I. — TAILLE SUS-PUBIENNB OU H Y POG ASTR IQUE

Quand la vessie est distendue par un liquide, sa face antérieure vient s'appliquer directement contre la paroi abdominale. Le péritoine, entraîné vers l'ombilic, cesse de la tapisser dans une certaine hauteur, au-dessus du pubis. Cette dilatation est souvent difficile à obtenir en cas de calcul vésical, l'irritabilité exagérée des parois s'opposant au séjour du liquide. Aussi Pétersen a-t-ii conseillé de repousser la vessie en haut et en avant, au moyen d'un pessaireen caoutchouc de Gariel, introduit vide dans le rectum, puis rempli d'air ou d'eau. Cependant, la laxité du tissu cellulaire, qui unit la vessie au péritoine et la sépare des muscles droits de l'abdomen, permet de refouler avec le doigt, du côté de l'om^ bilic, ce tissu cellulaire, le péritoine et la masse intestinale qu'ils recouvrent et protègent. De là, la possibilité de la taille hypogastrique.

La cystotomie sus-pubienne, se pratique avec ou sans conducteur. La présence d'un conducteur donne toujours plus de sécurité et de facilité pour l'ouverture de la vessie.

A.-" SANSCONDUCTKUR

Procédé de Bauçlens. -^ Déoubitus dorsal, l'opérateur à droite du lit. Inipction d'eau tiède dans la vessie, oompres- §ipR de la YpFp par up ^ide pçm" çpapêcber 1? §or^i§ 4\^

TAllUi HYPOGASTRIQUli

liquide, pessairo dans le rectum (Pétersen). Incision de 10 centimètres de longueur, faite de haut en bas. Placée eu dehors et très peu à droite de la ligne médiane antérieure de la paroi abdominale, elle se termine à 1 centimètre au-dessous de la symyhyse, pour éviter la formation d'un godet cutané qui favorise les infiltrations d'urine vers le scrotum.

Section de l'aponévrose abdominale un peu eu dehors et à droite de la ligne blanche, écartement des muscles droits dépourvus d'aponévrose à leur face postérieure. L'indicateur gauche décolle et refoule en haut le tissu cellulaire qui cache la vessie, et longeant la face postérieure de la symphyse pubienne, il arrive sur le col vésical. Il est alors ramené de bas en haut le long de la face antérieure de la vessie, entraînant vers l'ombilic le tissu cellulaire et le péritoine. La pulpe de l'index gauche, maintenant ces tissus refoulés dans l'angle supérieur de la plaie, on glisse sur l'ongle de ce doigt un bistouri pointu avec lequel on ponctionne la vessie, puis on agrandit l'ouverture de haut en bas. L'indicateur gauche porté dans la cavité vésicale, maintient la plaie ouverte, et sert de guide aux tenettes avec lesquelles on va charger le calcul.

KIG.29V — Soode à darJ.

B. — AVKG CO'KDUCTEUR

L'appareil instrumental comprend un conducteur. Ce conducteur peut être soit une sonde ou un cathéter ordinaire, soit la sonde à dard de Frère Gôme, compliquée par Bel- 'mas, soit la sonde à chaîne articulée de T. Anger.

Sonde à dard. — C'est une sonde métallique, volumineuse, à grande courbure, cannelée ou non du côté de sa concavité dans toute sa portion courbe. Dans sa cavité glisse un mandrin solide, terminé par un dard à son extrémité vésicale, par un bouton à son extrémité manuelle, ayant 5 à 6 centimètres de plus que la sonde, et cannelé sur sa concavité. A l'aide du bouton, on peut imprimer au dard des mouvements de va-et-vient, et en le poussant , le faire sortir par l'œil dont la sonde est percée sur sa concavité, à une petite distance de son bec. Le pavillon de la sonde est rempli par un bouchon de liège creusé dans son milieu pour donner passage au mandrin, mais qui empêche le liquide de sortir, quand l'instrument est dans la vessie.

