CATARACTE. EXTRACTION LINEAIRE COMBINEE

l'étendue du prolapsus, en évitant de déterminer -une dialyse. Enfin on termine l'excision, l'iris étant toujours attiré en avant, par un dernier coup de ciseaux dirigé d'une façon analogue au premier, mais clans le sens inverse. D'ordinaire il suffit de trois coups de ciseaux pour exciser la hernie de l'iris, qui s'est le plus souvent projeté au dehors dans toute l'étendue de la plaie, et il est assez exceptionnel qu'il faille aller chercher dans l'œil cette membrane à l'aide de la pince courbe pour l'exciser. Habituellement, si l'iris ne s'est pas jeté au dehors dès la section terminée, le prolapsus se produit au moment où on étanche légèrement la plaie pour la débarrasser du sang qui s'en échappe.

Troisième temps. — Lakystitomie se pratique comme nous l'avons indiqué à propos de l'extraction linéaire simple et en attaquant avec le kystitome la capsule à plusieurs reprises. Il est souvent nécessaire, à l'aide d'une douce pression pratiquée de bas en haut avec la curette de caoutchouc, de chasser le sang qui peut remplir plus ou moins la chambre antérieure et gêner le mouvement du kystitome.

Quatrième temps. — Le cristallin est expulsé en exerçant une légère pression avec la curette de caoutchouc sur le segment inférieur de la cornée. Cette manœuvre a pour effet de faire entrebâiller la plaie et d'exercer sur le cristallin une sorte de soulèvement qui le dirige vers la section.

Nous décrirons après les procédés à lambeau dont il sera question maintenant, les accidents qui peuvent survenir au cours de l'opération, ceux-ci étant les mêmes pour ces divers genres d'extraction.

Depuis Daviel, qui détachait dans la cornée même un lambeau comprenant plus de la moitié inférieure de cette membrane (près des deux tiers, fig. 13), de nombreuses modifications ont été apportées dans l'étendue et le siège de la plaie, de manière qu'après de nombreux tâtonnements, on a fini par adopter sectioTde'Daviei. aujourd'hui, d'une façon à peu près générale, des sections tombant dans la jonction scléro-cornéenne. Il ne sera pas sans intérêt, après avoir rapporté le procédé employé par Daviel, de signaler les transformations qu'il a successivement subies pour arriver aux procédés actuels.

Procédé de Daviel. — Voici comment Daviel expose lui-même le détail de son opération dans son ouvrage présenté à l'Académie royale de chirurgie 1 :

« Les instruments que j'emploie sont une aiguille pointue, tranchante et demi-courbée, ayant la forme d'une lancette destinée pour faire la première ouverture ; une aiguille tranchante et aussi demi-recourbée pour agrandir la même ouverture ; deux paires de ciseaux courbes-convexes; une petite spatule d'or, d'argent ou d'acier légèrement recourbée, pour relever la cornée; une autre petite aiguille pointue et tranchante des deux côtés, pour ouvrir la membrane qui recouvre antérieurement le cristallin, une petite curette d'or, d'argent ou d'acier pour faciliter quelquefois l'issue du cristallin,

1 Daviel. Mémoire sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par l'extraciion du cristallin. Me m. de VA cad. de chir., t. II, p. 342.

CATARACTE. EXTRACTION A LAMBEAU 4r3

ou tirer les fragments de ce corps lorsqu'il eu est resté dans le trou de la prunelle. Une petite pincette pour emporter les portions de membrane qui pourraient se présenter »

« Le malade sera assis sur une chaise un peu basse ou un tabouret ; celui qui opère s'assiéra devant le malade sur' une chaise plus élevée que lui ei vis à-vis, afin qu'en opérant il appuie ses coudes sur ses genoux. Il couvrira l'autre œil avec un bandeau, en suite.de quoi un élève placé derrière le malade posera une main sur le front, en allongeant deux doigts sur la paupière Supérieure, et l'autre main sous le menton. »

« Le chirurgien baisse la paupière inférieure, et prè1 nant la première aiguille, il la plonge dans la chambre antérieure, près de la sclérotique, évitant cependant de blesser l'iris, et la porte jusqu'au -dessus delà prunelle; il la retire ensuite doucement pour prendre l'aiguille mousse, avec laquelle il agrandira l'incision commencée, en portant cette aiguille à droite et à gauche pour ouvrir la cornée en forme de croissant, suivant sa rondeur ; mais comme la cornée se trouve alors un peu lâche, le chirurgien prend des ciseaux courbes-convexes, dont il introduira la branche mousse entre cette membrane et l'iris, et achèvera la section tant d'un côté que de l'autre, afin de la porter de chaque côté un peu au-dessus de la prunelle »

