V. — ŒSOPHAGOTOAU EXTERNIi

L*ouverture de l'œsophage de l'extérieur à l'intérieur ne peut se pratiquer que dans la portion cervicale du conduit j encore ne doit- on pas descendre trop près du sternum, tant en raison de la profondeur du canal à ce niveau, qu'en raison des dangers qui résultent de la pi'ésence de vaisseaux et de nerfs volumineux dans le voisinage.

Instruments. — Bistouris: pinces à ligature: érignes et crochets mousses: pinces courbes à extraction : une sonde de Vacca pour faire saillir la paroi œsophagieime.La nécessité d'un conducteur, d'un guide, ressort de la disposition de r<i'Sophage dontles parois sontaccoiées dans l'état devacuité. S'il existe un corps étranger, on se guide sur sa saillie; s'il n'y a qu'un rétrécissement, la sonde de Vacca est un précieux conducteur.

('-'est un tube métallique, de longueur et de courbui'e appropriées, percé sur sa concavité d'une longue fenêtre, i)rès de son extrémité œsophagienne. Par cette fenêtre, en agissant sur un bouton placé au pavillon de la sonde, on fait saillir à volonté une tige métallique, qui soulève ainsi la paroi do

OPÉRATIONS StfR L ŒSOPHAGE

l'œsophage et rend le conduit béant. \J ectopœsophage de Gharrière permet de faire saillir la paroi latérale gauche de l'œsophage, la tige à ressort faisant issue par une fenêtre latérale de la sonde.

Opération. — Le. malade est couché, la tête modérément étendue et légèrement inclinée à droite, pour mettre bien à

FiG. 2-45. — Œsophagotomie externe.

A, tracé de lïncision cutanée.

jour le côté gauche du cou. L'opérateur, placé à gauche du malade, pratique le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien gauche, ou un peu en avant de ce muscle, une incision qui, commencée à 2 centimètres au-dessus du sternum, s'étend jusqu'au bord supérieur du cartilage thyroïde. Il divise successivement, couche par couche, la peau, le peaucier et l'aponévrose superficielle. S'il rencontre chemin faisant les veines jugulaires externe ou antérieure, il les fait récliner ou les coupe entre deux ligatures.

Le sterno-mastoïdien est attiré un peu en dehors. On récline ou on divise l'omoplat-hyoïdien, on fait porter en dedans le sterno-hyoïdien et le sterno-thyroïdien plus profond. Avec l'œil et le doigt, l'opérateur reconnaît la trachée, et en dehors d'elle le paquet nervoso-vasculaire. Il le dégage avec le doigt et la sonde cannelée^ et le fait porter en dehors par un large crochet mousse.

PARACENTKSK DR I.'AHDOMKN (J53

Après s'être assuré de la position de l'artère thyroïdienne inférieure, qu'il faut épargner, on introduit la sonde deVacca dans l'cesophage, et quand elle a pénétré à la profondeur voulue, on diriji:e sa convexité à droite, et pressant sur le bouton on fait saillir le ressort situé du côté de la concavité. Confiant la sonde à un aide, qui la maintient fixement, l'opérateur porte dans la plaie son indicateurgauche. Il reconnaît le nerf récurrent iiauclie qui passe sur la îâce antérieure de l'œsophaere, et pour être sûr de l'éviter il ponctionne, du côté externe, la paroi du canal alimentaire. Un bistouri mousse ou des ciseaux dont une des branches est glissée dans le conduit, permettent de donner à l'incision l'étendue jugée convenable.

ART. XMII. — P.VRACENrÉSE DE L'ABDOM£.\

Lorsque la cavité péritouéale est le siège d'uu épanchement do sérosité, ou évacue le liquide par la paracentèse. Les chirurgiens anglais ponctionnent sur la ligne blanche abdominale, à distance égale du pubis et de l'ombilic ou un peu plus près de la cicatrice ombilicale, pour se metti'e à l'abri de l'hémorragie.

En France, le lieu d'élection pour la ponction de l'abdomon est le milieu d'une ligne qui joint l'ondjilic à l'épine iliaque antérosupérieure gauche. On L-vito ainsi le foie, l'ostomac, la rate et les parties fixes du gros intestin. On se })lace en dehors de la vessie et du trajet de l'artère épigastrique. Lorsi|u'ondoit ponctionner le ventre chez une femme enceinte, ou dans un cas de tumeur abdominale, on choisit également le tlanc gauche, mais après s'être assuré par un examen attentif qu'on n'est pas exposé à atteindre quelque viscère déplacé.

Instrument : Un trocart droit ordinaire de dimension luoyenne. La canule peut être munie à l'avance d'un tube de caoutchouc, que l'on ramène sur son pavillon une fois le poinçon retiré, et qui permet de conduire le liquide dans un récipient dépost' près du lit.

Opération. — Le malade est couché sur le dos, ou le tronc un peu élevé, incliné vers le côté gauche, très rapproché du bord gauche de son lit, et les jambes étendues ou légèrement fléchies. Une nappe ou un drap plies en cravate sont passés sous les reins. Un aide placé à droite du patient appuie lar-

654 PARACENTESE DE L'ABDOJMEN,

gement avec les deux mains à plat sur le côté droit du ventre, pour faire refluer le liquide vers le flanc opposé.

L'opérateur se tient à gauche, à hauteur des cuisses du malade. Après avoir pris ses points de repère et déterminé le lieu de ponction, il s'assure par la percussion qu'aucune anse intestinale ne se rencontre à ce niveau. Il doit trouver une matité absolue. Fixant l'index gauche près du point de ponction, il prend de la main droite le trocart, dont la canule est légèrement huilée. Le manche du poinçon est placé dans le creux de la main ; le pouce et les derniers doigts fixent l'instrument, pendant que l'index, allongé et appliqué avec force sur la canule, limite la longueur de trocart qu'on veut laisser pénétrer.

L'opérateur doit s'assurer que le poinçon est bien aiguisé, qu'il joue bien dans la canule, et que l'extrémité amincie de cette dernière s'applique bien exactement sur la tige. L'instrument, tenu bien perpendiculairement à la paroi, est enfoncé d'un coup sec. Même lorsque la paroi abdominale off're une grande épaisseur, il est inutile de faire une incision pour faciliter la marche du trocart. La main gauche fixe alors la canule; on retire le poinçon, et le liquide s'écoule. La main gauche de l'opérateur restant appliquée sur le ventre, accompagne la paroi dans son retrait, pour éviter que l'extrémité de la canule quitte la cavité péritonéale. Si des fiocons membraneux, l'épiploon, ou une anse d'intestin, viennent boucher l'orifice interne de la canule, on les repousse doucement avec un stylet engagé dans sa cavité. Pendant l'écoulement, l'aide placé à droite presse sur le ventre avec ses mains appliquées à plat, ou l'on entie-croise sur l'abdomen les chefs du drap placé sous les reins, pour exercer sur la paroi une pression continue et progressive.

Le liquide évacué, on retire la canule ; les doigts de la main gauche fixent laparoipendantle retrait de l'instrument. La plaie est fermée par une mouche de sparadrap, de baudruche ou un peu de collodion. Si le sang s'écoule en abondance par la piqûre, une pression de quelques instants, exercée sur la plaie en serrant la paroi entre deux doigts^ suffit pour l'arrêter.