OBSTRUCTION ET OBLITÉRATION DU CANALICULE INFÉRIEUR

Le larmoiement est parfois la conséquence d'une simple obstruction ou d'une oblitération du canalicule inférieur. L'obstruction peut être produite par la présence de corps étrangers, tels que de petites concrétions calcaires ou des amas de champignons, de leptothrix. Lorsque le conduit est ainsi distendu par de semblables

r productions, il en résulte d'ordinaire une sécrétion rauco- purulente qui apparaît sous forme d'une gouttelette Réchappant par le point lacrymal inférieur, à la

I moindre pression exercée vers le grand angle. On a aussi observé dans le canalicule inférieur la formation de

petites productions polypeuses déterminant une obstruction plus ou moins accusée du conduit.

Le diagnostic de ces corps formant obstacle au cours des larmes s'établit d'après la distension du conduit et la sécrétion de muco-pus dont il est le siège. D'ailleurs en incisant le conduit au voisinage du point, on découvre bientôt la présence de pareils corps qu'il est aisé d'enlever, la guérison se trouvant ainsi promptement obtenue.

Lorsque le conduit est lui-même rétréci, ou que ses parois sont agglutinées de manière à produire une oblitération plus ou moins accusée, un pareil état ne pourra être reconnu, après incision très circonscrite du point lacrymal, qu'en faisant pénétrer une sonde de Bow man n° 2 jusqu'à la paroi osseuse du sac. Cette exploration renseignera immédiatement sur la présence de rétrécissements qui seront aisément vaincus par une pression un peu plus forte et que l'on fera disparaître par quelques sondages.

Quant aux oblitérations produites à la suite d'un traumatisme ayant déchiré la paupière inférieure dans sa portion interne, on ne peut guère espérer rétablir le conduit lacrymal par le sondage. On pourra tenter dans ce cas de diminuer le larmoiement, en incisant le point lacrymal supérieur jusqu'au voisinage de la caroncule, afin de lui permettre de prendre plus amplement les larmes, et de rendre plus directe la communication entre le sac lacrymal et le sac conjonctival.

DAGRYOCYSTITE

ARTICLE V. - DAGRYOCYSTITE

La dacryocystite consiste en une inflammation catarrhale occupant le sac lacrymal et le canal nasal qui en est la continuation. Des inflammations siégeant sur les, muqueuses voisines, c'est- à-dire sur la conjonctive et la muqueuse du nez, peuvent se propager du côté des voies lacrymales et atteindre en particulier la partie la plus étendue qui forme le sac, de façon à en accroître et à en transformer plus ou moins la sécrétion. Ainsi on peut avoir affaire à un liquide presque transparent, ne présentant que quelques filaments muqueux; mais dans d'autres cas, la sécrétion est franchement purulente. Le contenu du sac est parfois aussi formé par un mucus parfaitement limpide, d'une consistance rappelant le blanc d'œuf.

La dacryocystite détermine un gonflement d'intensité variable de la muqueuse et la distension plus on moins marquée des parties extensibles des voies lacrymales, c'est-à-dire surtout de la paroi antérieure du sac. Il en résulte ce que l'on appelle communément tumeur lacrymale. A la longue la distension peut devenir telle, par suite de l'amincissement des parties molles et même de l'usure des os du voisinage, que la tumeur est susceptible d'acquérir le volume d'un petit œuf de pigeon.

De la présence d'une dacryocystite, on ne doit pas conclure qu'il existe une sténose ou un rétrécissement du côté des canalicules ou du canal nasal. Le larmoiement trouve son explication dans la distension du sac

s'opposant à son fonctionnement, ainsi que dans le gonflement de la muqueuse; en outre un certain reflux, vers la conjonctive, du contenu irritant du sac lacymal vient encore accroître la sécrétion des larmes. On pourrait avoir la démonstration que les voies lacrymales n'ont pas habituellement cessé d'être perméables, en constatant avec quelle facilité une sonde de Bowman n° 2 peut être introduite jusque dans le canal nasal, en la faisant pénétrer, suivant les indications deOttoBecker, par le point lacrymal supérieur que Ton aurait tout d'abord quelque peu dilaté. D'ailleurs les malades indiquent souvent eux-mêmes qu'il leur est facile, par une pression exercée sur le sac, d'en chasser le contenu du côté du nez ou du sac conjonctival.

La dacryocystite frappe particulièrement les femmes et résulte, dans la plupart des cas, d'une inflammation qui a atteint la muqueuse du sac en remontant du nez, sans avoir été précédée d'aucun rétrécissement du canal nasal. La conformation du squelette de la face peut favoriser le développeront de la dacryocystite, et il faut citer, à cet égard, l'applatissement du dos du nez et le rapprochement des branches montantes du maxillaire supérieur. Si les inflammations de la muqueuse nasale ne remonte:.' pas plus souvent dans les voies lacrymales, il faut en chercher la raison dans la façon variable suivant laquelle la muqueuse du canal nasal se termine du coté du nez, ainsi que dans le gonflement même de cette muqueuse qui interrompt aisément la perméabilité des voies lacrymales et s'oppose ainsi au cheminement de produits infectés provenant du nez.

