on la charge avec une solu tion médicamenteuse. La revissant alors sur la canule, on fait lentement pénétrer le liquide dans le sac lacrymal par la rotation du piston Sitôt qu'une gouttelette sourd à l'ouverture d'un des points lacrymaux, on ramène le piston en arrière pour préserver la conjonctive.

On se sert dans le même but d'une sonde creuse, percée ou non de trous latéraux, sonde que l'on fait pénétrer par les voies naturelles agrandies. L'injection se fait en ramenant la sonde de bas en haut. On peut également utiliser l'ouver ture spontanée ou chirurgicale du sac lacrymal.

La pénétration dans la fosse nasale du liquide injecté, montre la perméabilité du canal. Il faut, pendant l'injection, faire pencher en avant la tête du malade, pour éviter que le liquide, s'il est toxique, ne passe dans le pharynx et les voies alimentaires.