I.ITHOTKITIK TU

Mors porte à fan.'-. — Le luors de la branche femelle est perce dans tonte sa longueur d'une large lenétrc rectan{i:ulaire, et ses bords sont niniiis de petites dents. Le mors de la branche mâle présente des dents très fortes, et se caclie tout entier dans la concavité de la l)ranche femelle.

Boc de canne (Giviale). — Le mors femelle forme une véritable cuiller à fond plat, dans laquelle pénètre le mors de la branche mâle dont la surface est munie de petites dents.

Bec â fenêtres multiplet (Robert et CoUin). — Les deux mors sont munis de fortes dents, reçues dans d<>s fenêtres percées aux points correspondants du mors opposé, ce qu^ prévient l'engorgement des cuillers.

Bec de Mercier, — Les mors sont creusés en gouttières, et munis de petites dents sur leurs bords; mais de plus, près de l'angle de courbure, le mors femelle présente des bords très élevés, et est percé d'une large gouttière, que vient remplir une saillie de la base (lu mors de la branche mîde.

Dans certains modèles, le mors femelle, plus élevé, cache complètement le mors mfdo, pour éviter le jiincement de la muqueuse vésicale.

Becs èvacuateiirs. — Ils sont tous les deux creusés en gouttière et, quand aw les rapproche, laissent une cavité où peuvent s'entasser les petits graviers. Aussi faut-il, comme l'a fait \'oillemier les munir d'un ressort qui prévient leur engorgement. Fig.-.'SI. -';<=•' à fenêtres

^ '^ cj o multiples.

LITHOTRITIE

Bec de Reliquet. — Le mors mâle est plein et muni de très fortes dents, le mors femelle est percé d'une longue et large fenêtre qui présente des dents latérales. C'est un excellent instrument. Pour la lithotritie ou litholapaxie de Bigelow, les instruments doivent présenter une très grande puissance, par conséquent des dimensions relativement fortes. Il ne faut pas, cependant, exagérer leur volume.

B. Extrémité manuelle. — A son extrémité manuelle, la branche femelle présente une masse carrée qui sert à la tenir, et qu'on peut placer dans un étau à main destiné à la maintenir plus fixement si l'on veut recourir à la per cussion.

Depuis Thompson, cette masse carrée est remplacée par une masse cylindrique, plus allongée, qui forme une sorte de résonnateur, et est bien mieux en main. Elle est quadrillée sur sa surface extérieure.

La branche mâle invaginée dans la précédente, se termine par un bouton aplati, sur lequel peut agir le marteau à percussion. Les deux branches doivent glisser à frottement doux l'une dans l'autre, sans produire le moindre bruit, et de façon que les mors puissent être aisément rapprochés ou éloignés par l'action de la main.

Mais, pour peu que le calcul présente une certaine dureté, la puissance développée par la main de l'opérateur ne suffit pas à le briser. Pour obtenir une force plus considérable dansle rapprochement des mors, on peut recourir à la percussion avec un marteau de plomb sur le bouton de la branche mâle, ou à un des mécanismes que nous allons indiquer.

FiG. 285. — bnse-pierre à volant.

LITHOTUITIE

l*» Volant sim})le. — Lo volant ag:it sur une virole que porte la branche mâle, en marchant sur un pas de vis creusé sur la branche femelle. La pression ainsi développée est continue, ce qui expose les mors à se ^^ fausser si la pierre se déplace, et même à se briser ; de plus il devient souvent difficile de les séparer.

2° Pignon. — Un pignon à poii^néc en bois, s'engrène dans les dents tl'une crémaillère que présente la branche mâle. Les mouvements de rotation qui lui sont imprimés éloignent ou rapprochent les mors avec une force considérable . La main gauche de l'opérateur maintient la branche femelle, ses quatre derniers doigts autour de la masse, le pouce appliqué sur le bouton terminal do la branche mâle. La main droite fait marcher le pignon, mais celui-ci ne doit pas agir par une pression lente et continue qui exposerait à fausser les mors de l'instrument presque sans résultat. Il faut, au commencement, que son action soit brusque et saccadée pour faire éclater le calcul.

