DÉVIATION DES POINTS LACRYMAUX

Particulièrement chez les personnes âgées, la déviation en dehors des points lacrymaux inférieurs est l'une des causes les plus fréquentes du larmoiement. Ce renversement est favorisé alors par la flaccidité de la peau et par la tendance que montre la paupière à s'in filtrer. Il faut citer encore l'hyperémie chronique qui se circonscrit si aisément au bord palpébral, ainsi que l'eczéma, affections qui tendent à rétracter la peau voisine et à dévier la papille lacrymale qui perd alors ses rapports avec le globe de l'œil. Le larmoiement qui résulte de la déviation du point lacrymal inférieur est encore accru dans ce cas par l'excès de sécrétion des larmes que provoque l'état d'irritation habituelle du bord des paupières.

Incision du point lacrymal inférieur. — On remédie à cet état en transformant le point lacrymal inférieur en une étroite fente qui, par sa direction oblique en arrière, vient se mettre en contact avec le globe de l'œil. L'instrument le plus convenable pour exécuter cette opération est le couteau boutonné de Weber (fig. 114). Si le bouton qui termine ce couteau

ne pouvait franchir le point lacrymal rétréci, on devrait préalablement dilater celui-ci à l'aide d'une sonde conique très déliée.

Fig. 114.

Couteau de Weber.

Avant de faire pénétrer le couteau dans le canalicule inférieur, on doit tout d'abord tendre ce conduit et fixer en même temps la paupière. Pour cela l'index gauche est appliqué sur la paupière inférieure, audessous et un peu en dehors du point lacrymal, de façon à exercer une traction en bas et en dehors. Le point lacrymal se trouve ainsi franchement renversé en dehors et le canicule prend une direction sensiblement rectiligne dans le sens de la traction exercée par le doigt, sauf toutefois au voisinage du point où dans un court trajet le conduit se trouve toujours dirigé à peu près perpendiculairement au bord palpébral.

Pour introduire le petit couteau de Weber, la paupière inférieure, vers sa partie interne, étant ainsi bien tendue et attirée obliquement en dehors, l'extrémité boutonnée de l'instrument pénétrera d'abord perpendiculairement à travers le point lacrymal, puis le manche du couteau sera aussitôt abaissé de manière à venir se mettre en parallélisme avec la ligne formée par le bord palpébral que tend l'index gauche. 11 suffit alors de pousser suivant cette direction la couteau, dont le tranchant doit être exactement tourné vers le globe de l'œil ; pour que l'instrument pénètre sans difficulté jusqu'à la paroi interne (osseuse) du sac.

Cette simple action d'introduire le couteau, si on a soin de la combiner, à mesure que l'instrument chemine, avec une traction exercée directement en bas sur la paupière, a pour effet de fendre, suivant une ligne tournée en arrière, le canalicule clans une étendue de 1 mil limètre et demi environ. D'ailleurs dès que l'incision a atteint cette dimension, on diminue la traction en bas, . et le couteau glisse sans sectionner davantage la paroi

postérieure du canalicule. Si on n'avait pu réussir à fendre ainsi le point lacrymal par la simple pénétration du couteau de Weber, il suffirait, avant de retirer l'instrument, de relever le manche en haut et en arrière pour obtenir l'incision voulue.

On se gardera bien, dans les cas d'une simple dévia tion du point, d'inciser le canalicule lacrymal dans toute son étendue et de le transformer en une gouttière, dont l'action en ce qui regarde l'aspiration des larmes ne saurait remplacer celle d'un conduit. Ici le but sera atteint dès que, .par un prolongement du point en arrière, la fente ainsi obtenue viendra toucher par son extrémité postérieure le globe de l'œil. Une règle dont il ne faut jamais, en effet, se départir dans le traitement chirurgical des affections des voies lacrymales, c'est d'entamer le moins possible l'appareil si délicat qui assure l'écoulement des larmes et de circonscrire, autant que cela se peut, l'action de nos instruments exactement aux parties présentant quelque défectuosité.

Après le débridement du point lacrymal inférieur, il sera nécessaire pendant quelques jours d'introduire, en procédant comme nous l'avons indiqué pour le couteau de Weber, l'extrémité d'une sonde de Bowman (fig. 115),

Fig. 115. — Sonde de Bowman.

que l'on fera pénétrer jusque clans le sac. Cette manœuvre aura pour but de maintenir définitivement ouverte la petite plaie pratiquée à l'entrée du conduit, et de rendre le canicule libre dans le cas où, par suite d'un

défaut d'usage prolongé, ses parois se seraient rapprochées et même agglutinées.

2° RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITERATION DES POINTS LACRYMAUX

Cet état est dans la majorité des cas la conséquence d'une déviation ancienne des points lacrymaux, mais il peut aussi se produire à la suite d'éruptions diverses, variole, herpès, etc., ayant amené une destruction plus ou moins accusée de la papille lacrymale. Le plus souvent il s'agit d'un extrême rétrécissement du point, mais on peut aussi rencontrer une véritable oblitération, qui d'ailleurs n'est que superficielle et se montre plutôt formée par une simple lamelle d'épithélium .

Pour retrouver le point lacrymal rétréci ou oblitéré, on renversera légèrement la paupière et on s'aidera d'une loupe et au besoin de l'éclairage oblique. L'absence, dans un certain nombre de cas, de papille lacrymale, qui, dans les anciens larmoiements, se confond avec le bord palpébral arrondi, ou qui a été détruite par le processus ulcératif dans le cas d'affections éruptives, ne permettra pas de se guider sur l'emplacement de cette petite saillie. Toutefois en laissant les deux paupières se rapprocher, le point occupé par la papille supérieure pourra donner une indication sur l'endroit où se trouvait la papille inférieure. Une petite facette, un reflet particulier, viendront révéler remplacement du point lacrymal que l'on retrouvera parfois, non à la jonction de la conjonctive palpébrale et du derme, mais dans une partie qui a pris avec le temps tous les caractères extérieurs de la peau. Le point ainsi décou-

vert, on le dilatera, ou on le rétablira avec la petite sonde conique, puis on le transformera d'une façon définitive en une fente étroite ainsi que nous l'avons indiqué plus haut.

La proposition de Velpeau d'exciser sur une petite étendue le bord palpébral, afin de rechercher dans la plaie le conduit lacrymal, paraît peu rationnelle, car on déterminerait ainsi la formation d'une cicatrice tendant encore à fermer le canalicule. Que dire du conseil d'ouvrir le sac et de pratiquer le sondage de dedans en dehors pour découvrir le point lacrymal oblitéré, dans le but de guérir un simple larmoiement? On devrait s'attendre à rencontrer de sérieuses difficultés pour exécuter ce sondage en sens inverse, et dans tous les cas on n'atteindrait pas ce résultat sans malmener d'une façon fâcheuse les voies lacrymales.