II. P L \ Ui s EN T K A V E R S

Comme les plaies longitudinales, les plaies en travers doivent être réunies par la suture avec adossement des séreuses. Les procédés que nous venons de décrire leur sont

FiG. 252. — suture intestinale; Procédé de Lembert.

parfaitement applicables en les modifiant légèrement suivant les circonstances. Ils offrent l'avantage de ne pas nécessiter l'invagination et la distinction des bouts supérieur et inférieur, quand l'intestin est complètement divisé en traVer's. Le bourrelet inférieur qui résulte de leur application n'est pas assez saillant pour s'opposer au cours des matières dans là cavité intestinale.

ENTI-mOTOMIE 575

AUT. \XVI. — tNTÉHOTOMlK. — lORMATION D'UN ANIS ARTIFICIEL

Lorsque la cliosc est possibl<>, l'anus artilicicl doit être ('tabli soit sur l'S iliaque, soit sur le côlon descendant pour se rapprocher de la terminaison de l'intestin.

I. — (li: V i; UTU « !■; DE f, "s II. lAQUK ( M KTIIO Dli D K L I T T R É )

Quoi qu'en ait dit Iliiguier, l'S iliaque, chez les enfants, ainsi que l'ont démontré les recherches de Giraldès et de Bûin^cart, se trouve habituellement dans la fosse iliaque p'auche. Chez l'adulte, il en est toujours ainsi.

Le malade est couché sur le dos, les cuisses très légèrement llécliies. L'opérateur se place au côté gauche du lit. Un travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, et, dans la direction de cette arcade, il pratique une incision qui, commencée à hauteur du milieu du ligament, se prolonge vers l'épine iliaque antéro-supérieure dans une étendue de 7 à 8 centimètres chez l'adulte, de 2 1/2 à 3 centimètres chez le nouveau-né. L'artère épigastrique est ménagée. On tord ou on lie la sous- cutanée abdominale. On divise successivement et par couches :

i° La peau et la couche sous-eutanée souvent très épaisse; 2° l'aponévrose du grand oblique; 3° les fibres charnues des muscles petit oblique et transverse ; 4° le fascia tranversalis soulevé avec une pince et ouvert en dédolant est coupé sur le doigt ou la sonde cannelée. L'incision va se rétrécissant peu à peu, et la plaie présente à peine 4 centimètres dans la profondeur. Au travers du péritoine, on cherche à reconnaître l'S iliaque distendu par les matières ou par le méconium. Soulevant la séreuse avec la pince, on l'ouvre en dédolant, puis on agrandit l'incision sur la sonde ou le doigt servant de conducteurs, avec un bistouri boutonné ou des ciseaux mousses.

L'intestin se présente dans la plaie. On reconnaît l'S iliaque à ses bosselures, à ses franges graisseuses, à son insertion à gauche. Si l'intestin grêle vient faire hernie, on le réduit pour aller rechercher l'S iliaque. Jadis on passait un

g76 ENTEROTOMIE

fi] dans le mésocôlon pour maintenir l'intestin au dehors. Aujourd'hui on préfère suturer l'intestin avec les bords de la plaie abdominale. Une aiguille courbe armée d'un fil traverse à la fois, aux deux extrémités de l'incision, les lèvres de la plaie et l'intestin, pour assurer sa fixité.

On prend alors un fil armé de deux aiguilles. On pique l'intestin dans son milieu avec une des aiguilles, on pénètre dans sa cavité, et traversant de nouveau ses tuniques de dedans en dehors et latéralement, à quelque distance du point d'entrée, on perfore la paroi abdominale avec la même aiguille, également de dedans en dehors, de la séreuse vers la peau, pour amener le fil à l'extérieur. La seconde aiguille enfoncée par le même trou que la première traverse comme elle l'intestin deux fois, puis l'autre lèvre de la plaie, du péritoine' vers le tégument, ^"amenant le second chef du fil au dehors pendant que l'anse reste dans l'intestin.

On place ainsi des fils à 1/2 centimètre de distance environ dans toute la longueur de l'anse herniée, puis on coupe l'intestin avec précaution, entre les fils, et de façon à ne les point intéresser. Les anses du fil qui sont dans la cavité de l'intestin sont alors amenées au dehors, coupées par le milieu, et on n'a plus qu'à nouer les chefs correspondants sur les bords de la plaie, pour que la suture soit achevée. L'intestin ainsi fixé ne peut plus rentrer, tout épanchement de matière est impossible jusqu'à la soudure des séreuses mises en contact, et l'orifice ne présente aucune tendance à se rétrécir.

On se trouvera bien d'employer, pour cette suture des fils métalliques fins, et des aiguilles longues et fortes, en raison de l'épaisseur des tissus à traverser.

II, OUVHRTURE OU CÔLON DESCENDANT OU ASCENDANT. MÉTHODE DECALLISEN

Elle consiste à ouvrir le côlon par sa face postérieure où il est dépourvu d'enveloppe péritonéale dans une certaine étendue. C'est entre la dernière fausse côte et la crête iliaque gauche ou droite, qu'on va chercher cet intestin, en traversant toute l'épaisseur de la paroi abdominale.

