I. — DÉSARTICULATION DU PREMIER METATARSIEN

Données anatomiques. — Sous-cutané sur ses faces interne et dorsale, le premier métatarsien est recouvert en bas par les parties molles de la plante du pied. Le premier espace interosseux, qui le sépare du second métatarsien, est comblé par des fibres charnues.

Cet os est court, volumineux, fortement renflé à ses deux extrémités. Sous sa tête sont appliqués deux ou trois petits sésamoïdes, qu'il faut enlever avec lui. En arrière, il présente une apophyse inféro-externe qui donne insertion au tendon du long péronier latéral et s'enfonce profondément dans la plante du pied.

Il s'articule en arrière avec le premier cunéiforme par une surface à concavité antérieure légère. L'interligne dans sa partie interne, est oblique en avant et en dehors; prolongé, il viendrait couper le cinquième métatarsien près de son milieu. La synoviale est isolée. Les liens articulaires sont : des ligaments dorsaux, interne, et plantaire peu résistants, et un ligament interosseux puissant qui le rattache au deuxième métatarsien et aux cunéiformes.

Le premier espace interosseux est traversé à sa partie postérieure par l'anastomose à plein canal des artères pédieuse et plantaire externe.

Points de re'père. — L'article est au milieu du bord interne du pied, mesuré du talon à la pointe du gros orteil.

Le doigt, conduit d'arrière en avant à l'union du bord interne et de la face plantaire du pied, en comprimant les tissus mous, rencontre trois saillies osseuses ; la première et la plus volumineuse appartient au scaphoïde, l'article est à 3 centimètres en avant; la seconde appartient au premier cunéiforme, l'article est à 4 millimètres en avant; la troisième saillie appartient au premier métatarsien, l'article est à 2 millimètres en arrière.

Celle- ci peut être reconnue, en longeant d'avant en arrière le côté interne et postérieur du métatarsien ; c'est la première que rencontre le doigt, elle est à 2 millimètres en avant de l'article.

Enfin l'interligne est à 2 centimètres en avant d'un plan transversal coupant le pied immédiatement en arriére de

AMPUTATION UKS METATARSIKNs

l'extrémité postérieure, toujours facile à trouver, du cinquième métatarsien. La méthode ovalaire modifiée donne les meilleurs résultats.

Méthode ovalaire modifiée. Raquette {W^^. 7 5, (1). — Le pied lixé j)ar un aide qui tire en arrière les téguments dor saux, l'opérateur saisit delà main gauche l'orteil à enlever; l'aide écarte en dehors le second orteil.

P A 1 centimètre en avant de l'article, sur la face dorsale du métatarsien , mais aussi en dehors que possible, on commence une incision longitudinale, cutanée, qui se porte directement en avant, s'arrétant à 1 centimètre de l'interligne métatarse -phalangien,

2" Du bord interne du pied, un peu en arrière de la précédente, part une incision transversale ou mieux légèrement convexe en avant qui vient rejoindre l'extrémité postérieure de la première. Elle n'intéresse que la peau. On peut aussi, commençant l'incision sur le bord interne du

'Cl/

Fie. 7'i. — l'ied, face dorsale.

, ;iiiii)utiition (le Pii-ogoff; B, désarticiilatioii siniuUaiiée du .luatriéme ot du cinquiém •

pied, à 1/2 centimètre en "Métatarsien .-.-.quetU.; C. dés.nrliculaUoi. du ' ' ' premier métatarsien, laquelto.

avant de l'interligne, la conduire en l'ai-rondissant, en avant et en dehors, jusqu'au bord dorsal externe du métatarsien oi'i elle devient longitudinale. 3" De l'extrémité antérieure de l'incision longitudinale, part l'incision ovalaire qui contourne la racine du gros orteil eu passant dans le pli digito-plantaire,et coupe les tendons fléchisseurs.