3° Écrou brisé. — Dans ce mc^ca nisme, la branche mâle forme dans une partie de sa longueur, une vis que l'on peut, soit au moyen d'une viroUe spéciale, soit à l'aide d'un anneau ou d'un bouton mobile, engrener à volonté avec un pas de vis correspondant, creusé sur deux ressorts fixés à la bi'anche femelle. Quand l'écrou est ouvert, la branche mâle glisse librement dans la branche femelle, et peut être mise en mouvement avec les doigts ou le percu-

2SC). — Drise-pien'c à pigDon.

744 LITHOTRITIE'

teur. Lorsque l'écrou est fermé, la branche mâle est fixée et ne peut cheminer que par le mouvement de rotation imprimé au volant dont son extrémité est munie.

L'avantage de ce système est de permettre avec l'anneau (Roherb et Collin) ou le bouton mobile (Weiss)^ de maintenir la branche femelle, et d'ouvrir ou fermer l'écrou avec les doigts de la main gauche, pendant que la main droite reste libre pour agir sur la branche mâle. Ici encore un

ROtifRTEÎ f i:n 'M Vjg^^PWB^

FiG. 287. — Brise-pierre à écrou-brisé (Robert et Collin).

mouvement lent et continu du volant se traduit par un rapprochement graduel des mors, peu favorable à l'éclatement du calcul et qui expose à fausser l'instrument. Il faut donc imprimer au volant des mouvements saccadés, en le serrant et le desserrant rapidement.

Sondes évacuatrices. — Outre ces instruments destinés au broiement du calcul, l'appareil doit comprendre un évacuateur, pour faire sortir les débris de la pierre. La sonde évacuatrice ordinaire, est une sonde métallique à courbure peu prononcée, de fort diamètre et d'un calibre considérable. Elle présente à son extrémité vésicale deux larges ouvertures latérales à bords mousses. Cette sonde est introduite dans la vessie, le malade couché ou agenouillé sur le bord du lit, pour que le bec de l'instrument arrive dans la partie déclive du réservoir. Par cette sonde, on injecte de l'eau tiède, avec une seringue à large canule. Sitôt que le malade accuse un besoin pressant d'uriner, on

LITHOTRITIK 745

retire la seringue, et le liquide s'échappe avec foi"cc en entraînant les graviers. On continue les injections jusqu'à ce que l'eau sorte limpide.

Si un gravier se place dans l'œil de la sonde, on en est averti, en la retirant, au moment où le bec de l'instrument se présente au colvésical, par la résistance éprouvée et par la douleur qu'accuse le patient. On déplace alors ce gravier, soit par des injections forcées, soit à l'aide d'un mandrin.

Le mandrin de Leroy d'EtioUcs est formé , dans sa moitié extérieure, par une tige métallique droite, dans sa partie vésicalepar une lame d'acier enroulée en hélice, pour pouvoir se modeler sur la courbure de la sonde, dont il remplit exactement la cavité. Son extrémité vésicale dentée, agissant comme une lime, use le gravier par frottement s'il n'a pu être repoussé dans la vessie.

Reliquet a démontré qu'il était possible de retirer sans danger pour le canal, la sonde et les graviers arrêtés dans ses yeux, si l'on fait une injection continue pendant le passage de l'instrument dans l'urètre.

On peut aussi se servir de la sonde à brusque courbure et à double courant de Mercier, dont l'œil évacuateur, placé sur la concavité ou la convexité de l'instrument au niveau de l'angle de courbure, peut être obturé par un mandrin spécial pendant l'injection.

Reliquet préfère la sonde coudée à cuiller, dont le bec se place toujours au point le plus déclive de la vessie, au milieu des débris du calcul. On introduit le sonde munie de son mandrin, et celui - ci est également replacé avant de la sortir, pour la vider des graviers.

l'our favoriser l'action des injections évacuatrices, on peut

ROBFflT ET COLUN

t.MMI

FiG. SS:'. — Evacuateur-aspiraleur de Clovus.

adapter à l'extrémité de la sonde un réservoir de verre dans

Chauvbl, 2' édi t. i.i

746 LITHOTRITIE

lequel elle pénètre dans une longueur de 4 à 5 centimètres. Sur ce réservoir, on fait agir un appareil aspirateur, formé soit par une poire de caoutchouc (Cloves), soit par une pompe aspirante et foulante (Collin) ; mais il faut toujours mesurer exactement la quantité de liquide à introduire, pour n'exercer aucune aspiration sur la muqueuse, et ne pas distendre outre mesure le réservoir de l'urine.

