Gorgeret mousse. — Plaque d'acier concave, assez

FiG. 29u. — Goi'geret-mousse

large pour recevoir le bout du doigt, ou le bec des tenettes, et montée à angle obtus sur un manche.

6. Tenettes. — Ce sont des pinces à cuiller, droites ou courbes, longues et fortes. Elles sont lisses à l'extérieur, et construites de façon que leurs branches occui)ent peu de place, lorsque les anneaux sont écartés. Fermées, leurs mors couverts d'as[)érités sur la concavité, restent éloignés de quelques millimètres, disposition qui les empêche de ]>incer la muqueuse vésicale. L'écartement des anneaux mesure à peu près une fois et demie l'écartement des mors.

7. Entr(tres . — Pour immobiliser complètement le patient, les bras du malade sont placés le long de la face

externe des membres inférieurs, le pouce de la main appliqué sur le dos du pied correspondant, les autres doigts sous la plante. Des lacs longs de 4 mètres,. fixés au poignet par un nœud coulant, sont enroulés en huit de chiffre autour de la main et du pied, pour les maintenir en contact. A ces liens, longs à appliquer, et plus longs encore à enlever, on a substitué des bracelets de cuir, qui, fixés autour du poignet, du pied et de la cheville, peuvent être reliés et séparés instantanément.

Il faut de plus disposer dans l'appareil : des sondes ordinaires rigides et molles, des brise-pierre solides, des sondes évacuatrices, des pinces, des aiguilles, des fils à ligature, enfin la canule à chemise de Dupuytren ou mieux la poire à insufflation de Guy on, pour le tamponnement de la plaie.

Table à opération. — Elle sera très solide, étroite, recouverte d'un simple drap, pour faciliter les manœuvres, et empêcher les déplacements du bassin.

Un grand jour est nécessaire. Les instruments sont mis à portée de l'opérateur, et un seau d'eau est placé près de lui, pour y plonger et y nettoyer les tenettes.

Sujet. — Le malade est couché sur le dos, la tête légèrement élevée. Pendant qu'on l'endort, on fixe les bracelets, mais sans les réunir. L'opérateur introduit le cathéter dans la vessie, constate et fait constater la présence du calcul.

Aides. — Plusieurs sont nécessaires ; un pour l'anesthésie, un pour tenir le cathéter, un pour les instruments et deux pour maintenir le patient. Gelui-ci, une fois endormi, est ramené sur le bord de la table, jusqu'à ce que le bassin la déborde légèrement. Les bras sont appliqués le long de la face externe des membres inférieurs, les cuisses fléchies sur le ventre et légèrement écartées, les jambes fléchies sur les cuisses, et les entraves réunies. Les aidés placés de chaque côté, maintiennent cette position, en embrassant avec une main la jambe au-dessus des chevilles, pendant que l'autre main est appliquée sur la face interne des genoux. Dans cette situation, la région périnéale est mise largement à découvert, position dite de la taille.

Un aide présente les instruments. Le dernier et le plus

TAILLK MEDIAN IC 765

important est chargé de relever les bourses, et do maintenir le cathc'ter. Cet instrument doit rester bien exactement dans le plan médian du corps. Pour cela, l'aide placé à gauche du patient tient le cathéter de la main droite , le pouce dans l'encoche du pavillon, les trois doigts du milieu embrassant la verge, et l'auriculaire appliqué sur sa face dorsale, la tendant fortement sur la tige de l'instrument. Dans cette position, il suftit d'un mouvement d'abaissement du pavillon pour refouler en bas la paroi inférieure de l'urètre, d'un mouvement d'élévation pour appliquer l'instrument contre la paroi supérieure du canal. Si, au contraire, l'aide relève ou abaisse le corps du cathéter, son bec peut quitter la vessie: s'il l'incline latéralement, il expose l'opérateur à s'égarer.

Opérateur. — Il se place entre les membres inférieurs du patient, et s'assied sur un siège de hauteur convenable.

Opération, i" hicision jusqu à V urètre. — L'opérateur fait une incision sur le raphé médian du périnée. Commencée à .S ou 3 1/2 centimètres en avant de l'anus, elle se termine à 1 centimètre de cet orifice, un peu plus près chez l'adulte et le vieillard. Si l'on commence l'incision à 5 centimètres en avant de l'anus, on intéresse forcément le bulbe de l'urètre, ou bien la partie inférieure de la section ne dépasse pas l'aponévrose superficielle et reste à peu près inutile. La peau est tendue par le pouce et l'indicateur gauches, placés de chaque côté du raphé, pendant que les derniers doigts refoulent légèrement les téguments du côté du scrotum. On divise successivement la peau, la couche sous-cutanée, le fascia superficialis et l'aponévrose superficielle.