« Le chirurgien prend ensuite la petite spatule avec laquelle il relève doucement la partie de la cornée qui a été coupée, et incise avec la petite aiguille pointue et tranchante, la membrane du cristallin. Quelquefois il faut couper cette membrane circulairement et l'em porter en entier, si elle était éjjaîsse et rid'ie. de petir

qu'elle ne bouche la prunelle ; et alors cette membrane étant bien coupée, on peut l'emporter avec les petites pincettes. »

« Après avoir coupé la membrane qui enveloppe le cristallin, on aura soin de porter la petite spatule entre ce corps et l'iris pour détacher absolument la cataracte et faciliter son issue. On laisse ensuite tomber la calotte de la cornée pour achever l'opération. »

« C'est alors que le chirurgien a besoin de toute sa prudence, puisqu'il s'agit de tirer le voile qui cachait la lumière. Il faut pour cela presser le globe de l'œil sans le fatiguer ; par la on évite la rupture de la membrane postérieure du cristallin qui sert de digue et qui empêche la sortie de l'humeur vitrée. On voit avec plaisir la prunelle s'élargir peu à peu ; et le cristallin ayant une fois présenté son biseau, glisse doucement dans la chambre antérieure, et de là sur la joue. »

On sera sans doute frappé de la diversité des instruments mis en usage par Daviel, ce qui s'explique par la préoccupation d'atteindre une exécution correcte à une époque où l'on manquait d'expérience et où tout était à créer. Mais il est surprenant de voir comment, dès le début, Daviel faisait, le cas échéant, l'extraction de capsules opaques.

Vers le même temps, Guérin1, auquel nous empruntons la description précédente, fait connaître, mais sans dire s'il s'agit de la pratique de Daviel, que « quand l'iris forme staphylome, si c'est au moment de l'opération, et tant qu'il n'a point formé d'adhérence, il sera aisé de le réduire. »

1 Guérin. Traité sur les maladies des yeux. Lyon 1769.

Dès que l'on fut convaincu des avantages de l'ope tion de la cataracte par extraction, les opérateurs cherchèrent à la simplifier et à en rendre l'exécution plus aisée. Ainsi Sigward proposa de faire une incision trapézoïde. Après avoir percé la cornée avec l'aiguille mirtiforme de Daviel, il voulait que l'on finit l'incision avec un coup de ciseaux droit de chaque côté. Palluci proposa de faire l'incision de la cornée avec un seul instrument ; mais celui-ci était assez compliqué et par conséquent peu pratique. Lafaye présenta à l'Académie dans le même but un simple bistouri, à lame plus mince et plus étroite que celle des bistouris ordinaires mais convexe, très plat, afin, suivant l'auteur, d'en éloigner la pointe de l'iris en traversant la chambre antérieure. La pointe seulement en était tranchante des deux côtés comme dans le kératotome employé plus tard par Wenzel. Des couteaux analogues furent adoptés alors par nombre d'opérateurs. Béranger, oculiste de Paris, outre qu'il fixait l'œil, en saisissant avec une double érigne la portion de conjonctive située à la partie inférieure de l'œil, se servait d'un couteau peu différent de la, lame qui figurait dans l'instrument complexe de Palluci et qui n'était autre qu'un couteau triangulaire, ou du moins à tranchant formant un arc et analogue à celui fig. figuré ci-dessus (fig. 14), sauf que la pointe zThender

en était plus allongée. On considérait comme un grand avantage la largeur de ce couteau, qui permettait de sectionner la partie intérieure de la cornée, indépendamment d'aucun effort particulier du chirurgien. Enfin Pamard immobilisait l'œil avec la pique qui porte son nom et qui présentait deux arêtes, une de chaque côté, à une ligne de distance de sa pointe.

. Les perfectionnements dans le procédé de Daviel furent surtout dirigés au début sur l'instrumentation ; ce n'est que plus tard que l'on commença à apporter des modifications dans la façon de pratiquer la section. A mesure que l'on rapprocha celle-ci du bord cornéen, on diminua naturellement la hauteur du lambeau.

