EXTRACTION SIMPLE OU COMBINÉE A LAMBEAU SUPÉRIEUR DE DE WECKER

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : Un petit écarteur interne (fig. 2, p. 30) ; Des pinces à fixation (fig. 3, p. 31) ; Un couteau de de Graefe (fig. 7, p. 37); Deux pinces à pupille, l'une droite et l'autre recourbée (fig. 8 et 9. p. 38) :

Des pinces-ciseaux pour pratiquer (fig. 17) qui se prêtent merveilleusement à une exacte excision de l'iris ;

Un kystitome muni d'une spatule de caoutchouc (fig. 5 et 6, p. 31 et 32);

riridectomie

Fig. 17. — Pinces-ciseaux de de Wecker.

Fig. 18. — Pince à nettoyer.

Fig. 19. — Double curette de Critchett et de Bowman.

Une pince courbe à mors sans griffes pour nettoyer

Une double curette de Daviel et de Critchett. La fîg. 18 montre une double curette : en haut est la curette de Critchett, en bas celle de Bowman, plate et sans rebords. La curette de Daviel est représentée ûgi 5, p. 31 ;

Enfin des ciseaux coudés (fîg. 10, p. 38).

Premier temps. — L'écarteur ayant été d'abord placé, on fixe soigneusement l'œil en prenant un pli de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival, précisément au-dessous du diamètre vertical de la cornée. La ponction est pratiquée avec la précaution, pour éviter de parcourir un chemin trop long à travers le tissu cornéen, ce qui réduirait l'étendue de la plaie interne, d'enfoncer perpendiculairement le couteau dans la jonction sclérocornéenne à l'extrémité d'une ligne horizontale qui passerait à 4 millimètres au-dessous du sommet de la cornée. Si on remarque que le couteau de de Graefe mesure 2 millimètres, il suffira de laisser au-dessus du couteau une étendue de cornée égale à la largeur de celui-ci pour obtenir un lambeau de 4 millimètres. La pointe ayant traversé la cornée est dirigée parallèlement à l'iris suivant une direction parfaitement horizontale. On prendra tout son temps pour choisir la contre-ponction qui doit être parfaitement- symétrique par rapport à la ponction et tomber exactement dans le bord interne delà cornée.

La contre-ponction pratiquée, on abaisse le manche du couteau, en même temps que l'on dirige rapidement sa pointe vers la racine du nez, puis on achève la section par un seul mouvement de retrait de l'instrument, mais

cette fois en relevant le manche. On arrive vite avec l'exercice à détacher un lambeau de la cornée par un unique va-et-vient du couteau, que l'on doit encore combiner avec un mouvement consistant à porter le tranchant d'une façon plus ou moins accusée en avant, de manière à faire tomber exactement le sommet du lambeau sur le bord du limbe conjonctival que l'on doit autant que possible éviter de détacher, afin de ne pas être gêné par le léger écoulement de sang qui en résulterait et par l'obstacle que pourrait apporter dans les ma nœuvres ultérieures la présence d'un petit lambeau de conjonctive recouvrant la plaie.

La section terminée, l'opérateur doit porter toute son attention sur la façon dont s'est comporté l'iris lors de la sortie de l'humeur aqueuse. Cette membrane a-t-elle conservé son emplacement normal ; ou, après avoir fait saillie dans la plaie, est-elle rentrée spontanément dans l'œil; ou enfin, sans s'être réduite complètement, ne s'interpose-t-elle que légèrement vers la partie centrale de la section : dans ces conditions, c'est à un procédé simple qu'on aura recours et l'excision que l'on ferait de l'iris serait un sacrifice inutile et qui ne pourrait présenter que des inconvénients pour l'opéré. Le chirurgien conservera alors la pince à fixation et passera immédiatement au troisième temps consistant dans la kystotomie.

Au contraire si l'iris s'est largement jeté dans la plaie et surtout s'il fait saillie à l'extérieur dans toute l'étendue de la section, la conservation de l'iris ne pourra être prudemment tentée et l'on procédera à l'iridectomie.