Le bistouri aponévrotome de Belmas, en forme de serpette, à extrémité mousse, et tranchant sur sa concavité, permet de couper la ligne blanche sans danger de blesser le péritoine, refoulé par son bouton terminal. Il peut être remplacé par un bistouri boutonné ordinaire et une sonde cannelée, ou par des ciseaux mousses conduits sur la pulpe du doigt.

Pour maintenir le péritoine et les viscères dans l'angle supérieur delà plaie, pendant l'extraction du calcul, on peut se servir du crochet suspenseur de Frère Gôme, ou du gorgeret suspenseur de Belmas, qui facilitent l'introduction des tenettes. Actuellement ces instruments sont à [peu près abandonnés.

Procédé de Guyon. — Le malade est couché sur le dos, dans un lit élevé et étroit, les jambes soulevées par un coussin, la tête légèrement relevée, pour mettre les muscles abdominaux dans un relâchement absolu. Le bassin doit être élevé de 11 à 12 centimètres au-dessus du plan qui

TAILLE HYFOGASTRIQUE

Taille lupogastrique.

incision de la ii.nrol abdominale ; C, vessie ; P, pubis.

supporte les reins et les épaules, afin d'éviter toute presi:ion des viscères sur la vessie. On lave avec soin la région, on rase le puliis.

L'opérateur, placé à droite du malade, introduit une sonde à robinet dans la vessie. Il lave le réservoir urinaire par des injections boratées à 4 0/0, les renouvelant Jusqu'à ce que le liquide ressorte limpide et sans odeur, puis y injecte lentement 200 à 300 grammes d'eau tiède, ne s'arrétant que lorsque les parois musculaires réagissent et s'opposent à l'entrée d'une quantité nouvelle.

On ferme le robinet de la sonde, sur laquelle la verge est liée par un tube de caoutchouc, s'opposant à la sortie du liquide. Le ballon de Pétersen, préalablement introduit dans le rectum, est gonflé par l'injection de 400 à 000 grammes d'eau ; il soulève la vessie.

1" Inr-ision de la paroi alidominale. — L'opérateur fait sur le milieu de la paroi abdominale antérieure une incision longitudinale, de 10 à 12 centimètres d'étendue maximum, qu'il conduit jusqu'à 1 centimètre ou 2 au-dessous du bord supérieur de la symphyse pubienne. Il divise la peau, la couche graisseuse sous-cutanée, souvent fort épaisse, et met à découvert la ligne blanche. Evitant avec soin de péni'trer dans la couche musculaire, il écarte les muscles avec la sonde cannelée, La ligne blanche, soulevée avec une pince, dans l'angle inférieur de la plaie, est ouverte en dédolant. Par ce trou, on introduit le bistouri de Belmas, le tranchant en haut, et, le poussant vers l'ombilic, on sectionne de bas eu haut le raphé aponévrotique, tlans toute l'étendue de la plaie cutanée. Le bouton du bistouii refoule le péritoine et eu écarte la ligne blanche qu'il soulève»

PliLs simplement, on introduit une sonde cannelée ou le

bout de l'index gauche par le trou fait à la ligne blanche, et soulevant cette aponévrose, on la coupe de bas en haut avec un bistouri boutonné ordinaire ou des ciseaux mousses, conduits sur la sonde ou sur la pulpe du doigt dont l'ongle refoule et met à l'abri la séreuse.

2° Incision de la vessie. — La graisse pré-vésicale est visible, recouverte par un mince feuillet dufascia transversalis. On la saisit avec une pince, juste au-dessus du pubis, on la divise avec précaution, puis, avec l'index, ramené de bas en haut, on refoule en haut le tissu cellulaire et le péritoine. On a sous les yeux la paroi vésicale, parfois recouverte d'un lacis veineux turgescent. Au lieu d'inciser lentement^ couche par couche, les tuniques musculaire et muqueuse, ce qui expose à des pertes de sang abondantes et à des changements dans la direction de l'incision, Guyon, sur l'ongle de l'indicateur gauche, placé à l'angle supérieur de la plaie, où il protège la séreuse, plonge directement le bistouri. Immédiatement il prolonge l'ouverture de 2 à 3 centimètres vers la symphyse pubienne.