Opération. — Le sujet doit être convenablement préparé, tant pour son état de santé général, que pour l'état des voies urinaires.

L'urètre a été suffisamment dilaté, habitué au passage des instruments, et sa disposition bien étudiée pour qu'on puisse en éviter les obstacles. La vessie doit être en état de supporter la présence d'une certaine quantité de liquide, 200 à 250 grammes environ. Thoni'pson, sans rejeter absolument l'injection, la croit à peu près inutile.

L'instrument est choisi d'après les indications fournies par l'exploration, sur la forme, les dimensions, la consistance de la pierre, d'après la position du calcul et la conformation de la .vessie.

Le rectum est vidé par un lavement et l'urine conservée si l'injection d'eau tiède n'est pas supportable. L'anesthésie prive le chirurgien des sensations accusées par le patient.

Le lit spécial d'Iieurteloup n'est pas, en général, employé, malgré ses avantages. Reliquet se sert d'un siège particulier que l'on place sur le lit, qui lui permet d'élever, d'abaisser et d'incliner latéralement et subitement le bassin du patient, pendant que le lithotriteur est dans la vessie.

Le sujet est couché dans la position du cathétérisme vésical, c'est-à-dire dans le relâchement le plus absolu, sur un lit dur et élevé. Tous les instruments préalablement graissés sont placés sur une table, à portée de l'opérateur. Un baquet plein d'eau est mis entre les jambes du patient, et l'on prépare des linges secs, pour que le chirurgien puisse s'essujer les mains, exposées, si elles sont mouillées, à glisser sur les instruments.

Position dii siojet. — Quand la portion droite d'un brisepierre fermé occupe le canal de l'urètre, il est possible

LTTHOTRITIE 77,7

d'imprimer à l'instrument des mouvements do rotation autour do l'axe de sa portion droite, et des mouvements de va-et-vient qui portent son bec, du col vésical à la paroi postérieure de la vessie. Le point de cette paroi où le talon (angle de courbure) du litliotriteur vient toucher, est sensiblement toujours le même chez un sujet donné, mais il varie avec la saillie de la prostate et du col vésical. Chez les jeunes sujets, le talon arrive au bas-fond du réservoir, cliez les hommes âgés, il reste presque forcément au-dessus.

Or, la pierre (si elle n'est pas enchatonnée) se place toujours dans la partie la plus déclive de la vessie. Pour la saisir, il faut, comme le fait remarquer Reliquet, que la position du sujet soit telle, que la pierre occupe le point de la paroi vésicale postérieure où vient toucher le talon du lithotribe dans le mouvement direct de va-et-vient. Chez les sujets à grosse prostate et à col vésical hj'pertrophié, il est donc indisjiensable, pour amener la pierre au contact de l'instrument, d'élever fortement le bassin, ce qui porte en arrière le point le plus déclive de la vessie. Si le canal n'est pas direct, et que le talon du lithotribe vienne toucher une des faces latérales de la vessie, le sujet sera incliné de ce côté pour y porter le calcul.

1" Injection cVeaii, tiède. — L'opérateur, placé à droite du malade, introduit dans la vessie une sonde de gomme à grande courbure ot évacue l'urine. Puis avec la seringue tenue de la main droite, et iixée par la main gauche dans le pavillon de la sonde, il injecte avec lenteur et sans secousses, la quantité d'eau tiède que la vessie peut supporter. Il retire alors les deux instruments on même temps et sans les séparer.

oo Préhension et broiement . — Le lithotribe est introduit en suivant les règles du cathétérisme avec les so-ndes à courbure brusque. Le poids de l'extrémité manuelle tend à abaisser l'instrument et à faire buter son bec contre la paroi supérieure du canal. Il faut donc toujours agir, plus par propulsion que par rotation, dans la conduite du lithotriteur.

