IRIDECTOMIE ANTIPHLOGISTIQUE

•'lo. 207. Iridectomie antiphlogistique.

1. ponction ; 2. contre-ponction ; 3. section scléro-coraéenne.

ponction au point symétrique du ctîté nasal. La lamo du couteau est poussée directement en dedans, jusqu'à ce que la pointe fasse hors de l'ieil une saillie suflisante. On ramène alors le couteau en haut et, par des mouvements de va et -vient imprimés à la lame, on sectionne le limbe scléro cornéal. Le tranchant du couteau sort de l'œil à 1 millimètre environ au-dessus du sommet de la cornée, et la section forme un arc à convexité supérieure, parallèle au bord cornéen. Si un petit pont de con- Jective se trouve au-devant du couteau, on le divise en dirigeant directement en avant le tranchant de l'instrument.

2° L'humeur aqueuse s'écoule en entraînant l'iris qui vient faire hernie dans la plaie. Si le prolapsus ne s'est pas produit spontanément, l'opérateur va chercher l'iris avec des pinces courbes ou droites, et le ramène au dehors, mrnœuvre décrite plus haut. Le bord pupillaire doit faire partie du prolapsus irien.

3° En raison de l'étendue du segment à enlever, et de la nécessité d'avoir une section nette et pas d'enclavement, l'opérateur doit lui-même faire l'excision de l'iris. Confiant à un aide la pince à fixation, il saisit le prolapsus avec la petite pince droite de de Graefe, tenue de la main gauche, et l'étalé sur la conjonctive dans toute la longueur de la plaie. Prenant de la main droite des ciseaux courbes coudés sur le plat ou les pinces- ciseaux, il les fait glisser en appuyant légèrement sur le globe, et d'un premier coup divise la moitié externe de l'iris soulevé par la pince. Reprenant alors la partie interne du prolapsus, il la soulève et l'excise d'un second coup de ciseaux. Avec trois coups de ciseaux, on obtient encore une section plus nette.

Critchett divise d'abord l'iris, do son bord pupillaire jusqu'à son attache ciliaire, aij milieu de la portion herniéej

puis il décolle doucement chaque demi -lambeau, et les excise tour à tour. L'important est d'éviter tout enclavement de l'iris dans les angles delà plaie scléro-cornéenne ; l'excision doit être faite avec beaucoup de soin à ce niveau.

4° Les soins ultérieurs sont les mêmes que pour l'iridectomie optique.

§ II. — IRIDORRHEXIS

Excision d'un lambeau de l'iris amené au dehors par déchirement. Le manuel opératoire diffère peu de celui de l'iridectomie.

Que l'on ait à pratiquer la pupille artificielle ou l'iridectomie antiphlogistique, il arrive souvent que l'iris, soit par suite de son altération morbide, soit par suite d'adhérences, ne peut être amené au dehors. Desmarres a démontré que dans ces cas on pouvait arracher des lambeaux de cette membrane, sans provoquer d'accidents. Cet arrachement se fait, soit avec les pinces courbes à iridectomie, soit avec de petites pinces à dents de souris, dont les mors sont placés du côté de la convexité. L'iris est saisi près du bord pupillaire, et le lambeau arraché est amené au dehors et excisé. Lorsque la membrane est profondément altérée, son tissu atrophié et décoloré, il faut y revenir à plusieurs fois et faire une véritable dilacération. Encore la pupille ainsi obtenue, ne tarde-t-elle pas à être comblée par des exsudats. Il faut alors pratiquer deux ou trois fois l'iridorrhexis, après quelques mois d'intervalle, pour obtenir une ouverture permanente, le tissu de l'iris reprenant peu à peu son état normal.

L'arrachement est souvent la cause d'opacités cristalloïdiennes, qui nécessitent plus tard l'extraction du cristallin.

§ III. — IRIDÉSIS

Déplacement de la pupille normale, par la ligature ou le simple enclavement d'une partie plus ou moins périphérique de l'iris, elle est à peu près abandonnée.

