LIGATURE DE LA POPLITKE

de 10 à 12 centimètres, dont le milieu répond au pli du jarret. Elle n'intéresse que la peau.

2" On divise avec précaution la couche sous-cutanée, ménageant la veine saphène externe dans la partie inférieure do la plaio.

3" On coupe l'aponévrose superiicielle sur la sonde cannelée.

4" Position de recherche. — La jambe mise dans la demi-llexion, on déchire avec le doigt ou le bec de la sonde le tissu graisseux du creux poplité, faisant écarter par un aide les muscles latéraux. On reconnaît et on attire en dehors le nerf sciatique poplité interne, et plus profondément la veine poplitée.

5" La veine est intimement unie à l'artère, et la cache presque complètement; ou la protège avec l'indicateur gaucho pendant la dénudation. On passe le lil avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine, c'est-à-dii'e de dehors en dedans et d'arrière en avant, s'assurant iS.<i l'éloignement suffisant du point d'origine des articulaires.

En ce point, les vaisseaux sont recouverts par la peau, la couche sous-cutanéo, où rampe la veine saphène externe, l'aponévrose , les jumeaux et le nerf sciatique poplité interne.

a) Procédé ordinaire. Par la face postérieure du 'iïienibre. Position d'incision. — Sujet couchi' sur le ventre, membre inférieur dans l'extension, chirurgien en dehors.

1° On comraenceà 1 centimètre au-dessous du milieu du pli du jarret une incision qui descend entre les jumeaux, dont rintersticc a été reconnu. Sa longueur est de 8 à 10 cen ■ timètres. D'habitude elle se trouve un peu en dehors de \a ligne médiane du mollet, en raison des dimensions [il us considérables du muscle jumeau interne. On divise la [icau seulement (lig. 10, B).

2'' On coupe a\ ce précaution le tissu sous cutan', pour

ménager la veine saphène externe placée dans l'interstice des jumeaux ; on la fait récliner du côté le plus favorable,

3° On divise sur la sonde l'aponévrose jambière dans toute l'étendue de la plaie,

4° Position de recherche. — Jambe dans la demi-flexion. De haut en bas, on écarte les jumeaux avec le doigt. Au besoin, on les divise avec le bistouri dans l'angle inférieur de la plaie. On respecte, si possible, les artères et les veines jumelles.

5° On reconnaît le paquet vasculo-nerveux. On écarte le nerf, la veine, plus superficiels, et, les protégeant avec le doigt ou les faisant récliner, on isole l'artère. Le fil est placé avec une aiguille courbe engagée entre les deux vaisseaux.

h) Procédé de Marchal,de Galvi, Par la face interne du membre. — On peut atteindre l'artère poplitée à sa partie inférieure, en passant entre le bord interne du jumeau interne et le condyle interne du tibia. On aborde le paquet vasculo-nerveux par sa face profonde.

Position d'incision. — Décubitus dorsal; la cuisse dans l'abduction et la rotation en dehors, la jambe très légèrement fléchie sur la cuisse, le membre reposant sur sa face externe. S'assurer du trajet de la veine saphène interne. Opérateur en dehors du membre, très rapproché et incliné en avant pour voir sa face interne qui doit être en pleine lumière.

1" Sur le bord interne du tibia, à 1 centimètre audessous de la tubérosité interne de cet os, et sur le bord interne du jumeau interne, on commence (ou on termine) une incision que l'on conduit en haut , en dehors et en arrière, le long du bord interne du jumeau, jusqu'à l'union des tiers interne et moyen du creux du jarret. Elle n'intéresse que la peau (fig. 20, B).

2° On divise avec précaution la couche sous-cutanée, pour ménager la veine saphène interne, qui reste ou qu'on attire en avant.

3° On reconnaît le tendon du muscle couturier. Sur son bord postérieur, on coupe l'aponévrose, et, saisissant tous

r-lGATURF'] r)E I.A l'IBrAF-E ANTKRIEURK 9?

les tendons de la patte d'oie avec un crochet mousse, on les fait porter en avant.

4" Positiondc recherche. — Jambe complètement lléchie. Le doigt glisse sous le bord interne du jumeau interne, récarte de la face postérieure du tibia, le soulève et met à découvert le paquet vasculo-nerveux.

5" On reconnaît ses éléments, on écarte en dehors le nerf et la veine. L'artère est isolée avec précaution, et on place le lil avec une aiguille courbe, qui la contourne de bas en haut et de dehors en dedans, pour ménager la veine et le nerf, réclinés en dehors.

ij XXVll. — LIGATURE DE i/aUTÈRE TIBIALE ANTÉRIEURE

Données anatomiques. — Branche de bifurcatiou de l'aitèie poplitéc, la tibiale antérieure s'étend depuis la partie supérieure do la jambe où elle traverse le ligament iuterosscux jusqu'au ligament annulaire antérieur du tarse. Légèrement oblique en bas et en dedans, elle suit le trajet d'une ligne qui, du tubercule du jambior antérieur ou mieux de l'espace qui sépaie cette émiuence de la tète du péroné (dépression autépéronièi'e), irait aboutir au milieu ou un peu en dedans de l'espace intermalléolairc antérieur.

Couchée sur le ligament interosseux en haut, plus bas sur la face antérieure du tibia, elle y est maintenue par un mince feuillet celluleux. Dans sa partie supérieure, elle chemine entre le jambier antérieur et l'extenseur commun des orteils ; dans sa partie inférieure, elle est placée entre le jambier et l'extenseur propre du gros orteil. Elle se trouve donc constamment dans le premier interstice musculaire, en partant de la crête du tibia, à la face antérieure de la jambe.

Le nerf tibial antérieur, placé d'al)ord à son côté externe, la croise en avant vers là partie moyenne du membre et se trouve un peu en dedans au cou-de-picd. Elle est accompagnée de deux veines reliées par de nombreuses branches transversales qui la croisent en avant.

Très profonde au tiers sui)érieur, elle devient plus superficielle à mrsure qu'elle descend, les muscles étant, à cette hauteur, remplacés par leurs tendons.

Cil ,vuvi;l, i' ûd i t . O

LIGATURE DES ARTERES

L'artère tibiale antérieure peut être découverte à son point d'origine par les procédés indiqués plus loin pour la recherche du tronc tibio-péronier.