Ainsi, en 1786, Wenzel indique 1 « qu'il plonge l'instrument (kératotome) dans la partie supérieure et un peu externe de la cornée, à un quart de ligne de la sclérotique, de sorte que la lame soit dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, dans le plan de l'iris... Quand l'instrument, après avoir pénétré dans la cornée, arrive vis-à-vis de la pupille, on plonge sa pointe dans cette ouverture par un léger mouvement de la main en avant, on incise la capsule du cristallin avec la pointe du kératotome; puis, par un autre léger mouvement opposé au premier on le dégage de la pupille ; on traverse la chambre antérieure ; on sort vers la partie inférieure de la cornée, un peu du côté du grand angle, à la même distance de la sclérotique , que celle à laquelle on a percé la cornée par en haut; et, continuant de pousser l'instrument, on achève ainsi l'incision de la cornée le plus près possible de la sclérotique. »

1 Wenzel. Traité de la cataracte. Paris, 1786.

Wenzel détachait donc un lambeau cornêen externe (quelque peu incliné en bas), qui courait très près de la sclérotique, et qui comprenait la moitié du diamètre de la cornée, ce qui ressort de sa description et des figures qui raccompagnent. Chemin faisant, il taillait dans la capsule un petit lambeau concentrique à la section cor néenne i.

Voici comment Beer, au commencement de ce siècle, indique l'emplacement qu'il donnait à l'incision cornéenne : « Pour que la section présente toutes les qua lités requises, elle doit tout d'abord être suffisamment grande pour n'opposer à la cataracte qui s'échappe de l'œil aucune difficulté ; et il en sera ainsi, si on détache exactement la moitié de la cornée, aussi près que possible de son bord... L'opérateur, en faisant pénétrer le couteau à cataracte, place la pointe dans l'angle externe sur la cornée même , à un huitième de ligne de son bord et à un quart de ligne au-dessus de son diamètre transversal, l'instrument ayant une direction

1 Dans ce même traité, Wenzel fils parle d'une tentalive qu'il montre comme des plus malheureuses pour porter la section dans la sclérotique. « Il y a déjà quelques années, dit Wenzel, que M. J... (Janin?) annonça une nouvelle méthode, qui, certainement n'avait été employée par personne avant lui. Il obtint de M. Morand, alors chirurgien-major des Invalides, la liberté de pratiquer son opération en présence de plusieurs chirurgiens célèbres, MM. Louis. Sabatier,etc. Il fit la première incision dans la partie inférieure de la sclérotique, à une ligne de la cornée, avec un instrument ressemblant , à un as de pique : l'incision se^trouvait assez large pour introduire un second instrument ayant la forme d'un petit filet porte sur un manche; Mi J... s'en servait pour pêcher le cristallin; mais malheureusement, il péchait en même temps une trop grande portion du corps vitré; aussi de sept malades qu'il opéra aux Invalides, aucun ne recouvra la vue. » Dans ce procédé on remarquera que la cristalloïde n'était pas incisée et que le crist dlin se trouvait ainsi extrait dans la capsule.

oblique par rapport à l'iris, et le tranchant étant dirigé en bas \ »

De même J. Sichel comprenait exactement dans son lambeau la moitié de la cornée, comme il ressort du passage suivant de son livre :« Premier temps, formation du lambeau de la cornée (pl. XVI, fîg. 1 et 2). — Ponction de la cornée à 1 millimètre en dedans de son bord externe, sur l'extrémité de son diamètre transversal, le kératotome dont le tranchant est dirigé en haut étant placé parallèlement à l'iris, et formant un angle très aigu avec la cornée. Contre-ponction sur l'extrémité interne du même diamètre , à 1 millimètre du bord cornéen interne2 ».

Plus tard de Arlt donnait pour la section de la cornée des règles analogues à celles formulées par Beer. « En général, dit-il, il est nécessaire de détacher la moitié de la cornée de sa^base, en la sectionnant en deçà du limbe conjonctival. »

Enfin Desmarres donne les indications suivantes : « On pousse la pointe du couteau dans l'épaisseur cle la cornée à 1 millimètre de la sclérotique, ou à peu près , et à une égale distance au moins au-dessous du diamètre transversal de la pupille 3. » Il est question là d'un lambeau supérieur auquel Desmarres, de même que Sichel, donnait la préférence, après Jseger père, qui l'avait introduit dans la pratique chirurgicale.

Ainsi la base du lambeau que détachait Desmarres dépassait donc quelque peu la moitié de la cornée,

