Pied, face dorsale

B, désarticulation simultanée du quatrième et du cinquième métatarsien, ra quelte.

\II. — DÉSARTICULATION SIMULTANÉE DES CINQ METATARSIENS. D KSARTICULATION T AR S 0 -M É T A T A R S I E N N E OU DE LISFRAiNC

Données anatomiques. — L'ensemble des articles forme ime courbe convexe eu avant, dont l'extrémité externe est à 2 centimèties plus eu arrière que l'extrémité interne. Les articulations, au nombre de cinq, présentent sur le dos du pied et de dehors eu dedans les directions suivantes ;

AMrL'TATION DKS MKTATARSIKN-

A 1 centi-

Ciiiquième m>Hii1i(fsien et ndoide. — Rectiligne, oblique en avaut et en dedans, vers la tête du premier métatarsien.

Quatrième métatarsien et cuboïde. — Rectiligne, oblique on avant et eu dedans, vers la partie moyenne du premier métatarsien, continue la précédente.

Troisième métatarsien et troisièine cunéiforme. — A 1-millimètre en avant de la précédente, à 5 millimètres en avant de la suivante, à peu prés transversale.

Deiixicrii". métatarsien et deuxième cunéiforme. — A 5 millimètres en arrière do la précédente, à S ou 10 millimètres en arrière de la suivante, rectiligne et transversale. Enfoncé comme dans ime mortaise entre les trois cunéiformes, le second métatarsien présente de plus deux interlignes latéraux ; l'interne, qui le sépare du premier cunéiforme, est un peu oblique en arrière et en dehors ; l'externe, qui le sépare du troisième cunéiforme, est oblique en arrière et en dedans. Cette obliquité légère des faces latérales de la mortaise provient de la diminution de largeur de la base du second métatarsien eu arrière.

Premier métatarsien et 2^rernier mètre en avant de la précédente, à 2 centimètres jk, en avant de l'extrénnté [)0S térieure du cinquième métatarsien. L'interligne est h'gèrement oblique en avant et eu dehors; prolongé, il couperait le cinquième métatarsien vers sa partie moyenne.

La morliiise du second metatai-sieu varie de profondeur avec les sujets, la saillie du troisième cunéiforme en avant peut aussi manquer complètement.

Vu par la face i)lanlaire, l'article est beaucoup plus i.irsi.-n étroit. L'arête inférieure

du second cunéiforme est presque cachée par la saillie des os voisins, mais les dépressions profondes qui les séparent sont en paitic comblées par des ti'ousseaux fibreux. Les interlignes intermélacarpiens ne :-unt pas parallèles, mais présentent de dedans

Coupe verticale et transversale du pied au niveau de la partie postérieure du métatarse.

A, B, G, D, E, direction des uxos passant par lo sommet de la iiyraniidc triangulaire des ini-ln-

eu dehors, du premier au cinquième, une direction de plus en plus oblique de haut en Las et de dehors en dedans. Prolongés, ils viendraient se rencontrer en un point placé au-dessous du premier interligne (fig. 77) .

Sur le bord interne du pied, l'interligne se trouve entre les saillies du premier cunéiforme et du premier métatarsien; sur le bord externe du pied, derrière l'apophyse postérieure du cin^ quième métatarsien. Cette apophyse se prolonge quelquefois beaucoup en arrière et s'articule alors avec la face externe du cuboïde.

Synoviales, — Elles sont au nombre de trois. Une pour l'articulation cunéenne du premier métatarsien, une pour les articulations cuboïdiennes du quatrième et du cinquième métatarsien, et enfin pour les articulations du troisième et du quatrième métatarsien, la synoviale commune du tarse.

Moyens d'union. — Trois ligaments dorsaux pour le second métatarsien, un ligament dorsal pour chacun des autres, un ligament interne à fibres minces comme les précédents. En dehors, le tendon du court pérouier latéral. Des ligaments plantaires, fortifiés par les expansions fibreuses de la gaine du long péronier, et enfin trois ligaments iuterosseux .

Ces derniers ligaments, très forts, unissent les deux cunéiformes contigus aux deux métatarsiens correspondants; ils comblent les espaces que ces os laissent entre eux, par suite de la forme conique de leur base à arête plantaire. Le premier et le plus interne, en même temps que le plus puissant, constitue la clef de l'articulation.