Arrivé sur la couche musculaire , on suit le raphé médian des bulbo-caverneux d'avant en arrière, on reconnaît le faisceau antérieur du sphincter, on le divise pour dégager le bulbe.

2" Ponction et division de l'urètre. — L'indicateur gauche enfoncé dans la plaie, son bord radial en bas, va sentir au travers des parois urétrales la cannelure du cathéter, dont l'aide exagère au besoin la saillie. L'ongle de l'indicateur doit entrer dans la rainure du cathéter , pendant que le bord de cette gouttière se place entre l'ongle

et la pulpe du doigt. L'opérateur tient le bistouri de la main droite, comme une plume à écrire, le tranchant en bas et en arrière. 11 fait glisser sa pointe sur l'ongle de l'index

FiG. 297. — Taille médiane.

a, anus; i, prostate; c, urètre; d. incision cutanée; e, section de la prostate.

jusqu'à ce qu'il ait senti son contact avec le cathéter. Ce contact, ce frottement métallique , doit être également ressenti par l'aide qui tient cet instrument.

Pour diviser l'urètre, on relève très légèrement le manche du bistouri. Sa pointe glisse contre le cathéter et dans sa rainure, du côté de la vessie. En abaissant l'instrument, qui pivote autour de sa pointe, on donne à l'ouverture du canal une longueur de 1 1/2 à 2 centimètres. L'opérateur retire alors le bistouri, mais ni le cathéter, ni l'ongle de l'index gauche ne doivent être déplacés, pour ne pas perdre l'ouverture de l'urètre, souvent impossible à retrouver.

La ponction de l'urètre n'est pas sans difficculté. Le bistouri de Reliquet, pourvu que l'ongle de l'indicateur soit assez long, facilite la ponction du canal. Pour plus de sécurité, on peut se servir du conducteur de Reliquet : « Il présente une tige droite, rectangulaire, terminée par un croissant à extrémité arrondie. L'autre extrémité porte le manche de l'instrument. La face supérieure de la tige est çre];^sée d'une cannelure profonde, ouverte ^u milieu 4r

TAILLK MtDlANK 7f;7

croissant. En arrière, est un curseur mobile qui sert à pousser ou à tirer la lame.

« Sur la face inférieure et appliquée contre elle, est une pièce longitudinale terminée en avant par une lame dont le dos s'applique contre la tige. Cette pièce est fixée au curseur mobile de la face supérieure. Enfin, en ari-ière du croissant, la face inférieure présente deux saillies latérales qui masquent le tranchant de la lame. Quand on pousse en avant le curseur de la face supérieure, la lame s'avance dans l'axe de la tige, occupant le milieu entre les deux bi-anches du croissant, et se trouve ainsi dans la continuité de la cannelure.

« Pour la manœuvre ; la lame cachée, on conduit l'instrument sur le doigt indicateur gauche, dont la pulpe est placée sur le cathéter au- dessous du bulbe.

'( On place les bords du croissant de chaque côté du cathéter , on comprime sur le cathéter. Puis , la lame poussée en avant ponctionne forcément l'urètre, qui ensuite est incisé par pression directe, comme avec le bistouri. Alors, tenant ferme l'instrument, sans retirer la lame, on conduit le lithotome, d'abord dans la cannelure du conducteur, puis, sur la lame, jusque dans la rainure du cathéter. »

3° Introduction du lithotome. — L'ongle de son index gauche solidement maintenu dans la cannelure du cathéter, l'opérateur prend le lithotome de la main droite, comme une plume à écrire, et la concavité tournée en haut en avant. Il fait glisser le bec de l'instrument sur l'ongle de l'index, et s'assurant par un léger frottement de son contact avec le cathéter, il relève légèrement «on manche, de façon que la tige du lithotome fasse avec la partie droite du cathéter un angle aigu ouvert en avant. Retirant alors son index de la plaie, il saisit le pavillon du cathéter et la verge avec la main gauche, et les soulevant légèrement, il applique la concavité de l'instrument contre la paroi supérieure du canal, sans perdre le contact avec le lithotome.

Il abaisse alors les deux mains, sans changer la position respective de^ instruments. Le cathéter s'enfonce dans la

768 OPERATION DE l.A TAILLE

vessie, et le bec du lithotome v pénètre à son tour, sans quitter son conducteur. C'est pour cela que la portion courbe du cathéter doit être de grande longueur. Si son bec n'est pas resté dans la vessie, l'instrument peut faire fausse route pendant l'abaissement de son pavillon, le lithotome ne s'engage pas dans la bonne voie, et son bec reste en deliors du réservoir urinaire.