Deuxième temps. — La pince à fixation est confiée à un aide qui a soin de bien s'assurer la main sur la

joue; de l'opéré, puis on saisait avec la pince à pupille l'iris que l'on soulève légèrement et que l'on excise d'un coup avec les pinces-ciseaux, l'excision de cette membrane ne devant pas atteindre sa périphérie.

Si cependant l'iris avait fait un très large prolapsus, révélant ainsi une tension très accusée de l'œil, il serait préférable d'attirer davantage l'iris au dehors et d'en faire l'excision en deux coups de pinces- ciseaux dirigés en sens radié. En général on fait usage de la pince à iridectomie droite ; on n'usera de la pince courbe que si l'iris ne s'est interposé que d'une façon assez peu marquée dans la plaie, ou lorsque, malgré la rentrée de l'iris, on a décidé d'avance que l'on devait recourir à l'iridectomie, soit parce qu'il s'agit d'une cataracte trop incomplète, ou qu'il existe une capsule épaisse et opaque qu'il faudra extraire après la sortie du cristallin. Dans tous les cas, à cause de l'excision restreinte de l'iris que l'on pratique généralement, on devra veiller à saisir l'iris assez près de son bord pupillaire, et pour cela la pince courbe sera parfois nécessaire, afin d'être assuré de comprendre dans le coup de pinces-ciseaux le bord pupillaire et de ne pas s'exposer à laisser un pont de tissu iridien le long de la pupille. Dans le cas où ce petit accident se produirait, on y remédierait d'ailleurs assez facilement en introduisant les pinces ciseaux dans l'œil et en sectionnant le sphincter iridieu qui avait échappé à l'iridectomie, une branche des pinces-ciseaux devant glisser sous le pont non sectionné de l'iris.

Troisième temps. — On reprend la pince à fixation de la main de l'aide qui, pour s'opposer à la pression des paupières sur l'œil, soulève alors l'écarteur jusqu'à

la fin de l'opération. Puis on procède à l'ouverture de la capsule qui s'exécute à l'aide de deux ou trois mouvements très légers de traction de bas en haut, pratiqués avec le kystitome, cet instrument étant d'abord conduit à plat vers le bord inférieur de la pupille, pour être alors renversé d'un quart de rotation de façon à ce que son tranchant soit dirigé vers la capsule. Il faut remarquer que la première implantation du kystitome et le mouvement de traction qu'on fait ensuite exécuter à l'instrument, ont pour résultat de détacher un triangle de la capsule dont la base tournée vers la périphérie reste adhérente. Les manœuvres de k}Tstitomie pratiquées ensuite, ne peuvent qu'agrandir ce triangle et rapprocher de plus en plus sa base de la plaie.

Quatrième temps. — Une très légère pression exercée avec le plat de la spatule à la partie inférieure de la cornée, et combinée avec un minime mouvement de refoulement en haut, suffit pour provoquer une sortie facile de cristallin. Grâce à l'étendue de la section et au large entrebâillement qu'elle fournit, les cataractes les plus volumineuses s'échappent aisément et on obtient souvent une sortie en bloc de cataractes imparfaitement mûres, en sorte que les nettoyages laborieux et prolongés sont une exception.

Cinquième temps. — Dès la sortie de la cataracte, on enlève la pince à fixation et l'écarteur et on instille une ou deux gouttes d'un collyre d'ésérine à 5 centigrammes pour 10 grammes. Si la pupille ne se montre pas absolument noire, on chasse à l'aide de la paupière inférieure les masses corticales qui auraient pu être retenues dans l'œil. On doit ensuite porter toute son attention sur l'état de réduction parfaite de l'iris, que