Le doigt indicateur suit immédiatement le bistouri dans la vessie; il en maintient les parois.

Pour ménager plus sûrement le péritoine, Félizet fixe dans la vessie, immédiatement au-dessous du cul-de-sac de la .séreuse, une anse de fil d'argent, 'point d'arrêt qui ne permet pas à l'incision vésicale de remonter plus haut, ni à ses déchirures de se prolonger dans ce sens.

3° Extraction de la pierre. — Après l'écoulement du liquide qui suit immédiatement l'ouverture de la vessie, les parois vésicales s'appliquent sur le calcul. Les doigts de la main gauche écartent les lèvres de la plaie vésicale, et les branches des tenettes sont glissées avec précaution le long de la pierre pour ne pas saisir la muqueuse. Le doigt indicateur s'en assure avec soin, avant de procéder à l'extraction. On peut se servir utilement des tenettes-forceps dont les branches sont introduites séparément, puis articulées. La suture de la plaie vésicale avec le catgut est acceptée aujourd'hui par quelques chirurgiens. Toujours les surfaces doiventêtre largement adossées etles points très rapprochés.

TAU.I.l'; llVPOOASTKigL'K 757

C'est une niaïKi^uvro à l'étude, mais les r('sultats no lui sont pas Jusqu'ici favorables. Guijon rejette la .suture, et i)lace (i;ins la vessie, comme Pèrier, deux tubes de caoutchouc volumineux, adossés comme des canons de fusil, oiivci-ts à joins deux extrémités et fenêtres seulciUL'iit dans Icui' partie vésicale. Un point de suture métallique les lixe à la paroi abdominale, au-dessus du pubis. Ils contournent la \ orge pour aboutir à l'urinai placé entre les cuisses du patient. Pas de sonde urétrale à demeure avant le septième jour.

Procédé de Bandon. — Même position du patient. Avec une sonde riK'tallique, on injecte dans la vessie préalablement viib'e, quelques centimètres cubes de gaz acide carbonique. L'instrument laissé en place, l'opérateur fait sur la ligne mé'diane antérieure une incision de 10 centimètres. La peau et la couche sous-cutanée divisées, il ouvre la ligne blanche immédiatement au-dessus du pubis, et la divise de bas en haut, avec des ciseaux mousses conduits sur la pulpe de l'index gauche, qui refoule le péritoine vers l'ombilic. Pour ('viterla déchirure du tissu cellulaire périvésical, on pousse dans la vessie une nouvelle quantité do gaz acide carbonique, jusqu'à ce que le réservoir vienne faire hernie entre les lèvres de la plaie pariétale. Une anse de fil. traversant les parois ^ ésicales dans l'angle supérieur de la plaie, est conilée à un aide qui maintient la vessie au dehors. Sur le bec de la sonde servant de repère, l'opé'rateur ponctionne la vessie. Par ce trou, il introduit l'index gauche, et complète l'incision avec des ciseaux mousses conduits sur la pulpe du doigt.