Imprimant alors aux deux instruments un léger mouvement de rotation en sens inverse, on dégage le bec du lithotome de la cannelure du cathéter, et on retire ce dernier. On s'assure par le contact de la pierre, par la liberté des mouvements de son extrémité, que le lithotome est bien dans la vessie.

4° Section avec le lithotome. — L'opérateur debout, s'assure de la position du bassin. Il saisit le lithotome avec les deux mains, le soulève en masse, de manière à appliquer son bord concave contre le pubis, et, pressant sur le levier, il ouvre la lame et la fait saillir à la hauteur déterminée d'avance par la position donnée au bouton d'arrêt. Tenant l'instrument horizontal, la tige appuyée contre l'arcade pubienne, la lame exactement dirigée dans le plan médian, il le retire directement vers soi par un mouvement lent et continu. Le col de la vessie et la prostate sectionnées, la résistance cesse. Il ferme alors l'instrument pour ne pas intéresser les parties molles extérieures déjà divisées, et l'amène au dehors. Il importe de maintenir la tige du lithotome parfaitement horizontale, car si on élève le manche, on s'expose à blesser le rectum.

Sur le cadavre, la section esttoujours beaucoup plus petite que l'ouverture du lithotome, en raison du peu de résistance des parties. Sur le vivant, le maximum d'ouverture pour la taille médiane est de 15 à 20 millimètres.

^'^ Extraction de la 'pierre. — L'urine s'écoule en abondance. Le doigt indicateur gauche glissé dans la plaie, traverse le canal vésico-pariétal, et pénétrant dans la vessie, reconnaît la pierre ou les pierres, leur forme, leur volume, leur position et leur mobilité. Sur ce doigt, si l'ouverture <îst jugée suffisante, on fait glisser le gorgeret ou la curette-

TAILI.K MKDIANK 709

bouton. Les tonettes sont prises de la main droite, le pouce et le médius dans les anneaux, l'index allonirc' sur les branches. On les faitliler sur la crête de la curette placée entre leurs mors, ou dans la frouttièro du gorgerct, maintenu contre l'angle posti'rieur de la plaie, la convexité lisse des cuillers correspondant aux lèvres de l'incision. Quand leur bec est arrivé dans la vessie et touche le calcul, on retire le conducteur.

On ouvre alors les tenettes dont les anneaux sont dans un plan horizontal, et. par un quart de rotation, on fait glisser une de leurs cuillers contre le bas-fond de la vessie et sous le calcul. Cette cuiller correspond à l'anneau supérieur des tenettes, devenu maintenant vertical. Cet anneau restant immobile, on relève doucement l'anneau inférieur, et la cuiller supérieure s'abaissant, on saisit solidement le calcul.

Si la manœuvre n'a pas réussi, on la recommence tout entière, en déprimant le bas-fond de la vessie avec la cuiller inférieure. On peut également, mettant les mors des tenettes en contact avec le calcul, ouvrir lentement l'instrument et longeant les faces latérales de la pierre, placer les cuillers de chaque côté.

La pierre saisie, on ramène les anneaux des tenettes à l'horizontalité et les cuillers au milieu de la vessie, pour s'assurer que la muqueuse n'a pas été pincée entre les mors. De légers mouvements de rotation et de va-et-vient, montrent que les cuillers sont libres. Maintenant les anneaux rapprochés avec la main droite, l'opérateur embrasse de la main gauche les branches des tenettes. Il amène la pierre au dehors, tant par des tractions directes que par des pressions latérales, en abaissant lesmains vers l'angle postérieur de la plaie où l'espace est toujours plus large, par suite de l'écartement plus grand des pubis. L'extraction de la pierre doit toujours être faite avec la plus grande lenteur pour éviter les déchirures.

Si la pierre est saisie par son plus grand diamètre, on la déplace entre les cuillers, sans l'abandonner, avec le bouton lie la curette, ou avec l'indicateur gauche. Si la voie est trop

étroite, on agrandit prudemment la plaie, soit en arrière, soit en avant, avec un bistouri boutonné, ou bien on fait une nouvelle section de la prostate avec le lithotome.

Quand la prostate est volumineuse, le bas-fond de la vessie profond, on ne peut saisir la pierre avec les tenettes droites. L'index introduit dans la vessie rend compte de cette disposition. Les tenettes courbes sont alors conduites sur la crête de la curette-bouton, la convexité en bas, en faisant la manœuvre du cathétérismecurviligne. Leur bec, se trouvant ainsi placé en haut dans la vessie, on "les retourne pour l'amener .en bas et contre la pierre. Les mors, lentement ouverts au contact du calcul, le saisissent par ses faces latérales. On les ramène au milieu de la vessie, ce qui montre que la muqueuse n'est pas pincée, on retourne leur bec en haut et dans le plan médian. On attire les tenettes directement jusqu'au col vésical; puis, relevant les anneaux avec la main droite, on amène le calcul au dehors.