OUVERTURb; DU COLON DESCENDANT 677

Callisen avait conseillé une incision verticale. On préfère aujourd'hui l'incision transversale recommandée par Amussat, owm\e\\\ l'incision obliqiu* (li'i-ritc [tar Baudf^ns, Aflinf/haiii, Trélat.

Opération, — Le malade est couché sur le ventre, la partie gauche soulevée par un coussin, le corps légèrement incliné à droite. Si possible, l'intestin est distendu par une injection d'air.

1° On trace une ligne qui, partant de l'épine iliaque antéro-supérieure, se dirige, en contournant le flanc, vers l'angle formé par la douzième côte et la masse sacro-lombaire. L'incision sera faite sur cette ligne. Pour en déterminer les points précis, on élève, à 2 centimètres en arrière du milieu de la crête iliaque, c'est-à-dire de l'espace compris entre les deux épines iliaques antérieure et postérieure, une ligne parallèle au bord externe de la masse sacro- lombaire. Cette seconde ligne croise obliquement la première. Leur intersection sera le milieu de l'incision à laquelle on donnera 4 à5 centimètres (suivant l'épaisseur des parties profondes), au-dessus et au-dessous, en suivant le tracé de la première ligne; cette incision aura donc 8 à 10 centimètres de longueur totale.

2° On traverse le tissu sous-cutané cellulo-adipeux, quelquefois très épais. On rencontre les fibres du grand dorsal en haut de la plaie, celles du grand oblique en bas. On les divise dans toute l'étendue de la plaie. An-dessous d'elles, on ne trouve plus qu'un assez mince feuillet aponévrotique représentant l'aponévrose commune au petit oblique et au transverse. C'est à ce moment qu'on aperçoit une ou deux branches nerveuses, obliques en bas et en dehors. On les évite par la dissection, et si le bord externe du muscle carré lombaire, qui se présente alors, fait saillie dans la plaie et gêne l'opérateur, on le fait relever en dedans par un crochet mousse et, au besoin, on le sectionne transversalement dans l'étendue convenable de 10 à 15 millimètres,

3° On estaloissur la graisse qui entoure l'intestin. Cette graisse est relativement jaune, tandis que l'intestin est blanc, blanc rosé, blanc grisâtre, mais pas jaune comme la

bS.

g78 OPÉRATIONS SUR LE RECTUM

graisse, ni rouge comme le muscle. Cette graisse est incisée avec précaution, ou mieux dilacérée avec la pince et la sonde cannelée. Bientôt on voit un tissu différent par la couleur et la résistance, c'est l'intestin. S'il est plein de matière (règle), on le reconnaît à sa sonorité, à son bruit liydroaérique, aux masses fécales qu'on sent à travers les parois. S'il est vide, on le reconnaît à sa couleur, sa souplesse, au glissement de ses deux épaisseurs saisies entre les doigts, enfin, à ce que sa surface, non revêtue de péritoine, n'est pas brillante et laisse deviner un aspect fibroïde dû à la présence des fibres intestinales transverses.

Les bandes longitudinales, par leur situation, échappent le plus souvent à la vue, et ne pourraient être amenées à l'extérieur que par des délabrements inutiles et dangereux (Trélat).

Lorsqu'on a reconnu l'intestin, on y passe des fils comme nous l'avons dit pour l'S iliaque, on y fait une ouverture, et on le suture avec les lèvres de la plaie abdominale.

Laissant de côté les opérations qui se pratiquent pour les fissures et fistules à l'anus, pour les hémorrhoïdes, les imperforations et malformations du rectum; nous dirons seulement quelques mots des opérations applicables aux rétrécissements et au cancer de l'extrémité inférieure de l'intestin.

Anatomie. — [j'extrémité inférieure du rectum est la seule partie de cet intestin qui présente un réel intérêt cliirurgical. Elle est obliquement dirigée en bas et en arrière, et entourée d'un tissu cellulaire assez lâche pour permettre un déplacement limité de Fintestiû par des tractions de haut en bas. La face postérieure du rectum, correspondant à la concavité du coccyx et du sacr'um, est dépourvue de péritoine jusqu'à une hauteur de 8 à 11 centimètres. Les rapports de la face antérieure sont plus importants, car elle est unie assez intimement chez l'homme à la portion pi'ostatique de l'urètre et au bas-fond de la vessie, chez la femme au vagin.

RECTOTOMIE g79

La sépai'alion de ces organes est toujours fort délicate, et plus haut la fare antérieure du rectum est tapissée par le péi itoine t'ornjant los culs-do- sac reoto-vésical et recto- vaginal. 11 est difficile d'eulever sans danger plus do 5 à 0 centinièties do hauteui-de l'intoslin, ilu côté antérieur. Mais il faut ajouter que la muqueuse rectale est séparée de la couche musculeuse par un lissu assez lâche pour permettre le déplacement facile de la membrane.