V. — DÉSARTICULATION DU QUATRIÈME MÉTATARSIEN

Données anatomiques. — Cet os s'articule en arrière avec le cuboïde par une surface plane à direction oblique en avant et en dedans. Prolongé, l'intei-ligne viendrait couper le premier métatarsien dans son tiers postérieur. L'article est à 1 millimètre en arrière de l'articulation cunéenne du troisième métatarsien, à 6 millimètres eu arrière de celle du premier. Latéralement il est en contact avec les métatarsiens voisins.

Les moyens d'union sont : des ligaments dorsaux, plantaires et interosseux. La synoviale, commune à l'articulation cuboïdienne du cinquième métatarsien, est séparée de la grande synoviale tarsienne par le ligament interosseux qui unit les quatrième et troisième métatarsiens, ligament forcément divisé dans la désarticulation de l'un ou l'autre de ces os.

Méthode ovalaire modifiée, avec une petite incision oblique ^i^ niveau et dans h direction de l'article.

AMPUTATION DES MÉTATARSIENS 263

VI. — DÉSARTICULATION S 1 M U L T A N K U DES D li IJ X 1' R li M I K U S M li T A T A R S 1 li N S

Les données aiiatomiques, les points de repère ont été indiqués.

Méthode ovalaire modifiée. Raquette. — L'incision longitudinale de la raquette part du premier espace interosseux, à 1 centimètre en avant de l'article. Elle se prolonge directement en avant, s'arrête à 1 centimètre en arrière des articulations métatarso-phalangiennes, et se continue avec l'incision ovalaire qui contourne la racine des deux premiers orteils, en passant dans le pli digito-plantaire.

Deux incisions cutanées : l'une oblique en avant et en dehors, partant du bord interne du pied au niveau de l'interligne cunéo-métatarsien; l'autre, oblique en avant et en dedans, partant du bord externe de la base du deuxième métatarsien, viennent rejoindre l'extrémité postérieure de la raquette. Ces deux incisions circonscrivent un petit lambeau en V, irrégulier, à base postérieure. Ce lambeau, disséqué et relevé, met à jour la face dorsale des articles. On dissèque rapidement les bords delà raquette, puis serrant de près les os, on détache les chairs sur les faces interne du pre m ier et externe du second métatarsien, et l'on dégage avec soin leur extrémité antérieure à la face plantaire, aussi loin que possible. Revenant à la face dorsale, l'opérateur coupe les tendons extenseurs, les ligaments dorsaux et interne ; puis, avec la pointe du bistouri, le ligament interosseux qui relie le second métatarsien au troisième. Le pouce gauche faisant coin écarte en dedans le second métatarsien et permet d'atteindre et de diviser successivement les ligaments plantaires et le tendon du long péronier latéral, en même temps que la lame achève le dégagement des chairs à la plante du pied.

^' II . — I. K s A R T I C u L A T I O N S I M f L T A NK K 1> E S Q U A T R 1 K M i: ET CINgUIÈME MÉTATARSIENS

Les données anatomiques, les points de repère sont connus. Comme pour l'opération précédente, on emploie la méthode ovalaire modifiée ou raquette.

Méthode ovalaire modifiée. Valve externe. — L'incision longitudinale suit la face dorsale du quatrième métatarsien, sur son extrémité postérieure vient tomber une incision oblique en avant et en dedans, qui part du bord externe du

pied, en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, et suit l'interligne articulaire. L'incision ovalaire embrasse la racine des deux derniers orteils.

On obtient ainsi un lambeau externe qu'on dissèque. On dénude la face interne du quatrième métatarsien et la face externe du cinquième, ainsi que la tête de ces os ; on coupe le ligament interosseux qui unit le quatrième métatarsien au troisième; on sectionne les ligaments dorsaux et les tendons extenseurs, les tendons du péronier antérieur et du court péronier latéral et les ligaments plantaires. Passant alors le bistouri sous les os soulevés, son tranchant en avant, on ramène l'instrument vers soi, pour achever le détachement des parties molles plantaires.

FiG.