La vessie étant vide pendant les manœuvres, ses parois sont appliquées contre la pierre. Il faut donc éviter de pincer la muqueuse et l'écarter avec le dos des cuillers. De là l'utilité des tenettes forceps, dont les branches sont conduites et placées séparément, puis articulées pour l'extraction du calcul.

Lorsque le calcul est enchatonné, on le mobilise avec le doigt, le bistouri boutonné qui débride la muqueuse, les tenettes dont les mors usent son enveloppe, la branche femelle d'un lithotriteur, ou le crochet de Sédillot. Si la pierre est trop grosse pour être extraite en entier, on la brise dans la vessie avec les tenettes de Nélaton, de Gollin, ou le casse-pierre de Maisonneuve.

Quand le calcul s'est brisé dans la vessie, les morceaux en sont extraits soit avec de petites tenettes, soit avec la curette introduite sur le doigt. Ces intruments sont immédiatement secoués dans un seau plein d'eau pour les débarrasser des graviers et du sang qui les souille. On termine par des injections à grande eau, avec une canule en pomme d'arrosoir, Pi^ijecteur d'Amussat, ou la grosse sqnde éya,- Quatriç^ ^e 1^ lithotritie.

TAILM-: LATERALISKIi

S'il s'agit de corps étrangers proprement dits, on doit choisir l'instrument extracteur d"après leur forme et leurs dimensions. Les pinces sont ordinairement préférables. Le corps saisi, on peut, avec l'indicateur gauche, lui donner entre les mors de la pince, une position qui permette son extraction. En Angleterre, la taille se pratique habituellement avec le bistouri et i)ar ponction. Le procédé français nous parait plus précis et plus sûr.

T \ l M, li L A T K R A L I S E I :

Dans la taille latéralisée, on divise la prostate suivant un de ses rayons obliques postérieurs, dont la longueur moyenne est de 22 millimètres chez l'adulte. Quoiqu'à l'étranger, la section prostatique soit habituellement pratiquée avec un bistouri ou avec un gorgeret tranchant sur un de ses bords, nous croyons plus sûr de se servir du lithotome simple, généralement adopté en France.

Opération. — Même appareil instrumental que pour la

FiG. 298. — Taille latéralisée.

a. anus; b, proslale; c, uiitre; (', incision cutanée; e, incision de la prostate.

taille médiane. Même position du sujet. L'aide qui tient le cathéter est placé du côté droit. U piaintjent le pavillon de

l'instrument légèrement incliné vers l'aine droite, j^endant que sa convexité fait saillie à gauche du raphé périnéal. Même position du chirurgien.

L'opérateur tend la peau avec la main gauche, il pratique une incision qui, commencée sur le raphé médian ou un peu à droite du raphé, à 3 centimètres en avant de l'anus, se porte en dehors et en arrière, pour aboutir à la réunion du tiers externe avec le tiers moyen d'une ligne tirée de la partie antérieure de l'anus à. la tubérosité sciatique gauche. Reliquet conseille une incision, perpendiculaire sur le milieu d'une ligne menée du bord antérieur de l'anus au point le plus rapproché de la tubérosité de l'ischion. Cette incision se rapproche beaucoup de la précédente et, comme elle, reste en dedans du trajet de l'artère bulbeuse.

Aussitôt la peau et la couche sous-cutanée divisées, l'index gauche introduit dans la plaie sert de guide au bistouri. Le bulbe de l'urètre mis à découvert est refoulé à droite et protégé par la pulpe de l'indicateur gauche.

La ponction du canal sur le cathéter, l'ouverture de l'urètre, l'introduction du lithotome dans la rainure du cathéter et sa conduite dans la vessie, se font d'après les règles indiquées pour la taille médiane. Le cathéter est retiré.

L'opérateur debout, prend alors le lithotome avec les deux mains, et le tient horizontalement pour éviter de blesser le rectum. Prenant appui sur la branche droite du pubis, il ouvre l'instrument en donnant à la lame la direction oblique de la plàieextérieure. Il l'attire lentement vers soi dans cette position, et ferme l'instrument aussitôt que le défaut de résistance indique que l-e col vésical et la prostate ont été divisés.

L'index gauche introduit dans la vessie, reconnaît le calcul et l'on procède à son extraction en suivant les manœuvres indiquées plus haut.