Il faut y joindre : en dehors, les tendons du court pérouier latéral et du péronier antérieur; en dedans, le tendon du long péronier latéral et les expansions fibreuses que les tendons du jambier antérieur et du jambier postérieur envoient jusqu'au premier métatarsien.

Parties molles. — Sur le dos du pied, la peau est mince, très rétractile, doublée seulement par les tendons de l'extenseur et du pédieux.

A la plante du pied, la peau est épaisse, résistante, doublée par des masses charnues, très peu rétractile, cornée en avant.

Sur le bord interne, la peau est mince et rétractile; sur le bord externe, elle est plus épaisse et se réti'acte peu, ainsi que les téguments dorsaux dans son voisinage.

L'artère pédieuse s'anastomose par inosculation à la partie postérieure du premier espace interosseux qu'elle traverse, avec ï^ ternainaison de la plantaire externe,

AMPUTATION DES MKTATARSIKNS 267

Points de repi've. — En dehors, rcxli-émité jtostéi'ioure ilu cinquième métatarsien toujours sensible au doi^t , [tnimenc' d'avant en arriére, le long du bord externe du pied.

En dedans, l'article est à 2 millimètres en arrière de la tnbérosité interne et postérieure du premier métatarsien sensible en longeant avec le doigt, d'avant en arrière, le bord interne du pied sous la plante.

Partant de la malléole interne, le doigt, conduit d'arrière en avantsous le bord interne du pied, rencontre trois saillies osseuses. La première, très forte, appartient au scaphoïde. l'article est à 2 1/2 ou 3 centimètres en avant ; la seconde large et plus effacée appartient au premier cunéiforme, l'article esta 5 ou 6 millimètres en avant ; la troisième, plus étroite, appartient au premier métatarsien, l'article est à 2 ou 3 millimètres en arriére.

L'extrémité interne de l'interligne se trouve au milieu du bord interne du pied, mesuré du talon à l'extrémité du gros orteil. Enfin, l'article, en dedans, est à 2 centimètres en avant d'un plan transversal, coupant le pied à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

Méthode à deux lambeaux. Lambeau ^ilantaii-e 'principal. — Sujet dans le décubitus dorsal, le talon reposant sur le bord de la table, la jambe fléchie et fixée par un aide qui attire en arrière les téguments de la face dorsale du pied.

L'opérateur ayant reconnu les points de repère qu'il marque avec l'ongle ou avec la teinture d'iode, saisit l'avant- [lied de 'la main gauche, le pouce sur la face dorsale, et l'incline légèrement vers sa droite.

Pied gauche. — l'' Armé d'un couteau à amputation, dont la lame dépasse en longueur la largeur de l'avantpied, il commence, sur la face dorsale du pied, au bord interne du premier métatarsien, à 1 centimètre en avant do son extrémité postérieure, une incision cutanée qui se porte on avant jusqu'au milieu de cet os, parallèlement à l'axe du liied. Elle s'arrondit alors et, formant une courbe à convexité antérieure, à 2 centimètres en arrière de la racine des (.irteils, arrive jusqu'au bord externe du cinquièn)e raétat^j*-

AMPUTATIONS DES jMKMBRES

sien, qu'elle suit d'avant en arrière, pour se terminer à la pointe de son apophyse postérieure. La peau est seule intéressée.

2° Le pouce de sa main gauche placé sous les orteils qu'il redresse, l'opérateur fléchit le pied malade pour mettre à

jour sa face plantaire et le porte dans l'abduction. Avec le tranchant du couteau , maintenu constamment perpendiculaire aux tissus à diviser, il fait une seconde incision cutanée qui, partant de l'extrémité interne de la section dorsale avec la-quelle elle se confondun instant, longe d'arrière en avant le bord interne du premier métatarsien jusqu'à son extrémité antérieure. Contournant alors d'arrière en avant la racine du gros orteil, elle atteint la face plantaire. Le pied, toujours fléchi, est ramené à la rectitude. L'incision se continué de dedans en dehors, suivant exactement le bourrelet digito-plantaire, ou un peu plus en arrière, jusqu'au Ijord externe du pied. La section se fait à petits coups et avec le couteau perpendiculaire aux tissus pour ne pas couper la peau en biseau. Le pied , porté dans la rotation en dedans, et le membre dans le môme sens, coupant du tranchant, l'inci du petit orteil et, traversant obliquement d'avant en arrièi'e le bord externe du pied, vient rejoindre la section dorsale vers le tiers antérieur du cinquième métatarsien. Cette incision, qui marque la limite

ïiW

Piod,

'aoe dorsale

Fir,. 78.