4° On dissèque légèrement les bords de la raquette, on dégage le métatarsien sur ses faces latérales, puis à sa face plantaire, en le contournant avec le bistouri dont le tranchant est ramené en avant. Dans ce mouvement, il faut passer au-dessous des sésamoïdes, pour ne pas ouvrir l'articulation rnétatarso-phalangienne, mais couper avec soin tous les muscles sur le col de l'os.

5° Divisant les tendons extenseurs, on ouvre l'articulation par sa face dorsale, en suivant la direction de l'interligne

FiG. 75. — Pied, face dorsale.

A, Désarticulation du premier métatarsien, valve interne ; 15, désarticulation du cinquième métatarsien, raquette allongée; G, amputation du troisième métatarsien dans la continuiti^, raquette; D, désarticulation tibio-tarsir-nne, lambeau interne et plantaire.

oblique en avant et en dehors. On sectionne le ligament interosseux, en enfonçant la pointe du bistouri dans le premier espace et poussant la lame en avant avec le pouce gauche faisant coin entre les os, en même temps qu'on imprime au

AMPI'ÏATION DES METATARSIENS 259

l;ili>ii de l'instrument des mouvements successifs d'abaissement et d'élévation (jui portent la pointe entre les deux métatarsiens. Les fibres interosseuses sont ainsi divisées à [)etits coups et de bas en haut. Il faut éviter avec soin de [lénétrertrop en arrière et d'ouvrir l'articulation du deuxième métatarsien avec le premier cunéiforme. C'est dans ce but quo Lhfranc conseille de couper le ligament intermétatarsien d'arrière en avant, et de la face dorsale vers la face plantaire.

G" Le pouce gaucho, placé entre les deux premiers métatarsiens, les écarte et permet d'attaquer avec la pointe du bistouri les dernières attaches. La tubérositéinféro-externe dégagée, on passe le bistouri sous le métatarsien soulevé avec les doigts, et on achève de le séparer des parties molles plantaires.

La valve interne obtenue par ce procédé peut être disséquée d'avant en arrière, l'opérateur placé en dedans du pied (FaraheufJ. Les muscles et les tendons fléchisseurs coupés derrière les sésamoïdes, on dégage avec soin le côté externe du métatarsien d'avant en arrière. L'articulation ouverte par sa face dorsale, la lame du bistouri enfoncée entre les deux métatarsiens qu'écarte le pouce gauche, agit par sa pointe pour attaquer les ligaments interosseux et plantaires, puis le tendon du longpéronier latéral (fig. 7.5. A).

II. — DKS ARTICULA n O.N D C C I N Q r 1 1"; M U M ET \ T A R S I H -N

Données anatomiques. — Très grêle dans .ses deux tiers autélieurs, il s'élargit et s'épaissit à sa base qui se continue par une longue apophyï^e, saillante en arrière et on dehors. Sa face dorsale est sous-cutanée, sou bord externe libre est ilébordé par les parties molles (le la jjlante du pied.

Il s'articule eu arrière avec le cuboïdo, par une surface plaue, à ilii-ection fortement oblirpie en avant et en dedans. L'interligne prolongé viendrait couper le premier métatarsien dans son tiers antérieur. En dedans, il (\st en rapport avec la facette latérale externe de la base du quatiùème métatarsien auquel il est uni par un ligament interosseux. Les ligaments dorsaux sont minces, les ligaments plantaires très puissants; le tendon du péi'onier antérieur

=e lîxe sur sa face dorr-ale, le tendon du court péronier latéral à l'extrémité de son apopliyse postérieure.

Il existe une seule synoviale pour les articulations cuboïdiennes des quatrième et cinquième métatarsiens; elle est distincte de la grande svnoviale tai'siennc.

Point de repère. — Lusaiiliede son apophyse postérieure est toujours sensible sur le bord externe du pied.

Méthode ovalaire modifiée. Raquette, valve externe. — L'incision longitudinale de la raquette, commencée au bord externe du pied, à 2 millimètres en avant de l'article, suit d'abord la direction oblique de l'interligne, puis la face dorsale de l'os. L'incision ovalaire contourne la racine de l'orteil en passant dans le pli digito-plantaire, pour rejoindre son point de départ, à 1 centimètre en arrière de l'articulation métatarso-phalangienne.