1 Beer. Lehre der Augenkrankheiten. Wien, t. If, p. 367, 1817.

2 Sichel. Iconographie ophthalmologique. Paris 1852-1859, p. 257, 258, pl. XVI.

3 Desmarres. Traité des maladies des yeux, t. II, p. 188, 1858.

aussi, à cette époque avait-on encore trop fréquemment à déplorer la suppuration qui résultait du défaut de coaptation exacte d'un lambeau aussi étendu. En se basant sur les idées que de Graefe avait répandues concernant l'action antiphlogistique de l'iridectomie, on crut à tort écarter en partie le danger en soumettant ainsi que le fit Mooren, les cataractes à une excision préalable de l'iris, mais sans faire varier en rien l'emplacement de la plaie. D'ailleurs Jacobson1, en déplaçant la section en dehors de la partie transparente de la cornée, ce qui lui permit de diminuer sensiblement la hauteur du lambeau, fut forcé le premier de généraliser la combinaison immédiate de l'iridectomie avec l'enlèvement du cristallin même, attendu que, « pour éliminer l'unique inconvénient d'une plaie aussi périphérique, le prolapsus de l'iris , on doit chaque fois exciser une large portion de cette membrane, qui a été contusionnée par le passage du cristallin ». De ces larges ouvertures périphériques pratiquées en bas, , il résultait la nécessité d'exciser un vaste lambeau iridien entraînant pour l'œil une difformité choquante ; aussi ce procédé n'obtintil qu'une médiocre faveur.

C'est alors que parut le procédé de de Graefe, né des tentatives de Critchett et de Bowman dans le but d'extraire avec des curettes variées le cristallin par une ouverture étroite et à peu près linéaire, et du mode l'opération imagine par Jacobson qui avait transporté a section au delà de la cornée. Le procédé d'extraction le de Graefe qui permettait la continuelle fixation de

i Jacobson. Ein neues und gefahrloses Operationsverfahren zut Heilung des grauen Staares. Berlin, 1863.

50 U Aum.i / . / » i OBitsaïEiJi n i to / v, t, t a d

l'œil pendant tout le temps de l'opération, ainsi que l'emploi des écarteurs obtint une grande vogue, et l'on put croire un moment que l'extraction à lambeau avait vécu et .^'appartiendrait plus désormais qu'à l'histoire de l'opération de la cataracte. Il était incontestable en effet que, grâce à la section presque linéaire de de Graefe, un certain nombre de dangers immédiats de l'opération étaient écartés, en même temps que, par suite d'une coaptation plus parfaite de la plaie, le nombre des suppurations avait notablement diminué. Toutefois, en observant attentivement, on remarqua que le procédé de de Graefe donnait assez souvent lieu à des guérisons lentes et au développement d'iritis ou d'irido-chroroïdites à une période où, d'après ce que l'on savait de l'extraction à lambeau, on pouvait regarder le succès comme acquis Parfois des accidents tardifs, des irritations prolongées, susceptibles d'entraîner l'apparition de ca taractes secondaires et même une inflammation sympathique de l'autre œil, faisaient naître une comparaison tout à l'avantage de l'extraction à lambeau, dont les résultats étaient si brillants lorsqu'on avait échappé à la hernie de l'iris et surtout à la suppuration si redoutée du lambeau.

« Aussi devait-on se demander, dit de Wecker1, s'il n'existait pas un moyen de conserver les réels avantages des sections linéaires, mais en y adjoignant ceux qu'avaient autrefois fournis les sections à lambeau » La réponse à cette question, il nous l'a donnée dans le procédé d'extraction qu'il fit connaître en 1875. En portant la section exactement dans la jonction scléro-

1 De Wecker. Chirurgie oculaire. Paris 1879, p. 48.

cornéenne et en donnant au lambeau une hauteur de 4 millimètres (un tiers du diamètre de la cornée, fig. 15), il obtint une plaie qui ne laissait rien à désirer au double point de vue de la parfaite coap- tation et de l'issue facile du cris- A tMlin* > 4è &b 'i'ii/'.Minl énp^iq no'ûow ni û hwçm t&uw$$ïe noiisiedpl éf* ^pMwrmi mansf» "h -ndmo.i imrw'n nu,

1 EXTRACTION SIMPLE A LAMBEAU FlG. 15.

PÉRIPHÉRIQUE DE DE WECKER Section de de Wecker.'

Voici comment de Wecker décrit son procédé dans sa note présentée à l'Académie des sciences1 :

Premier temps. — L'aide relève avec le doigt la paupière supérieure, ou fait usage d'un petit écarteur avec lequel il tient les paupières suspendues audessus du globe de l'œil. L'opérateur, après avoir fixé l'œil avec une pince, près du milieu du bord interne de la cornée, détache très exactement le tiers supérieur de cette membrane dans sa jonction avec la sclérotique. Il forme ainsi, sur une cornée de 12 millimètres de diamètre, un lambeau de 4 millimètres de hauteur et de 11 millimètres 32 de base (comme le démontre le calcul).

Fig. 16. — Couteau de de Wecker.