Le brise-pierre introduit dans la vessie est saisi de la

748 LITHOTRITIB

façon suivante. Les quatre derniers doigts de la main gauche appliqués sur la masse carrée ou arrondie de la branche femelle servent à la maintenir et à la manœuvrer. Le pouce gauche, resté libre, agit sur l'anneau ou le bouton pour ouvrir ou fermer l'écrou brisé.

Les mouvements imprimés à la branche femelle doivent se passer exclusivement dans la main et le poignet. Pour cela, l'opérateur se rapproche du lit autant que possible et tient son bras et son avantbras gauches presque collés au tronc. La main droite s'applique sur la branche mâle et sert à la manœuvrer.

Les spécialistes ont décrit un grand nombre de manœuvres de préhension de la pierre, toutes minutieusement réglées, La plus ordinaire consiste, le mors de la branche mâle restant appliqué contre le col vésical, à pousser en arrière la branche femelle, dont le talon vient déprimer la paroi postérieure ou le bas-fond de la vessie.

La pierre vient se placer dans la concavité du mors femelle. Celuici restant immobile à son tour, on fait avancer doucement le mors de la branche mâle jusqu'au contact du calcul.

Ailleurs, on va d'abord sentir la

pierre avec l'instrument fermé. On

ouvre le brise-pierre en tirant vers

soi la branche mâle. La branche femelle d'abord inclinée

latéralement est alors ramenée dans le plan médian et va

FiG. 289. — Manœuvre du brise-pierre à écrou brisé.

a, main droite ; b, main gauche ; e, écrou brisé; d, mors du brise-piprre.

Mthotritik 7 ',9

déprimer la paroi v^sicalo pour que le Galciil se place dans ga concavité.

Souvent ces manœuvres doivent être aidées d'une secousse brusque imprimée au bassin, en percutant avec la paume do la main gauche l'épine iliaque antéro-supérieure. Quelquefois il est ni'cc'ssaire de contourner complètement le calcul avec le mors femelle pour placer celui-ci en arrière de la pierre, mais on est exposé à entraîner 'et à pincer la muqueuse vésicale. Si le calcul est appliqué contre le col, c'e.*t le bec mâle qui doit glisser entre la face antérieure de la pierre et la paroi de la vessie.

Autant que possible le bec des lithotribes doit être dirigé en haut, libre dans le liquide qui remplit la vessie. Cependant quand le bas-fond du réservoir est très profond, il devient indispensable de placer le bec en bas. L'instrument fermé, et son bec en contact avec la face supérieure du calcul, on l'ouvre très lentement en agissant à la fois sur les deux branches, et l'on fait glisser les mors le long de la pierre, sans la quitter, pour la saisir comme avec une pince. Alors on ramène le bec en haut par une demi-rotation.

Quoi qu'il en soit de ces manœuvres, l'important est de ne jamais pincer la muqueuse vésicale. Pour cela: 1° quand on ferme l'instrument pour saisir le calcul, il ne faut jamais amener les mors à se toucher, toujours ils doivent rester écartés de 1/2 centimètre environ ; 2° quand la pierre a été saisie, il ne faut pas la briser sur place, mais l'amener au milieu de la vessie, le bec de l'instrument étant dirigé en haut. Pendant ces manœuvres de préhension, la branche mâle est celle qu'on fait marcher pour s'assurer de la prise du calcul, la branche femelle reste appliquée contre le basfond de la vessie.

Le calcul saisi, on fixe la branche mâle en appuyant le pouce gauche sur sa virole, et la main droite (devient libre pour la manœuvre du pignon ou de l'écrou brisé. Si l'on veut agir par pression avec la paume de la main droite, ou par percussion sur le bouton terminal de la branche mâle, l'écrou brisé reste ouvert. Si l'on veut agir par pression |«?ute, on ferme réçrpu brisé en ^çley^pt l'apppfiw pu déplar

750 LITHOTRITIE RAPIDE

çant le bouton avec le pouce gauche, et la main droite fait tourner le volant de la branche mâle. La main gauche doit rester tout à fait immobile, la main droite agit seule jusqu'à l'éclatement de la pierre. Le mors femelle est donc fixe, le mors mâle seul mobile pendant le broiement. Si la pierre mal saisie s'échappe au moment où l'on rapproche les mors, il faut recommencer la manœuvre de préhension.

