IV. — Cataracte sénile

La forme de cataracte dite sénile est celle qu'on rencontre à un âge où d'autres changements séniles apparaissent, c'est-à-dire après la cinquantaine. Les altérations que subit alors le cristallin consistent dans une déperdition des liquides de la masse cristallinienne, entraînant un racornissement qui se montre d'autant plus marqué qu'on se rapproche davantage du centre du noyau. Ce n'est pas ce dessèchement qui constitue la cataracte, mais il joue dans révolution de celle-ci le rôle essentiel, en déterminant une dissociation des fibres et consécutivement une opacité.

C'est en ayant recours au faible éclairage que donne un miroir plan , qu'on pourra le mieux se renseigner sur la présence de fines opacités marquant le début de la transformation cataracteuse du cristallin, ainsi que sur la forme et le siège de ces opacités. Mais où surgira l'embarras, c'est lorsqu'on sera appelé à donner une opinion sur la durée de la marche d'une cataracte ; dans ce cas, il sera préférable de ne se prononcer qu'avec les plus grandes réserves, ou même de déclarer aux malades que nous ne possédons encore actuellement aucuns signes nous permettant de leur donner une réponse quelque peu précise.

Les cataractes sèniles, dont l'extraction se fait de préférence aujourd'hui à l'aide de sections à lambeau, peuvent être classées en corticales, nucléaires et capsulo-lenticulaires .

La cataracte corticale représente la forme la plus fréquente. Elle a pour siège, comme l'indique son nom, les masses corticales et offre, d'après l'âge du sujet, ou plutôt suivant l'âge qu'il avait atteint lorsqu'à débuté sa cataracte, un noyau plus ou moins volumineux et transparent. C'est entre la capsule et le noyau que l'opacité par dissociation et ramollissement des fibres, se montre tout d'abord ; de là la transformation cataracteuse se dirige, simultanément vers les pôles et les surfaces cristalliniennes , mais elle ne montre que peu de tendance à empiéter sur les couches qui se rapprochent du noyau. La cataracte est dite mûre lorsque le processus a envahi d'une façon complète les masses sous-capsulaires.

Chez les personnes qui ont été prises delà cataracte à un âge très avancé, on devra donc s'attendre à trouver un noyau volumineux que l'on reconnaîtra d'ailleurs à l'inspection directe , ou mieux à l'éclairage oblique, par la teinte jaunâtre foncée que présentera la pupille, la coloration propre du noyau s'accusant à travers ur.e couche peu épaisse de masses corticales. Bien que nous ne soyons plus à l'époque où l'on croyait pouvoir proportionner la grandeur de la section au volume du cristallin, et quoique l'on ait aujourd'hui reconnu qu'il est beaucoup plus sage de s'en tenir à une section d'étendue fixe permettant à toute cataracte, quel que soit son volume, de pouvoir s'échapper sans clifrîcultés sérieuses, il ne sera cependant pas sans intérêt d'être

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renseigné sur les cas où, à cause du volume du noyau, on pourrait rencontrer une issue quelque peu pénible du cristallin.

Lorsqu'une cataracte est abandonnée à elle-même, elle passe par des phénomènes de régression qu'il faut connaître. Les masses corticales dissociées et ramollies qui constituent la cataracte perdent progressivement leur eau, pour se ratatiner et constituer autour du noyau sclérosé une couche condensée, peu épaisse, qui s'effeuillette aisément et se montre cassante lorsqu'on pratique l'extraction d'une pareille cataracte.

Dans d'autres cas, probablement sous l'influence de qualités différentes de la capsule, la cataracte ne perd pas l'eau dont elle s'était imprégnée au moment de la dissociation et de la dissolution des masses corticales, mais celles-ci se transforment en une sorte d'émulsion laiteuse, dans laquelle nage et se dépose suivant l'in clinaison de la tête, le noyau dont le volume sera d'au tant plus petit que la cataracte aura débuté à un âge moins avancé. On a alors affaire à une cataracte morganienne. L'extraction d'une pareille cataracte réclame impérieusement, pour obtenir une sortie facile du petit noyau flottant, une ouverture périphérique de la capsule dirigée parallèlement au bord cristallinien.