Dès que la contre-ponction est faite, et que l'iris ne peut plus se porter sur le tranchant du couteau, dont' la largeur est la moitié de l'ancien couteau à cataracte, ou le double de celui de de Graefe (fig. 16), l'opérateur

1 De Wecker. Comptes rendus de VAcad. des Sciences, séance du 27 mai 1875.

dépose la pince à fixation et achève la section sans former de lambeau conjonctival. La section terminée, on laisse tomber la paupière supérieure, ou l'on retire l'écarteur.

Deuxième temps. — Le malade s 'étant reposé un instant, on procède ensuite à l'ouverture de la capsule du cristallin, en se servant d'un kystitome ordinaire, pendant que l'on tient soi-même la paupière supérieure.

Troisième temps. — L'aide reprend la paupière supérieure, et l'opérateur, en même temps qu'il refoule, avec la paupière inférteure, le cristallin vers l'ouverture pratiquée à l'œil, déprime, au moyen d'une mince spatule en caoutchouc (voy. fig. 6), l'insertion périphérique de l'iris qui tend à envelopper le cristallin au moment de sa sortie.

Quatrième temps. — On procède au nettoyage de la pupille que l'on débarrasse des masses corticales qui peuvent avoir été retenues dans l'œil, en les faisant glisser au dehors par des frottements exercés de bas en haut sur la cornée à travers la paupière inférieure. Pendant ce nettoyage, on ne se préoccupe aucunement du prolapsus de l'iris, pas plus qu'on n'a eu à en tenir compte pendant le deuxième et le troisième temps de l'opération. L'œil paraissant complètement débarrassé de tous débris de cataracte, si l'iris n'est pas rentré de lui-même dans l'œil, on réduit le prolapsus au moyen de la petite spatule que l'on fait doucement glisser à plat dans la plaie, en repoussant l'iris devant elle.

Cinquième temps. — La partie supérieure de l'iris occupant la chambre antérieure, on instille 2 ou 3 gouttes d'une solution de sulfate neutre d'ésérine (5 centigrammes pour 10 grammes) et l'on attend cinq minutes,

jusqu'à ce que l'action du myotique se produise et que, la pupille se resserrant, l'iris ne présente plus la moindre tendance à remonter vers la section lorsqu'on engage le malade à regarder en bas.

Le bandeau compressif est alors appliqué, et l'opéré peut se lever et gagner son lit. Par l'emploi de cette forte solution d'ésérine, le myosis obtenu est considérable et dure plus de vingt-quatre heures, temps suffisant pour la réunion. On peut alors, suivant les besoins, faire usage d'un mydriatique, sans avoir à craindre que l'iris ne s'enclave dans la plaie.

Si de Wecker put espérer un instant que ce procédé d'extraction était susceptible d'être généralisé à tous les cas, il lui fallut se convaincre qu'un certain nombre de cataractes ne se prêtaient pas à ce mode d'extraction et qu'il était nécessaire de faire un choix parmi les opérés, si on ne voulait pas s'exposer à voir parfois se produire des enclavements de l'iris ou d'épaisses cataractes secondaires. Si l'on avait affaire à des yeux à tension prononcée, ou bien à des cataractes incomplètes, ou, au contraire, ayant dépassé la maturité et devenues capsulo-lenticulaires, il était préférable de faire choix d'un procédé combiné.

Aussi de Wecker formula-t-il, plus tard, l'indication précise de l'extraction simple à lambeau périphérique de la façon qui suit : « Cette opération doit être réservée pour les cataractes absolument mûres, tout à fait simples, et de préférence consistantes (dures) ; en outre il faut encore que l'œil montre une tension faible, c'est-à-dire qu'il ne soit pas dur au toucher1. »

1 De Wecker. Chirurgie oculaire, p. 52.

Toutefois, comme il n'est pas absolument possible de prévoir, d'après la tension préalablement constatée sur un œil J le degré de pression et par suite de tendance à la projection de l'iris dans la plaie que cet œil présentera une fois la section terminée; comme, d'antre part, de Wecker reconnut, par la suite, que des cataractes d'une maturité non absolue et de consistance variable étaient néanmoins susceptibles de s'échapper en totalité hors de l'œiL si la plaie était suffisante, il prit le parti de ne se décider pour une opération simple ou combinée qu'après avoir détaché le lambeau cornéen et à ne se laisser guider pour la conservation ou l'excision de Tiris, dans les cas de cataractes simples sensiblement mûres, que d'après la tendance que présente cette membrane a rentrer dans l'œil ou à s'interposer largement dans la plaie.

En outre, il reprit le couteau de de Graefe comme plus maniable et parfaitement apte à tailler un lambeau, et employa, pendant toute la durée de l'opération, l'écarteur et les pinces à fixation, réalisant ainsi tous les avantages de l'extraction linéaire et de l'opération à lambeau.