A, ampulation tibio-taraienne, lam- Ijpau taloniiier ; B, ilésarticulatioi tnrao-raétatarsienne, iin'ision dorsalu

sion contourne la racine

AMl'lJTATlUN DK.S MKTATAUSIENS

lin huiihcau plantaire, est ainsi faite d'un seul coup et sans (jue le couteau ail quitU' les tissus.

.'{■^ L'aide saisit et relève les orteils. Le chiiurgicMi pin cant des derniers doif^'ts gauches l'extrémité du lambeau plantaiiv;, rcntaille et le dissèque, rasant de prrs les os, jusqu'en arrière des tètes des iin-tatarsiens. 11 di'gage avec soin les sésamoïdes du gros orteil, coupant les insertions mus culaires sur le col du premier ni('tatarsien.

4" L'opérateur replace le jiied dans l'extension et saisit l'avant-pied de la main gauche, son pouce sur la face dor sale. Un i)remier coup de couteau, conduit de gauche à droite (de dedans en dehors), un peu en avant de la section dorsale, coupe les brides fibreuses qui rattachent la peau aux pai'ties profondes et complète Ja rétraction des téguments. Un second coup de couteau divise dans le même sens, au ni \ eau de la peau rétractée, toutes les parties molles dorsales jus qu'aux os. On relève alors le petit lambeau dorsal jusqu'à l'interligne articulaire, en y comprenant toutes les parties molles, et on le confie à l'aide.

5" Avec la pointe ou le talon du couteau, portée sni- le bord interne du pied, on ouvre l'articulation cunéenne du premier métatarsien dont la direction est légèrement obli que en avant et en dehors. On ouvre de même l'articulation postérieure du troisième métatarsien, presque transversale et située à 5 millimètres en arrière de la précédente, puis les articulations cuboidiennes du quatrième et du cinquième

Fir,

planlaiip.

A, (li'i.<iai'liculntion tariio- miVtnliir- Hiiiini', lrao6(hi lainbcnu;B,ampntnliiHi lihiii-l.irsipniK', incision do lii raiimUle

métatarsien, fortement obliques en arrière et en dehors. La pointe du couteau doit agir seule et très légèrement ; il ne faut pas chercher à faire pénétrer l'instrument entre les surfaces articulaires, ce qui n'est d'aucune utilité et exposerait à en briser la pointe. Le doigt glissé le long du bord interne du premier métatarsien indique l'interligne placé à quelques millimètres en arrière d'une saillie de cet os. En dehors, la recherche de l'article est encore plus facile, la pointe du cinquième métatarsien l'indique sûrement.

6*^ On revient alors au second métatarsien, dont l'article dorsal n'est pas ouvert. Pour arriver sûrement à le rencontrer sans dénuder les cunéiformes, on promène la pointe du couteau, d'avant en arrière, sur sa face dorsale, en partant de l'articulation cunéenne du premier métatarsien déjà ouverte. L'instrument doit être conduit parallèlement à la direction de l'interligne, c'est-à-dire transversalement; sa pointe pénètre bientôt dans l'article. Toutes les articulations dorsales se trouvent ainsi ouvertes.

7° Pour couper le ligament interosseux, clef de l'articulation, on saisit le couteau comme une plume à écrire, le tranchant en arrière. Inclinant la lame à 45°, on enfonce la pointe de l'instrument entre les deux premiers métatarsiens, contre la face externe du premier métatarsien, à sa base, et, lui imprimant de petits mouvements de latéralité pour faciliter sa pénétration, on la pousse en arrière et un peu en dehors, à une profondeur de 2 centimètres environ.

On saisit alors à pleine main le manche du couteau et, le relevant pendant que la pointe reste immobile, on fait pénétrer le tranchant entre les deux métatarsiens, puis entre le premier cunéiforme et le second métatarsien, divisant ainsi les fibres qui les unissent.

Au lieu de relever le manche du couteau, on peut l'abais- "ser, au contraire, sur l'ongle du pouce gauche, servant de point d'appui au dos de la lame. La pointe du couteau pénètre ainsi de bas en haut dans les intervalles des os, etcoupe dans ce sens les fibres interosseuses.