CORÉLTSIS 573

TI>^/r<?;' remarque que l'application du lambeau compressif suffit pour maintenir l'enclavement de l'iris, si la plaie de la cornée est étroite. Avec une aiguille à paracentèse, dont la lame lancéolaire, à arrêt mousse, est telle que la section ne dépasse pas 2 millimètres du côté de la chambre antérieure, il fait une incision dans le limbe scléro-cornéal à 1 millimètre 1/2 du bord transparent de la cornée. La pointe de la lame est dirigée vers le centre de la pupille, le plat de la lame parallèlement au plan de l'iris. Le couteau retiré ; avec une pince courbe à mors et a branches très fines, il va saisir l'iris à 2 millimètres du bord pupillaire, et l'amène doucement dans la plaie, s'il n'est venu y faire spontanément hernie. L'emploi des crochets, pour saisir l'iris, est toujours plus dangereux pour la cristalloïde. Le bandeau compressif est appliqué pendant vingt-quatre heures, puis le prolapsus est excisé, soit avec des ciseaux courbes, soit en rasant la sclérotique avec le couteau de de Graefe.

Stehcag de Carion supprime cette excision, et laisse le prolapsus s'atrophier.

§ IV. — COREL Y SIS

Cette opération consiste à dégager le bord pupillaire des synéchies qui le relient à la capsule cristallinienne. On se sert dans ce but de la spatule échancrée de Streatfield, ou du crochet aplati de Weber r"";^""}r

qui forme une courbe plus étendue. Ces "( J\\ instruments agissent par déchirement et non V '/

par division. h 1

Avec une aiguille à paracentèse, on fait |

à la cornée, à 4 millimètres de son centre, i

ou au milieu d'un de ses rayons, une [\

incision qui doit mesurer 2 à 3 millimètres fio. sus.

du côté de la chambre antérieure. Cette Crochet de Wesection interne doit correspondre au bord d'une pupille moyennement dilatée, et être placée du côté opposé à la synéchie.

Streatfield recommande de retirer brusquement la lame

pour conserver autant que possible l'humeur aqueuse. Weher veut, au contraire, qu'on retire l'instrument très len tement, afin d'amener l'évacuation complète de l'humeur, ce qui expose moins à blesser la cristalloïde antérieure. Le crochet ou la spatule introduits dans la chambre antérieure sont glissés entre l'iris et la cristalloïde, afin de détacher les adhérences les moins solides. Un mouvement de circumduction permet de saisir les synéchies plus résistantes et de les déchirer. Par des instillations répétées d'atropine on maintient la pupille dilatée.

§ V. — IRIDOTOMIE ou IRITOMIE (DE WECKER)

Elle se divise en iridotomie simple, iridotomie double et irido-capsulotomie.

L'appareil instrumental comprend : Deux couteaux lancéolaires à arrêt : l'un droit, l'autre coudé. La largeur de leur lame est telle que la plaie de la face interne de la cornée mesure exactement 4 millimètres. Une pince-ciseaux, affectant une disposition variable des branches, dont le rapprochement concorde avec la fermeture des lames coupantes. Celles-ci sont très petites, mousses à leur extrémité ou pointues, s'appliquent très exactement l'une sur l'autre, et font une section nette, quelle que soit leur inclinaison sur les parties à couper. M. Perrin se sert de ciseaux coudés sur le plat, à branches mousses, très fines, et évidées sur leur plat, pour couper dans toutes les positions'; leur maniement est très facile.

A. — IRIDOTOMIE SIMPLE

La section de l'iris est unique.

1° Les paupières écartées par un blépharostat à ressort, l'opérateur fixe le globe de l'oeil avec la pince tenue de la main gauche, près du bord cornéen, et dans le prolongement du diamètre de la cornée qui correspond à la nouvelle pupille à créer. De la main droite il pousse le petit couteau à arrêt dans la chambre antérieure, parallèlement an plan de l'iris. La section doit avoir l'emplacement suivant : On

IRIDOTOMIE

choisit le diamètre do la cornée qui concorde avec l'agrandissement que Ion veut donner à la pupille. On prend sur ce diamètre le rayon opposé à la pupille à créer, et l'on fait tomber la section verticalement sur le milieu de ce rayon. Le couteau, au moment de Técoulement de l'humeur aqueuse, doit être retiré, la pointe contre la cornée, et très lentement pour éviter de blesser la cristalloïde.

2° S'il se forme un prolapsus de l'iris, on en fait la réduction avec un stylet. On introduit alors entre la cornée et

pq

FiG. 209. — Iridotomie.

A, B, couteaux à arrêt drjit et cjudé; C, ciseaux-pinces.

l'iris, la pince -ciseaux fermée. Arrivé au bord pupillaire qui doit être sectionné, on ouvre faiblement les branches et on incline légèrement l'instrument, afin de faire glisser la branche inférieure des pinces-ciseaux sous l'iris. Dès que le bord pupillaire se trouve entre les branches, on ouvre les pinces davantage et l'on pousse l'extrémité des branches vers l'insertion périphérique de l'iris. Un seul coup rapide des ciseaux fi-afAt alors à sectionner les fibres circulaires du sphincter irien, et l'on retire avec précaution les pinces fermées.