Lorsqu'on a affaire à une dacryocystite simple, il

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suffît le plus souvent de déterminer un écoulement facile, du côté du nez, des produits de sécrétion altérés qui séjournent dans le sac, pour faire cesser l'inflammation. D'ordinaire on n'aura pour cela à détruire ni brides, ni rétrécissements véritables, et on ne rencontrera pas autre chose, du côté du sac et du canal nasal, qu'un gonflement de la muqueuse pouvant op poser un obstacle plus ou moins marqué au passage des liquides. En conséquence l'instrument tranchant ne devra être employé que dans la mesure nécessaire pour permettre l'introduction aisée d'une sonde, qui aura pour but de rétablir et d'entretenir la perméabilité des voies lacrymales, mais en entamant et en altérant le moins possible l'appareil qui préside à l'écoulement des larmes.

Ici il sera nettement indiqué de s'adresser au point lacrymal supérieur, dont le rôle dans l'élimination des larmes est accessoire, et qui permet aisément le sondage par suite de la direction presque verticale que l'on peut donner au canalicule supérieur, celui-ci se plaçant ainsi en continuité avec le sac et le canal nasal.

Incision du point lacrymal supérieur. — L'incision du point lacrymal supérieur se pratique d'une façon analogue à celle du point inférieur (voy. p. 481).

Le canalicule supérieur est tendu et sa courbure transformée en une ligne droite, par une traction en haut et en dehors que l'on exerce toui d'abord sur la paupière supérieure, à l'aide de l'index gauche appli qué sur celle-ci, à une petite distance en dehors du point lacrymal. Ce point ayant préalablement été dilaté au besoin avec la sonde conique, le bouton du

petit couteau de Weber est d'abord introduit perpen diculairement au bord palpébral pour franchir l'entrée du canalicule, puis l'instrument, dont le tranchant est tourné en bas, est aussitôt placé en parallélisme exact avec le bord tendu de la paupière et poussé dans cette direction jusqu'à la paroi osseuse du sac.

Le couteau glisse ainsi avec une extrême facilité et entame le plus souvent, chemin faisant, la paroi inférieure dans une étendue de 1 ou de 2 millimètres, par faitement suffisante pour un sondage facile. Dans le cas où le point lacrymal aurait échappé au tranchant, il suffirait d'abaisser le manche du CDuteau, en même temps que l'on continuerait à tendre obliquement la paupière en haut, pour sectionner l'entrée du canalicule dans la mesure convenable.

Le point lacrymal supérieur ayant ainsi été incisé, on procède au sondage, en se servant de sondes de Bowman de faible calibre et lie dépassant pas le n° 3, cette réserve étant imposée par la nécessité de détériorer aussi peu que possible les voies lacrymales.

L'introduction de la sonde s'éxécute tout d'abord de la même façon que l'on dirige le couteau de Weber pour l'incision du point, c'est- à-dire que de la main gauche l'on tend la paupière supérieure en haut et en dehors, et qu'on fait glisser l'extrémité de la sonde jusqu'à la paroi osseuse interne du sac, après que cette sonde a été préalablement placée suivant une ligne parallèle au bord palpébral tendu avec le doigt. Dès que la pointe de la sonde a rencontré la résistance osseuse qui indique qu'elle a pénétré jusqu'à la paroi interne du sac, on fait exécuter à la sonde autour de sa pointe, qui doit rester absolument immobile > un mouvement

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de rotation, de façon à lui faire prendre une situation à peu près verticale ; l'autre extrémité de la sonde venant s'adosser à la naissance du sourcil, il ne reste plus alors qu'à pousser doucement la sonde en bas, comme si on voulait la conduire langentiellement à l'aile du nez, pour la voir s'engager avec une extrême facilité dans le sac et le canal nasal. On évitera de faire pénétrer la sonde trop profondément, car lorsque son extrémité atteint le plancher des fosses nasales, il en résulte une sensation pénible dans les dents et le nez que le malade accuse aussitôt.

La sonde est laissée en place vingt minutes ou une demi-heure, puis on la retire en ayant la précaution, par une traction exercée sur la paupière, de placer de nouveau le canalicule dans la direction du canal nasal. Cette introduction de la sonde est faite chaque jour, et d'ordinaire après dix ou quinze séances on arrive à guérir les dacryocystites simples, surtout si le malade a soin de faire usage de lotions boriquées, ou s'il emploie des compresses trempées dans une solution de sulfate de zinc à ~.

Lorsqu'il s'agit de dacryocystites anciennes, avec

Fig. 11G. — Sonde creuse de de Wecker, ave j mandrin.

sécrétion distendant le sac lacrymal, il sera indiqué d'agir directement sur la muqueuse afin d'en modifier la sécrétion et de la replacer dans des conditions nor~

maies. A cet effet, on fait usage de sondes creuses correspondant aux nos 2 ou 3 de Bowman ^ ainsi que de Wecker les a fait cons-

I truire (fig. 116). Cette sonde creuse,

munie d'un mandrin, est introduite comme une sonde ordinaire.

Après une demi-heure, on retire le mandrin et on ajoute à l'extrémité de la sonde un petit tube flexible de caoutchouc, auquel s'ajuste une poire également en caoutchouc (fig. 117) préalablement remplie d'une solution propre à modifier la muqueuse des voies lacrymales. Une pression exercée sur la poire chasse à travers la sonde le liquide qu'elle contient, et celui-ci baigne successivement les divers points de la muqueuse des voies lacrymales, à mesure que l'on retire doucement la sonde tout en pressant la poire. Les liquides ainsi employés consistent en solutions astringentes (sulfate de zinc) ou en solutions désinfectantes (acide salicylique, acide borique, acide phénique, sublimé corrosif).

Fig. 117. — Poire en caoutchouc ajustée à la sonde creuse.