Pour éviter de lacérer les parties molles de la plante du pied, mieux vaudrait peut-être couper les ligaments in-

AMl'irXATlON DRS MKTATARSIRNS 271

terosseux, eu l"iiis;int agfir la pointe du couteau de haut en bas, en pénétrant dans les interlignes par la face dorsale, et coupant d'arrière en avant, manc^uvre qui présente peu de ditlicultés. Lisfrauc se :?ervait d'un couteau à pointe rabattue, et cet instrument est adopté par Faraheuf.

On divise de la même façon le second ligament interosseux, eii plongeant le couteau entre le second et le troisième métatarsien, ou du dos vers la plante.

8*^ Abaissant les orteils de façon à faire bâiller les articles, on divise avec la pointe du couteau les ligaments plantaires et l'on dégage avec soin la tubérosité du cinquième métatarsien, coupant le tendon du court péronier. La lame du couteau, obliquement placée dans l'angle externe de la plaie, contourne l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, puis s'engage sous sa face plantaire et successivement sous les autres métatarsiens, de dehors en dedans et le tranchant en avant, en les rasant d'aussi près que possible.

^)" Saisissant l'avant-pied de la main gauche, les derniers doigts sous les orteils, le pouce sur les facettes articulaires postérieures des métatarsiens, l'opérateur les soulève, et conduit son couteau d'arrière en avant, en rasant le bord plantaire de ces os, et coupant alternativement de la pointe et du talon, sans sortir des incisions latérales qui marquent les bords du lambeau. Il passe au-dessous des sésamoïdes de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, et, attirant vers soi les métatarsiens, pour mettre en vue les parties à diviser, il termine le dégagement du lambeau, en faisant sortir la lame de l'instrument par l'incision plan taire.

Pied droit. — Les incisions pratiquées, le lambeau dorsal relevé, on attaque les articulations dorsales, en commençant par celle du cinquième métatarsien, puis celles des quatrième, troisième et premier os du métatarse.

On revient alors au second métatarsien, on détruit les ligaments interosseux ; puis, divisant les attaches plantaires, on introduit le couteau sous les métatarsiens, de dedans en dehors, en l'engageant d'abord dans l'angle interne de la plaie, et on taille le lambeau plantaire comme nous l'avons dit.

Marcellin Duval, pour épargner plus sûrement la plante du pied, agit comme il suit : Après avoir marqué les points de repères interne et externe, armé d'un bistouri fort et long, il relève le pied de la main gauche et trace un lambeau plantaire de longueur ordinaire. Le pied maintenu par un aide qui soulève les orteils, il dissèque d'avant en arrière le lambeau plantaire, en rasant les os avec soin. Cette dissection est poussée du côté interne, un peu en arrière de l'articulation cunéenne du premier métatarsien, pour mettre à découvert le tendon du long péronier latéral.

On coupe le tendon du long péronier latéral à son insertion, on divise de bas en haut les ligaments interosseux, on détruit l'articulation cunéenne du premier métatarsien, en s'aidant de mouvements de torsion imprimés à cet os.

Le pied mis dans l'extension, on dessine un lambeau dorsal arrondi, qui s'avance jusqu'à 3 centimètres des plis digitaux. On relève ce lambeau, on coupoles tendons extenseurs et les parties molles dorsales au niveau ou un peu en avant de l'article et dans sa direction. On ouvre alors les articulations dorsales, et on achève le détachement des os.

Nous ne ferons que signaler :

1° La désarticulation du second métatarsien avec le premier cunéiforme ; du second et du troisième métatarsien avec les cunéiformes correspondants; des deux derniers métatarsiens avec le cuboïde, le manuel opératoire étant le même que pour la désarticulation des métatarsiens seuls. L'anatomie indique la forme, le siège des articles, et les points de repère sont fournis par les saillies osseuses du cuboïde, du scapîioïde, du cunéiforme et des métatarsiens.

2° La désarticulation des cinq métatarsiens avec les trois cunéiformes ; le procédé est le même que pour l'amputation tarso-métatarsienne.

3° La désarticulation anté-scaphoïdienne, qui ne diffère de l'amputation médio-tarsienne que par la conservation du scaphoïde.