l'on ait ou non pratiqué l'iridectomie. On se renseignera a ce sujet par la forme de la pupille qui doit être parfaitement ronde et centrale si on a conservé l'iris, et qui, dans le cas contraire, présentera une forme en bombe enflammée ou en trou de serrure, suivant que l'on aura donné un seul ou deux coups de pinces-ciseaux. Si une exacte réduction de l'iris ne s'est pas faite spon tanément, on l'obtiendra, soit à l'aide de simples massages pratiqués avec le doigt sur la plaie à travers la paupière supérieure, soit en ayant recours à la petite spatule de caoutchouc. Dans le cas de conservation de l'iris, il suffira souvent d'entrebâiller la plaie avec la spatule pour voir aussitôt cette membrane reprendre sa place ; rarement il sera nécessaire par une très douce pression de refouler l'iris dans l'œil. Si on a pratiqué Tiriclectomie, on n'aura aussi que peu fréquemment à introduire la spatule dans les angles de la plaie pour en dégager l'iris qui s'y serait fixé sous l'influence d'un excès de pression. D'ailleurs l'action de l'ésérine se produisant progressivement, facilitera ces manœuvres de réduction.

On terminera l'opération en débarrassant les angles de la plaie des petits caillots de sang qui pourraient y adhérer et on examinera avec le plus grand soin le sommet de la section afin de s'assurer, dans les cas d'excision de l'iris, que le cristallin lors de sa sortie n'a pas entraîné entre les lèvres de la plaie, le côté libre du lambeau capsulaire. S'il en était ainsi, le petit fragment de capsule serait saisi avec les pinces à nettoyer et arraché, de façon à en débarrasser la plaie qui doit montrer, si rien ne s'y est interposé, une coaptation parfaite. Dans tous les cas il sera prudent

d'achever définitivement l'opération, en pratiquant avec la spatule une sorte de balayage de la plaie, dans le but de refouler dans l'œil les débris de capsule qui pourraient y exister sans proéminer au dehors.

Récentes modificat i ons dans le procédé de de Wecker

Depuis la découverte de la cocaïne, grâce à la doci lité du malade obtenue par ce précieux agent, quelques modifications ont été introduites par de Wecker dans sou procédé opératoire.

Ainsi l'emploi du blépharostat a été de nouveau abandonné ; l'assistant, dont les mains ont été soigneusement désinfectées, relève la paupière supérieure, manœuvre qui se trouve sensiblement facilitée par l'écartement spontané des paupières que provoque la cocaïne.

L'opérateur abaisse lui-même légèrement la paupière inférieure, de façon à lui permettre de saisir à la partie inférieure de la cornée un pli de la conjonctive, en se servant d'une simple pince à mors en caoutchouc (fig. 20) qui offre l'avantage d'être très peu blessante pour l'œil. Cette fixation suffit pour tenir écartée la paupière inférieure et la pince est déposée dès que la section cornéenne est terminée.

Un couteau très étroit, mais dont la

Masselon, Ophtalmologie.

Fig. 20. - Pince à mors en caoutchouc.

rigidité est assurée par son épaisseur est aussi recommandé par de Wecker. Ce couteau (fig. 21) mesure 1 millimètre de largeur sur 1 millimètre d'épaisseur près de son talon; il est donc moitié plus étroit que celui de de Graefe.

Fig. 21. — Couteau étroit de de Wecker.

Une importante modification a été encore apportée dans le mode de détachement du lambeau cornéen, dans le but d'obtenir une plaie qui, par sa nature, s'accolle d'elle-même et favorise un prompt rétablissement de la chambre antérieure, de façon a mettre ainsi l'opérateur à l'abri de la fâcheuse éventualité d'une hernie de l'iris, dans les cas où on veut conserver intacte cette membrane. Sacrifiant toute prétention à l'élégance dans la conduite du couteau (v. p. 58 et 57), on exécute lentement la section, qui conserve comme direction générale celle d'un plan passant sur la limite de la cornée transparente, par un va-et-vient répété du cou teau dont la lame est très légèrement dirigée tantôt en avant, tantôt en arrière de ce plan, suivant qu'on pousse ou qu'on retire le couteau, dont on fait agir simultanément le talon et l'extrémité. Il en résulte, quoique la section semble former une ligne parfaitement régulière, une légère dentelure de ses lèvres. Ce fin engrenage permet d'obtenir immédiatement une agglutination des bords de la plaie, une réunion artificielle,

qui s'oppose à l'issue de l'iris en attendant la cicatrisation .