Le lambeau externe disséqué et rabattu en dehors, les faces latérale et plantaire du métatarsien sont dégagées. L'interligne reconnu, on ouvre l'article par la face dorsale, en divisant les tendons des extenseurs, du péronier antérieur, et les ligaments dorsaux. Le pouce gauche écartant les deux os, on coupe d'avant en arrière, avec la pointe du bistouri, le ligament interosseux qui unit le quatrième et le cinquième métatarsienet les ligaments plantaires; puis, contournantavec l'instrument l'apophyse externe pour en détacher le tendon du court péronier, on soulève le métatarsien et on achève, en ramenant le bistouri vers soi, la section des parties molles plantaires. Gomme pour le précédent, la valve externe et les chairs peuvent être détachées d'avant en arrière; les ligaments sont également divisés dans ce sens, et l'on termine par la section du tendon péronier.

III. — D li s A R T l C U I. A T I 0 X DU U K U X ] l; M V. >i li T A ï A R S I F. N

Données anatomiques. — Enfoncé comme un coin entre les trois cunéiformes, il s'articule en ari'ière avec le second de ces os par une surface plane, triangulaire, à base supérieure. En dedans, il e^t en contact également par des surfaces planes, avec le premier

AMPUTATION DES MKTATARSIENS 261

cuncifoinie et le piemier luotataisieii ; eu debois, avec le troisième cuiiéiforme et le troisième métatarsien.

L'interligne articulaire postérieur est transversal; il est situé à S ou 10 millimètres en arrière de l'articulation du premier métatarsien avec le premiez- cunéiforme, et à 5 millimètres seulement eu ai-rière do la facette postérieure du troisième métatarsien. Se? ai ticulations latérales sont légèrement inclinées, l'externe eu dedaïis et en bas, rinlerne en bas et en debors.

Les moyens d'union sont des ligaments dorsaux, plantaires et iutorosseux. De ces derniers, l'interne situe entre les premiers cunéiformes et les premier et deuxième métatarsiens est très puissaut; l'externe moins fort se laisse plus facilement diviser. La synoviale fait partie de la grande synoviale tarsienne.

Méthode ovalaire modifiée. Raquette. — L'extrémité postérieure de l'incisiou longitudinale qui suit la face dorsale de l'os est surmontée d'une petite incision transversale an niveau de l'article. L'ovale passe dans le pli digito-plantaire. Le métatarsien dénudé, on coupe d'avant en arrière, avec la pointe du bistouri , le dos de l'instrument appuyé contre l'ongle du pouce gauche, lesdeux ligaments interosseux; on sectionne les tendons extenseurs et le ligament dorsal, et ou termine en luxant en haut la base du métatarsien, et le contournant avec l'instrument, dont la lame ramenée en avant achève de détacher les parties molles plantaires.

Faraheuf préfère la raquette simple, eu prolongeant la queue à 1 centimètre en arrière de l'article. Le métatarsien dégagé à sa tète et sur ses faces latérales, il ouvre le côté dorsal de l'article, reconnu au besoin par une incision en long, où la pointe s'arrête dans l'interligne, pourvu que la tète de l'os soit refoulée vers la plante. L'opérateur se place alors sur le côté du pied, en arrière, ayant les orteils à sa gauche, le métatarsien entre le pouce et l'index qui fait coin. Dans la partie la plus reculée de cet espace, on engage 2 centimètres de pointe pour couper d'avant en arrière, chei-chant sa voie, les ligaments métatarsiens Jusqu'au niveau de l'article. On agit de même avec le pouce pour l'autre espace.

Le métatarsien est mobile latéralement. On le coupe, avec une cisaille, le plus haut possible. Avec un davier, un saisit le

bout supérieur de l'os de bout en bout, et on cherche à le renverser sur son bout antérieur. Gela ouvrira l'articulation ; la pointe pourra couper au fond le ligament, les expansions tendineuses et les autres adhérences plantaires, à mesure que la pince opérera le redressement et finalement l'extraction.