AMPUTATION MEDIO-TAUSIENNK 273

,^ XIII. — DÉSAUTICUI.ATION MK DIO-T AR S I EN N E , TARSO-TAUSIENNE, AMPUTATION UE CHOPAUT

Données anatomiquesu — Deux articulations, l'une interne (astragalo-scaphoïdienne), Tautre externe (calcanéo-cuboïdienne), sont ouvertes dans cette amputation. Elles possèdent chacune une synoviale distincte, ou n'ont qu'iuie synoviale commune.

Le scaphoïde présente une surlace concave, à grand axe presque vertical; l'astragale, une surface convexe dans le même sens. L'interligne se porte en arrière à la plante du pied, le couteau devra .suivre cette direction. Les moyens d'union spéciaux sont: un ligament dorsal, fortifié par l'expansion du jambier antérieur ; un ligament interne, mince, et un ligament plantaire, fortifié par l'attache du jambier postérieur; en somme, une capsule presque complète.

Le cuboïde présente une sui'face légèrement convexe transversalement, concave de haut en bas, s'articulant par emboitement réciproque avec la facette correspondante de la petite tête du calcanéum. Les moyens d'union sont quatre ligaments, dont l'inférieur ou ligament plantaire présente une très grande résistance.

La clef de l'articulation est le ligament interosseux, dit en Y, placé dans la dépression profonde qui se'pai'e en avant et en dehors l'astragale du calcanéum. Pour certains anatomistes il s'insère en arrièi'C à la partie externe du col astragalien ; pour d'autres, il nait de la partie interne et antérieure du calcanéum et se divise en deux faisceaux, dont l'interne se porte au scaphoïde, et l'externe au cuboïde. 11 forme, comme ledit foi't justement l'(trit.beuf, une cloison i)lacée de champ, que le couteau doit diviser dans toute sa hauteur, du bord supérieur, très fort et très accessible, jusqu'au bord inférieur, profond et adhérent au ligament i)lantaire.

L'ensemble de l'interligne, vu par la face dorsale, a été comparé pour sa forme à un 6' italique ((x) très allongé dans le sens transversal, comparaison un peu forcée.

Dans la flexion du pied, les deux jointures sont à peu près dan> le même plan transversal.

Si le pied est étendu et l'avant-pied porté en dedans, le calcanéum déborde en avant, de quelques millimètres, l'interligne astragalo-scaphoïdien. 11 esl indispensable de se sourenir de cette disposition, car l'extension est la position habituellement maintenue endant l'ouverture tles articles.

Parties molles. — Les parties molles dorsales sont : la peau, mince, très rétractile; les tendons des extenseurs, du péronier et du jambier antérieurs; le muscle pédieux, les vaisseaux et les nerfs pédieux.

A la face plantaire : la peau, épaisse, doublée par des masses charnues; les tendons des fléchisseurs, des péroniers latéraux et du jambier postérieur, tous également sectionnés pendant l'opération; les vaisseaux et les nerfs plantaires.

Le tendon d'Achille est donc seul respecté.

Points de repère, — En dedans: latubérosité internée! postérieure du scaphoïde, première saillie osseuse rencontrée sur le bord interne et inférieur du pied, en avant de la malléole interne. L'article est immédiatement en arrière.

Sur la face dorsale : la saillie que forme la tête de l'astragale dans l'extension forcée du pied, la saillie du bec antérieur du calcanéum dans la même position, et la dépression qui les sépare.

En dehors : la saillie de la petite tête du calcanéum, l'interligne est immédiatement en avant; l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien, l'article est à un doigt en arrière.

On se souviendra de plus que, sur le dos du pied, l'interligne a ses deux extrémités dans un plan sensiblement transversal; mais que, dans l'extension forcée et l'adduction de l'avant-pied, le calcanéum se trouve à quelques millimètres en avant de l'articulation astragalo-scaphoïdienne.

aj Méthode à deux lambeaux. Lambeau plantaire prin" cipal. — Le pied reposant par le talon sur le bord de la table ou le dépassant légèrement, la jambe demi-fléchie, un aide fixe le membre et tire en arrière les téguments du dos du pied.

y.. Pied droit. — L'opérateur s'assure de ses points de repère; il saisit l'avant-pied de la main gauche, le pouce en dessus, et porte l'avant-pied en dedans, en même temps qu'il étend le pied tout entier, de façon à faire saillir la tête de l'astragale et le bec du calcanéum à la face dorsale.