L'ouverture de la capsule et l'expulsion du cristallin, que provoque une légère pression exercée sur la partie inférieure de la cornée avec la curette en caoutchouc, se pratiquent sans fixation, l'opérateur relevant délicatement lui-même la paupière supérieure pendant que l'aide surveille la paupière inférieure.

L'usage de la cocaïne a rendu de plus en plus rares les cas où il faut sacrifier une portion de l'iris, surtout depuis que l'on remet chez certains malades l'excision de cette membrane, lorsqu'elle est jugée nécessaire, après le temps de l'expulsion de la cataracte; l'iridectomie se pratiquant sans fixation pendant que l'aide écarte doucement les paupières.

Dans un travail récent1 de Wecker résume ainsi les indications de l'iridectomie dans l'extraction de la ca taracte: « On pratiquera l'excision de l'iris immédiatement après la section, chez les malades que l'on aura des raisons de croire indociles et auxquels on ne voudra pas imposer un repos trop complet pendant trois ou quatre jours. On fera de même cette excision chez tous ceux dont on aura plus ou moins de motifs de se défier.

« L'excision sera exécutée comme dernier temps lorsqu'il s'agira de cataractes incomplètes ou de cataractes visqueuses réclamant une toilette prolongée ; enfin, on fera encore l'excision terminale lorsque la difficulté dans la réduction de l'iris (dans le maintien

1 De Wecker. Les indications de l'extraction simple (Annales d'ocul. t. XCIV, p. 29).

d'une pupille absolument ronde) fera craindre la présence d'une exagération de tension qui prédisposerait l'opéré au prolapsus. »

Dans le cas de cataracte morganienne, la nécessité d'ouvrir la capsule periphériquement obligerait à faire l'iridectomie aussitôt après la section cornéenne.

La parfaite tranquillité que donnent à la plupart des malades les instillations de cocaïne, a encore permis de faire un emploi régulier de la pince ~kjrstitome destinée à détacher un lambeau de la cristalloïde antérieure, de façon à rendre la pupille absolument pure et à prévenir le développement de ces opacités persistantes du champ pupillaire connues sous le nom de cataractes secondaires.

Depuis longue date (1871) de Wecker a tenté de combiner la kystitomie avec l'ablation d'une partie du feuillet antérieur de la capsule du cristallin, sur lequel se fixent les opacités qui constituent la cataracte secondaire. Il s'est primitivement servi d'une pincekystitome analogue à une pince à iridectomie courbe, dont chaque branche était terminée du côté de sa convexité par un kj^stitome. La pince fermée ayant été introduite jusqu'au bord inférieur de la pupille, on laisse les branches s'ouvrir d'environ 4 millimètres, en même temps que les deux kystitomes divi sent, en s'écartant, la capsule; l'instrument ainsi ouvert est ramené en haut, et la capsule divisée dans le même sens ; puis on ferme la pince de manière à saisir le lambeau capsulaire que l'on ramène au dehors.

Dans le but d'extraire plus sûrement un lambeau de capsule, tout en simplifiant l'instrument, de Wecker a modifié la pince-kystitome, de telle façon qu'elle de-

vient en tons points semblable à une pince à pupille, avec cette différence que les dents sont remplacées par des kystitomes (fig. 22). Ceux-ci bien que dirigés pa-

Fig. 22. — Pince-kystitome de de Wecker.

rallèlement à la capsule, l'entament constamment si on a soin de bien les appliquer sur cette membrane. La capsule ayant été saisie près du bord pupillaire inférieur, on tiendra la pince exactement fermée en la retirant de l'œil. En procédant ainsi, on ramènera, à peu près dans tous les cas, un lambeau capsulaire d'autant plus étendu qu'on aura permis aux branches de la pince de prendre un plus grand écartement. Ce lambeau comprendra souvent la plus grande partie de la cristalloïde antérieure.

Ces instruments réclament dans leur maniement une grande délicatesse, afin d'éviter, lors de l'arrachement de la capsule, de produire en même temps une rupture de la zonule et une luxation de la cataracte. L'ablation d'un lambeau capsulaire a été repris récemment aussi par Foerster qui se sert à cet effet d'une simple pince pupillaire a griffes dirigées en bas.