Le caleul (^xt'ait, on fait la suture des parois vésicales et liariétales à l'aide de deux languettes placées dans la vessie, le long des lèvres de la plaie, et se continuant avec une sonde molle, entraînée dans l'urètre, du col vésical vers le mt-a!. Pour cela, le pavillon de cette sonde molle est lixé au bec de la sonde à injection. Celle-ci, quand on la retire, entraine la i)remière derrière elle. Les fils qui sont fixés par les languettes traversent les parois vésicales de dedans on dehors, à 1 centimètre environ des lèvres de ^ou^erture

(". i[ \ ' V : L, 2' édi*. 4)

faite à la vessie. Ils sont entre-croisés, les fils de gauche vont traverser la lèvre droite de la plaie pariétale de dedans en dehors, et les fils de droite la lèvre gauche. Enfincesfils, sortis de la paroi abdominale, sont de nouveau entre- croisés et fixés sur une plaque métallique placée en avant. On obtient ainsi l'adossement des faces celluleuses de la vessie, et la fermeture absolue du canal vésico-pariétaLUn siphon adapté au pavillon de la sonde à demeure, assure l'écoulement continu de l'urine.

T. Anger a imaginé un appareil instrumental permettant de pratiquer la taille hypogastrique avec le thermo-cautère. Une sonde à chaîne articulée faisant saillir la paroi vésicalc antérieure, un conducteur bifurqué dont la gouttière continue celle de la chaîne, en sont les pièces principales. La valeur de ce procédé ne peut encore être appréciée.

§ II. — TAILLE REGTO-VÉSIGALE

Qu'elle soit pratiquée avec le bistouri ou l'écraseur, que l'on divise ou qu'on respecte le sphincter anal, qu'on ouvre la vessie au-dessus de la prostate ou qu'on sectionne cette glande et le col de la vessie, qu'on abandonne la guérison de la plaie à la nature ou qu'on en réunisse les lèvres par la suture, la taille parle rectum, avec ses multiples procédés, est aujourd'hui si généralement abandonnée, qu'il nous parait inutile d'en donner le manuel opératoire.

§ III. — TAILLES PÉRINÉALES

Données anatomiques. — Les tailles péiinéales se pratiquent dans l'espace cordiforme désigné par les anatomistes sous le nom de périnée. Le périnée doit être étudié dans la position dite de la taifie, sujet sur le dos, cuisses fléchies et écartées. Une ligne transversale, tirée entre les tubérosités sciatiques et passant immédiatement au devant de l'anus divise cet espace en deux parties, l'une antérieure, l'autre postérieure. La première est un triangle isocèle; ses côtés sont formés par les branches ascendantes du pubis et descendantes de l'ischion ; son sommet répond à l'arcade

TAII.LLS l'KUINKAI.ES 759

pul)ioniic. Co triangle, divise en deux parties égales par le raphé médian cutané, est la hase d'une pyramide ti'iangulaire dont le ponimet U'ouqué est occupé par la prostate et le col vésical. En pénétrant de la peau vers les parties pi'ofondcs, on rencontre les couches suivantes :

1'^ La peau, lâche, mince, couverte de poils, et doublée d'un panicule adipeux dont l'épaisseur peut atteindre 5 et 6 centimètres. Le fascia superficialis divise en deux feuillets.

2" L'aponévrose périnéalo siipcr/iciclle. l'Ji avant, elle se continue vers le scrotum et la verge ; en arrière, elle se replie sur le bord por^térieur des muscles transverses superficiels, pour se réunir à l'aponévrose moyenne. Ainsi se trouve constituée la loge périnéale inférieure, fermée en arrière et sur les côtés, largement ouverte eu avant. Cotte loge est occupée, en dehors, par les muscles ischiocaverneux recouvrant les racines des corps caverneux, en arrière parles muscles transverses superficiels, et sur la ligne médiane par les bulbo-caverueux et la pr.rtie superficielle et antérieure du si)hincter anal qui vient se réunir à ces derniers. Entre les deux liulbo-cavcrneux existe un raphc très visible, qui disparaît sitôt que l'on atteint la languette antérieure du sphincter et permet de la reconnaître. Ces nmscles recouvrent le bulbe de l'urètre qui, ))cu développé dans la jeunesse, et distant de 20 millimètres environ (le l'anus, s'accroît chez l'adulte et le vieillard et se rapproche de plus en plus de l'intestin rectum. Pour éviter le bulbe et le récliner en avant, il faut couper en travers le faisceau antérieur du sphincter de l'aims. Au-dessus du bulbe qui la cache, une petite partie de la portion membraneuse de l'urètre se prolonge au-dessous de l'aponévrose périnéale moyenne.