La cataracte nucléaire ou dure n'est pas proprement une forme spéciale ; il faut la considérer comme une cataracte corticale qui est apparue +ardivement et ne s'est développée que d'une façon incomplète, à une période où le cristallin s'était presque en totalité sclérosé. La cataracte nucléaire montre une coloration jaune foncé, brune ou parfois noire, et se présente presque toujours sur des personnes déjà avancées en âge

Les cataractes nucléaires n'acquièrent jamais une complète maturité, et les vieillards qui en sont affectés conservent toujours un vestige de vision, en sorte que si l'on attendait pour opérer ces malades une maturité parfaite, on les condamnerait à vivre définitivement dans un état plus ou moins proche de la cécité. A cause du siège central de l'opacité, on obtient ordinairement une amélioration assez sensible dans la vision par des instillations d'atropine ou mieux d'homatropine.

Cette sorte de cataracte n'expose pas à plus d'accidents, lorsqu'on pratique l'extraction, que la variété précédente ; mais il faut avoir soin de donner à la section cornéenne son maximum d'étendue, afin de permettre à ces cataractes toujours volumineuses un libre passage.

Le* cataractes capsula -lenticulaires sont caractérisées par une perte de transparence de la capsule venant s'adjoindre, ou le plus souvent se surajouter à une cataracte lenticulaire. Lorsqu'en effet une cataracte corticale dépasse la maturité et entre dans la phase régressive, il arrive assez communément que la capsule antérieure devient le siège d'une opacité constituée par une plaque d'un blanc plus ou moins accusé, offrant des contours déchiquetés et s'étendant jusqu'à une distance variable de la périphérie du cristallin, sans cependant jamais l'atteindre. On se rend facilement compte que cette capsule opaque repose sur un cristallin dont les masses corticales ont perdu leur eau et laissent voir un dessin analogue à une toile d'araignée, à travers laquelle s'entrevoit la couleur jaune foncé du noyau.

Si l'on a soin de bien diriger son manuel opératoire, l'extraction de ces cataractes donnera un résultat des

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plus satisfaisants. En général, on se rendra les manœuvres d'extraction plus aisées en s 'adressant à un procédé d'extraction combinée ; en outre, on ne devra pas chercher, ce à quoi on ne réussirait guère d'ailleurs, à ouvrir la capsule au centre, mais on prendra pour règle de porter l'incision de la capsule à la périphérie du cristallin. Puis, le cristallin expulsé, on procédera, à l'aide d'une pince courbe à iridectomie. à l'extraction de la capsule.

L'opacité capsulaire, au lieu d'être consécutive, peut se développer, sous l'influence de troubles nutritifs particuliers, simultanément avec la cataracte lenticulaire, pour donner lieu à une seconde variété de cataracte capsulo- lenticulaire. Mais ici l'opacité capsulaire ne présente jamais l'étendue des plaques régressives et se réduit à une petite tache de forme étoilée. Dans ce cas, on procède dans la kystitomie d'une façon tout opposée à ce que nous venons d'indiquer pour la variété régressive. L'instrument est porté au delà de la petite plaque capsulaire que l'on cherche à détacher du reste de la capsule et à entraîner du côté de la plaie, de manière à ce que le cristallin au moment de sa sortie la chasse en dehors.

V» — Cataracte diabétique

Cette forme de cataracte ne se distingue guère des cataractes ordinaires et ne comporte nullement, ainsi que le démontrent les statistiques, un pronostic plus grave. En général ces cataractes sont plutôt demimolles que dures, et le volume du noyau est d'ailleurs subordonné à l'âge du sujet, La soustraction plus ou

moins abondante d'eau qui résulte de la polyurie doit surtout porter ses effets sur la nutrition du centre du cristallin ;d'où un resserrement, une sclérose des parties cristalliniennes centrales, qui entraînent forcément La dissociation des couches périnucléaires et leur dissolu tion dans un liquide contenant une plus ou moins grande proportion de sucre, ce liquide devant exercer sur la fibre une action destructive plus marquée qu'on ne

l'observe dans les conditions ordinaires.

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Si l'hérédité joue relativement au développement de la cataracte un rôle des plus importants, on remarquera ainsi que le démontrent les expériences directes sur les animaux, qu'une influence capitale dans l'étiologie de cette affection revient vraisemblablement au dessèchement, à la soustraction d'eau qu'entraînent, pour le cristallin, des transpirations abondantes et répétées. On sait en effet que dans les pays où l'on cultive la vigne et où, par conséquent, on se livre à des travaux pénibles sous un soleil ardent, la cataracte est une affection remarquablement commune.