L'iris réduit, s'il est engagé dans la plaie, on retire l'écarteur, on instille une goutte d'atropine et on applique le bandeau compressif. Les suites sont simples, mais l'opération

est très délicate, et il faut une main exercée pour ne pas blesser la cristalloïde.

B. — IRIDOTOMIE DOUBLE

1° La section se fait au point de la périphérie de la cornée, vers lequel convergentles fibres radiées de l'iris dont le bord pupillaire s'est- agglutiné. Le couteau est enfoncé à 1 millimètre en dedans du limbe conjonctival, et perpendiculairement à la surface de la cornée. On traverse cette membrane et l'iris, en ayant soin de faire glisser la lame parallèlement au plan postérieur de l'iris, jusqu'à son point d'arrêt. Onretire très doucementle couteau dans la même direction. Il s'écoule un peu d'humeur vitrée.

2° On introduit alors les ciseaux de façon qu'une desbranches glisse sous la face postérieure de l'iris, et l'autre au devant de cette membrane derrière la cornée, et l'on en fait pénétrer les branches en bas et en dedans, jusqu'à une profondeur de 5 à 6 millimètres. D'un coup rapide, on sectionne l'iris et les produits inflammatoires qui le doublent. Une seconde incision semblable, dirigée en dehors, est alors pratiquée, de manière que les deux sections se réunissent près de la plaie cornéenne pour former unVrenversé. Le lambeau ainsi limité se retire, et il s'établit une pupille aussi large que si l'on avait excisé un lambeau de l'iris de la même largeur. L'opération est plus facile que l'iridotomie simple. Afin d'obtenir le meilleur écartement de la plaie iridienne, la section doit être constamment pratiquée dans le sens du maximum de traction et d'extension qu'a subi le diaphragme irien. On sectionne toujours dans la direction des fibres radiées et perpendiculairementauxfibres circulaires.

G. — IRIDO-CAPSULOTOilIE

Weckei' a modifié ses pinces-ciseaux. La branche inférieure forme maintenant une lance fine et tranchante ; la supérieure, plus longue de 1 millimètre, se termine par un petit bouton dirigé en arriére (les ciseaux fermés, il regarde vers la pointe).

IRlDOTOMIt; 577

1"* On fait à la cornée dans sa paitic externe, à 1 millimètre (le son bord, une section telle que la plaie soit verfi cale et partagée en deux parties égales par le diamètre horizontal, si toutefois la pupille n'a pas été trop tiraillée vers la plaie. Il est indispensable de faire écouler l'humeur aqueuse très lentement. Si un caillot s'interpose dans la plaie, on l'enlève avec dos pinces.

Les pinces-ciscaax boutonnées, sont introduites fermées par la plaie, on les ouvre légèrement dès qu'elles ont pénétré dans la chambre antérieure, puis on pousse l'instrument jusqu'au bord opposé. Pendant ce mouvement, la brandie pointue glisse sous l'iris, le bouton de la branche antérieure poussant doucement l'iris en arrière, tandis que les parties voisines viennent, au contraire, en quoique sorte, au devant

FiG. 210. — Opération de liridotomie.

1, Iridolomie simple ; 2. Iridolomie double.

'A. Irido-capsulotomio.

de la pointe de la branche inférieure. D'un coup rapide on divise le sphincter en deux points opposés (fig. 210), la capsule et les masses exsudatives sous-jacentes sont du même coup divisées. Instantanément la plaie ainsi formée s'entrebûillelargement. 11 n'est pas nécessaire d'incliner légèrement les pinces-ciseaux boutonnées; il suffit depousser simplement en avant l'instrument dont les branches sont tenues à plat. Pendant le second temps, l'aide, avec l'c-carteur, tiendra les paupièressuspendues au-dessus del'd'il, pouréviter les pertes de vitrine.

Les ciseaux évidés de M. Perrin peuvent remplacer les ciseaux-pinces pour la section de l'iris et dos dépôts capsiilaires.

Galezowski ^\v\?,Q ces dépôts avec une aiguille; dont la

CilAf viîL, 2' édi t. 33

lame en forme de serpette, pénètre sans iuconvénientà travers la cornée; mais cet instrument n'a d'action que sur des parties tendues et résistantes.