3'^ li'aponévrosc périnéale moyenne. Ce n'est pas un simple feuillet fibreux, mais une véritable loge, entre les deux feuillets do laquelle sont placés des fibres musculaires, des glandes, des plexus veineux très développés. Ellec^t obliquement traversée par la portion membraneuse de l'urètre.

4° Au-dessus de l'aponévrose moyenne, entre son feuillet supé- ) icui', l'aponévrose du relevcur de l'anus et le fascia pelvien, .«c trouve la prostate, dans une loge à G faces, limitée de tous les côtés p;ir des plans fibreux.

Peu développée chez l'enfant, la prostate acquiert chez l'adulte et surtout chez le vieillard des dimensions considérables. Elle est toujours intéressée dans les tailles périnéales, et le sens de sa division sert en généi'al à désigner les divers modes de cystotomie par le périnée. bJa forme a été coniparéc à celle d'une châtaigne dont

760 oPÉÎrlAlION DE LA TÂILLB

la pointe est en bas et en avant, la base en haut et en arrière. Dans la position de la taille, la base de la prostate se trouve en bas et en arrière, sa face postérieure devient réellement inférieure. Le canal de l'urètre traverse la prostate, mais se rapproche plus de sa face antérieure que de sa face postérieure. Il en résulte que les rayons de la glande, mesurés à partir de l'urètre comme centre, sont loin de présenter la même étendue. Les plus importants ont, comme longueur moyenne chez l'adulte: le médian postérieur, 17 millimètres; le transversal, 15 millimètres, et l'oblique postérieur, 22 millimètres.

A l'époque où l'on insistait sur la nécessité de ne pas dépasser dans les incisions les limites de la glande, on s'attachait à calculer

FiG. 292. — Schéma du Lassin d'après Sen

A, A, bi'anches ischio-pubicnnes; B, B, prostate; C, urètre; D, E, taille bilatérale: G, F, incisions de la taille bilatéralisée; C, H, taille médiane; I. rectum ; ,1, coccyx,

la circonférence du trajet obtenu par ces sections diverses, pour en déduire la grosseur du calcul qu'il était permis d'extraire. Malgaigne, le premier, a montré l'impossibilité de ne pas sortir de la loge prostatique, au moins dans sa partie antérieure. Cependant l'existence de plexus veineux très développés au pourtour de la glande, doit engager à une grande prudence.

Par sa face postérieure, la prostate repose en haut sur le l'cctum, et ses rapports sont d'autant plus intimes que l'intestin est plus développé.

En arrière du bulbe de l'urètre et des muscles transverses superficiels, les dispositions anatomiques sont plus simples. Quand on pénètre dans la profondeur, en suivant la face antérieure du rectum, après la division des téguments, de la languette du sphincter

TAII.LH MKDIANI': 7(j(

et de ses fibres les plus extonioSi on arrive aisi^inonl jusqu'à la puinto, jusqu'au boc do la prostate, en creusant avp(; l'ongle {I)olbcau) le tissu cellulaire. Le bistouri ne devient nécessaire que pour la pourliou de l'urètre.

Vaisseaux. — Les vaisseaux artériels sont fournis par la bonteuse interne, qui passe au bord extérieur du trianj^le périnéal antérieur, appliquée contre la face interne de la tubérosité de l'iscbion par rajionévrose de l'obturateur ititerne. Cette artci'e ne peut être blessée que par un instrument dirigé trop en debors, s'il n'existe pas d'anomalies.