Armé d'un couteau, dont la lame est d'un tiers plus longue que la largeur du pied :

AMPUTATION MEDIO-TARSIÈNNE

2ll

1" 11 commence à 1/2 centimètre en avant de l'interligne, à l'union du bord externe et du dos du pied, sur le cuboïde, une incision cutanée qu'il porte directement en avant jusqu'au tiers postérieur du cinquième métatarsien. L'incision s'arrondit alors, décrivant une courbe à convexitV' antérieure, pour atteindre la partie moyenne du deuxième

Fiu. SO. — Pied, face dorsale.

A, oin|iulatiun m-.'ilio-larsicnne, doux lambeaux, incisions dorsales; H, aiiiputatioii de tous les orteils.

métatarsien. De là, s'inclinant en dedans et en arrière, elle rejoint le bord interne du pied au tiers postérieur du premier métatarsien et suit ce bord interne à son union avec la face dorsale pour s'arrêter à 1 centimètre en avant" de l'articu lation astragale -scaplioïdicniie. Cette section limite ainsi le lambeau dorsal (tig. 80, A).

2" Saisissant l'avant-pied de la main gau(^lie. le pouce sous

les orteils, les autres doigts en dessus, il relève le pied et met à jour sa face plantaire, • pendant que l'aide porte le membre dans la rotation en dedans.

Avec le tranchant du couteau, maintenu perpendiculaire aux parties, l'opérateur commence une seconde incision au point de départ de la section dorsale. Abaissant légèrement le manche de l'instrumental conduit son incision en avant, à

l'union du bord externe et de la face dorsale du pied, jusqu'à un bon doigt en arrière de l'articulation métatarso-phalangiennc du cinquième orteil (fig. 80, A).

Contournant la racine de ce doigt en même temps qu'il ramène le pied dans la rectitude, il coupe avec la pointe du couteau, de dehors en dedans, bien perpendiculairement et à petits coups, la peau épaisse et cornée de la plante, un peu en arrière du bourrelet digito -plantaire, jusqu'à la base du gros orteil (fig. 81, A).

Sans que le couteau abandonne l'incision, il porte le pied dans la rotation en dehors, mouvement que l'aide favorise en portant le membre inférieur tout entier dans ce sens, et d'avant en arrière, il divise avec la lame de l'instrument légèrement inclinée les téguments mis à jour, à l'union du bord inférieur et de la face dorsale.

Cette section doit se faire lentement pour éviter les échappées, et vient se terminer au point d'arrivée de l'incision dorsale. On donne ainsi au lambeau plantaire une grande largeur et on évite la mortification de ses bords.

FiG. SI. — Pied, face plantaire.

A, désarticulation médio-tarsiennp, tracé du lambeau plantaire; B, amrulation sous-astragalienne, incision plantaire; G, amputation tibio-tarsienne, lambeau talonnier.

AMPUTATION MÈDIO-TAUSIENNK 277

3" L'aide saisit et redresse les orteils. Avec les doigts de la main gauche faisant pince, l'opérateur attire en arrière le sommet du lambeau plantaire, l'entaille et le dissèque, rasant de près les os et surtout les sésamoïdes en dedans, jusqu'au col des métatarsiens et même un peu plus en arrière.

4° Le pied est remis cfaiis l'extension et repris do la main gauche, le pouce en dessus. Un premier coup de couteau conduit de gauche à droite, à 1/2 centimètre en avant de l'incision cutanée dorsale, divise les brides cutanées et permet la rétraction des téguments.

Un second coup de couteau coupe toutes les parties molles dorsales au niveau de la peau rétractée.

5*^ L'aide maintenant l'avant-pied, l'opérateur saisit de la main gauche le sommet du lambeau dorsal et le dissèque d'avant en arrière, en rasant avec soin les os, mais en tenant la lame du couteau presque perpendiculaire à leur surface. En agissant ainsi, on ouvre sûrement l'articulation astragalo-scaphoïdienne, au lieu que le couteau, maintenu à plat, serait exposé à dépasser l'interligne.

6° L'ai'de relève le lambeau dorsal, l'opérateur reprend le pied de la main gauche, et l'étend fortement. Ayant reconnu l'article, il coupe, avec la pointe du couteau, les ligaments astragalo-scaphoïdiens dorsal et interne, en suivant la courbe de l'interligne. Portant l'instrument en dehors et un peu en avant, il divise les ligaments calcanéo-cuboïdiens supérieur et externe.