Le calcul brisé, on saisit les plus gros morceaux et on les brise de nouveau. Après deux à trois minutes au plus, la séance est terminée. On ferme le brise-pierre, ayant soin que ses mors soient en contact parfait, et on le retire en suivant les règles indiquées. Il faut, autant que possible, faire des fragments assez petits pour que, s'engageant dans l'urètre, ils le puissent traverser sans difficulté. Dans ce but, les mors du lithotribe ne doivent être écartés que de 1 centimètre au plus pendant les dernières manœuvres. On respecte ainsi les plus gros fragments et les graviers plus petits. On peut également profiter des secousses imprimées au bassin pour diriger les graviers entre les mors de l'instrument.

3° Évacuation des graviers. — Le malade restant en place on introduit la sonde évacuatrice. et par des injections répétées, on fait sortir les graviers. Si la vessie est inerte, on fait lever le patient, ou on le fait mettre à genoux sur le bord du lit. Mieux vaut se servir de la sonde à cuiller avec un aspirateur, que de recourir aux lithotribes en bec de canne, à mors plats ou concaves ; on évite ainsi l'introduction répétée des instruments. De plus avec ces lithotribes on est toujours exposé, ou à trop remplir les cuillers, ce qui rend leur retrait difficile, ou à rencontrer des fragments trop gros qui faussent les mors de l'instrument.

Les séances de broiement doivent être très courtes et suffisamment espacées, si l'on ne veut s'exposer à de redoutables accidents.

Lithotritie rapide. Litholapaxie . — Conseillée et érigée en méthode générale par Bigeloio, la lithotritie à séances prolongées, ou, mieux encore, la lithotritie en une seule séance, est actuellement acceptée. Elle nécessite l'anesthésie en raison de sa durée, l'emploi d'instruments puis-

LITHOLAPAXIK 75I

sauts t't (J'rvaeuateurs spéciaux pour brojoi', pulvériser complètement la pierre, quoique soit son volume, et pour entraîner tous ces débris au dehors. Elle exige également un(> grande habileté de main, pour ne pas trop prolonger l'opération.

La prise, le broiement, la pulvérisation du calcul s'exécutent d'après les règles générales que nous avons indiquées. Mais, aussitôt que le chirurgien le juge convenable, à l'aide de l'évacuateur, il chasse de la vessie les parties du calcul déjà broyées. Ces évacuateurs sont aujourd'hui très nombreux : Thompson^ Bigelow ont plusieurs fois modifié leurs modèles primitifs. Mais ils se composent essentiellement d'une sonde et d'un appareil de lavage et de réception. Une poire en caoutchouc, par compression avec les doigts, projette le liquide dans la vessie. En se développant, elle ramène, avec le liquide, les gi-aviers et les poussières calculeuses qui se déposent dans un récipient ad hoc. Les divers appareils dilïèrent surtout par la disposition relative de ces pièces. Après avoir montré que la plupart des ces instruments permettent à un certain nombre de débris de la pierre de rentrer dans la sonde et dans la vessie, sous l'im pulsion du liquide, Bigelow a fait construire dernièrement un évacuateur destiné à remédier à cet inconvénient. Pour ce faire, le cathéter vient s'ouvrir directement au milieu de l'ampoule de caoutchouc, continué par un tube métallique percé de trous sur ses parois et ouvert à son extrémité, au centre de la poire élastique. Le récepteur de verre est au-dessous de la poche. Par cette disposition, les débris calculeux, tombés dans le réservoir, ne peuvent rentrer dans la sonde, pendant que le liquide y pénètre par les orifices multiples dont sont percés les parois de la partie intra-ampullaire. Bien que récente encore, la lithotritie rapide présente de tels avantages, qu'elle tend chaque jour à se substituer à l'ancienne méthode. Durée moins longue, anesthésie possible, accidents moins fréquents ; tels sont ses principaux mérites. Ajoutons qu'elle agrandit encore le champ du broiement, en permettant d'attaquer des calcu's plus volumineux que la litliotritie lente.