L'artère périnéale superficielle est placée entre la peau et l'aponévrose, très rapprocbée du bord externe du même triangle. L'hémorrhoïdale inférieure court on ai'rière du bord postérieur du transverse. L'artère bulbeuse ou transverse du périnée, née à 12 millimètres en avant de l'auus; se porte obliquement en avant et en dedans pour atteindre le bulbe à 4 centimètres 12 environ en avant de l'orifice anal. Quand elle nait d'un tronc commun avec la périnéale superficielle, elle se trouve placée plus en dedans.

Les muscles bulbo-cavernoux, transverse et iscbio-caverneux forment un triangle dii[)ourvu de vaisseaux. C'est dans l'aire de ce triangle que se fait l'incision de la taille latéralisée.

Les plexus veineux de l'aponévrose moyenne, de la prostate et du col vésical, sont presque toujours intéressés. Le bulbe de l'urètre, que Thompson considère comme un véritable vaisseau, peut être facilement blessé.

A . — r A I L T. E .M 10 D-I ANE ( T A I f, L I-: I> A R A -R A P H É A I. R DE B O U I S S O N )

L'appareil instrumental comprend :

1. Un bistouri convexe et un bistouri droit. Reliquet conseille un bistouri à manclie fixe, à lame courte, à tranchant rectiligne, à dos épais et arrondi près de la pointe, qui est forte et solide, pour ne pas se briser sur le cathéter quand on ponctionne l'urètre.

2. Un calJtctcr cannelé. — 11 doit être volumineux, à courbure brusque, et à extrémité vésicale mousse et très longue, pour que son bec ne quitte pas la vessie, quelle que soit la position donnée au corps de l'instrument. La cannelure creu.sée sur sa convexité est large et profonde, ses bords sont mousses et non repliés en dedans, aiin de ne pas

retenir le bec du lithotome. La plaque de son pavillon est large, épaisse, et creusée d'une échancrure où vient se placer le pouce de l'aide qui le maintient. Relevé contre l'arcade pubienne, le cathéter s'applique contre la paroi supérieure

FiG. 293. — Cathéter cannelé.

de l'urètre et laisse le canal libre. Abaissé, il déprime la paroi inférieure du conduit,' et fait au périnée une saillie facilement appréciable.

3. Un lithotome simple. — Cet instrument est formé par une gaine métallique lisse et arrondie, fenêtrée dans presque toute sa longueur, légèrement recourbée, pour s'adapter à la configuration de l'urètre, aplatie et amincie à son bec, qui doit glisser dans la cannelure du cathéter. Son extrémité manuelle est formée par un manche de bois solide. Dans la fenêtre de la gaine métallique, se cache la lame, longue.

KiG. 294

Lithotome simple.

terminée par un bouton aplati, ou coupée carrément à son extrémité vésicale, légèrement courbe comme la tige, et coupante dans presque toute la longueur de son bord convexe. Cette lame est mise en mouvement à l'aide d'une plaque métallique, seconde branche du levier coudé que forme la lame, mobile autour d'une charnière. Au repos, la lame est cachée dans la gaine métallique, et sa plaque manuelle est tenue éloignée par un ressort du manche du lithotome. En pressant sur cette plaque, elle se rapproche du manche; en même temps, la lame sort de sa gaine du côté de

TAII.M': MKDIANIi 763

Ja convexitt' el l'ait saillie au doliors. ï^e rapproclicmcnl do la plaque est liniilé par un bouton mobile, et l'on peut, en lisant le cliinVe qui eorrespontl à ce l)oiiton, connaitre exactenieiit la saillie que fait l'exti-t'uiité de la lame e()U[iaiite en dehors de la gaine m('tallique.

4. BoiUon à crête et à curette. — C'est une tige métallique terminée d'un côté par un bouton, de l'autre par une curette, et présentant sur une de ses faces, dans presque

l''iG. 595. — Curctti'-houton.

toute sa longueur, une arête ou crête médiane de 5 millimètres de hauteur. La crête répond à la concavité de la curette, la tige est lisse et arrondie du côté opposé.