7" Pour sectionner le ligament en Y, il poi'te la pointe (lu couteau au côté externe du col et de la tête de l'astragale, en même temps que, par un mouvement d'abaissement et d'adduction imprimé à l'avant-pied, il écarte les surfaces et tend les brides fibreuses. L'instrument doit agir de haut en bas, et sans y mettre de force. Les surfaces écartées mettent à jour les ligaments plantaires, que l'on sectionne aisément.

8" Les derniers doigts de la main gauche placés sous les orteils, le pouce de l'opérateur vient s'appliquer sur la face articulaire postérieure du scaphoïde ou du cuboïde qu'il

Chauvel, 2" édit, 1(5

soulève. La lame du couteau, introduite par la partie interne et terminale de l'incision plantaire, est engagée sous les os, de dedans en dehors, en divisant les dernières attaches, et se trouve ainsi placée sous leur face plantaire, le tranchant en avant.

9° Soulevant au fur et à mesure, par l'action du pouce gauche, lescaphoïde et le cuboïde, de façon à avoir toujours sous les yeux la face cruentée du lambeau plantaire, l'opérateur le taille d'arrière en avant par des mouvements de va-et-vient du couteau. La lame de l'instument reste toujours dans les incisions tracées, elle évite en les contournant les tubérosités des cunéiformes et des métatarsiens, rase les os de près et vient sortir par l'incision plantaire qui marque le sommet du lambeau inférieur.

fi. Pied gauche. — La manœuvre est la même, mais les incisions partent du bord interne de l'interligne pour que le couteau marche toujours de gauche à droite. De même, l'articulation astragalo-scaphoïdienne est attaquée la première.

bj Méthode à un ïàmbeàu. Lambeau interne (SédillotJ. — Procédé de nécessité.

• a. Pied dirait. — «Le malade couché ou assis, la jambe fléchie sur la cuisse, l'article reconnu, embrassant alors de la main gauche la face dorsale du pied, au niveau de? métatarsiens, je place le talon sur le bord d'une table, afin d'avoir un point d'appui résistant pour tendre les ligaments et éloigner l'une de l'autre les surfaces articulaires, dès que les liens fibreux en auront été divisés.

«De la main droite armée d'un petit couteau à amputation, je pratique une première incision transversale, commencée à quelques millimètres en avant de l'articulation calcanéocuboïdienne, et terminée sur le milieu de la face dorsale du pied, en dehors du tendon du jambier antérieur.

« De ce point, je fais partir une seconde incision oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, qui contourne le côté interne du pied à un travers de doigt en arriére de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, je la ramène en l'arrondissant un peu d'avant en arrière, de dedans en dehors et de haut en bas, sur la face plantaire du

AMPUTATION MKDIO-TARSIENNE

pied, au point de départ de la première incision. J'ai soin de diviser obliquement eu biseau, de bas en haut et d'avant en arrière, les téguments plantaires externes, de manière à les dégager le plus possible du tissu cellulo- graisseux qui pourrait faire obstacle à la réunion.

« Je dissèque le lambeau interne jusqu'au tubercule du scaphoïde, sur lequel je me guide pour ouvrir l'articulation médio -tarsienne ; je coupe le ligament interosseux et, glis-

Fir,. 82. — Pied, faoe extern-

A, ampulatlun de Pirogoff, procédé d« Pasqtiier; B, amputation média-tarsieone. Umh»au interne (SêdillotV

sant le couteau entre les surfaces osseuses, je termine l'opératioji en divisant les chairs profondes au niveau de l'incision plantaire. »

fi. Pied gauche. — « Après les incisions tégumentaires, on peut ouviùr la jointure calcanéo-cuboïdienne, diviser le ligament interosseux, séparer le scaphoïde dont on coupe les liens tibreux avec la pointe du couteau, et, engageant ce dernier à plein tranchant entre le calcanéum et le cnboïde, puis entre l'astragale et le scaphoïde, achever la section des parties molles jusqu'au bord interne du pied, point oi\ l'on contourne avec attention la saillie du scaphoïde, pour ramener le couteau entre elle et les téguments, raser le pre-

mier cunéiforme et la moitié postérieure du premier métatarsien, et détacher ainsi le lambeau interne qui leur correspond. » (Fig. 82, B.)

Le premier procédé de Sédillot est incontestablement supérieur au second, qui expose à n'avoir qu'un lambeau à ba§e étroite, très mince, fort irrégulier.